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Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

Síndrome de Churg-Strauss

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
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La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una vasculitis necrosante sistémica de pequeños y medianos vasos, caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltración de tejidos por eosinófilos. Se presenta en personas con asma de inicio en la edad adulta, rinitis alérgica, poliposis nasal, o una combinación de estas afecciones. El diagnóstico se confirma con biopsia. El tratamiento se basa en los corticoides; en la enfermedad grave se agregan inmunosupresores.

La granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA) se produce en alrededor de 3 personas/millón. La edad promedio de comienzo es a los 48 años.

La EGPA se caracteriza por granulomas necrosantes extravasculares (ricos en eosinófilos), eosinofilia e infiltración de tejidos por eosinófilos. Sin embargo, estas anormalidades no siempre coexisten. La vasculitis típica afecta las arterias pequeñas y medianas. Puede afectar cualquier órgano, aunque con mayor frecuencia afecta a los pulmones, la piel, los senos, el sistema cardiovascular, los riñones, el sistema nervioso periférico, el sistema nervioso central, las articulaciones y el aparato digestivo. A veces puede producirse una hemorragia alveolar por capilaritis pulmonar.

Etiología

La causa de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis es desconocida. Sin embargo, puede haber un mecanismo alérgico, con lesión de tejidos por productos de degranulación de los eosinófilos y los neutrófilos. Se cree que la activación de linfocitos T ayuda a mantener la inflamación eosinofílica. El síndrome aparece en pacientes con asma, rinitis alérgica o poliposis nasal, de comienzo en la edad adulta. En cerca del 40% de los casos se encuentran autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA).

Signos y síntomas

El síndrome tiene 3 fases, que pueden superponerse:

  • Prodrómica: esta fase puede persistir años. El paciente presenta rinitis alérgica o poliposis nasal.

  • 2da fase: eosinofilia en tejidos y en sangre periférica. La presentación clínica, que se asemeja al síndrome de Löffler, incluye neumonía eosinofílica crónica y gastroenteritis eosinofílica.

  • 3ra fase: aparece una vasculitis potencialmente fatal. En esta fase son frecuentes los síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, malestar general, pérdida de peso, astenia).

Sin embargo, estas fases no son necesariamente consecutivas, y el intervalo entre ellas es variable.

Puede afectar diversos órganos, aparatos y sistemas:

  • Respiratorio: la mayoría de los pacientes presentan asma, a menudo de comienzo en la edad adulta, que suele ser grave y dependiente de corticoides. Es frecuente la sinusitis, que no es destructiva, sin inflamación necrosante grave. El paciente puede tener dificultad respiratoria. Puede haber tos y hemoptisis debido a hemorragia alveolar. Son frecuentes los infiltrados pulmonares en placas transitorios.

  • Neurológico: las manifestaciones neurológicas son muy frecuentes. La mononeuropatía múltiple (mononeuritis múltiple) ocurre en hasta tres cuartos de los pacientes. Es rara la afección del sistema nervioso central, que incluye hemiparesia, confusión, convulsiones y coma y puede acompañarse de parálisis de nervios craneales o signos de infarto cerebral.

  • Cutáneo: la piel se ve afectada en cerca de la mitad de los pacientes. Aparecen nódulos y pápulas en las superficies de extensión de las extremidades. Éstos se deben a lesiones granulomatosas extravasculares en empalizada con necrosis central. Puede haber púrpura o pápulas eritematosas debidas a vasculitis leucocitoclástica con infiltración eosinofílica prominente o sin ella.

  • Musculoesquelético: puede haber artralgias, mialgias o incluso artritis, por lo general durante la fase vasculítica.

  • Cardíaca: la afección cardíaca, la principal causa de mortalidad, incluye insuficiencia cardiaca por miocarditis y fibrosis endomiocárdica, vasculitis de las arterias coronarias (eventualmente con IM), trastornos valvulares, y pericarditis. El hallazgo histopatológico predominante es miocarditis eosinofílica.

  • Digestivo: hasta un tercio de los pacientes presentan síntomas digestivos (p. ej., dolor abdominal, diarrea, hemorragia, colecistitis sin cálculos) debidos a gastroenteritis eosinofílica o isquemia mesentérica por vasculitis.

  • Renal: los riñones se ven afectados con menor frecuencia que en otras afecciones vasculíticas asociadas con ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Es típica la glomerulonefritis necrosante focal segmentaria pauciinmunitaria (pocos o ningún complejo inmunitario) con formación de semiluna; la inflamación granulomatosa o eosinofílica de los riñones es rara.

Una afectación renal, cardíaca o neurológica indica mal pronóstico.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Estudios de laboratorio de rutina

  • Ecocardiografía

  • Biopsia

En la Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1) se definió a la granulomatosis eosinófila con poliangeítis como una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos y necrosante que afecta las vías respiratorias con vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano tamaño asociada con asma y eosinofilia. Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (Criteria for classification from the American College of Rheumatology) son los siguientes:

  • Asma

  • Eosinofilia de > 10% en sangre periférica

  • Sinusitis paranasal

  • Infiltrados pulmonares, a veces transitorios

  • Signos histológicos de vasculitis con eosinófilos extravasculares

  • Mononeuropatía o polineuropatía múltiple

Si se encuentran 4 criterios, la sensiblidad es del 85% y la especificidad del 99,7%.

Los estudios ayudan a establecer el diagnóstico y el grado de afección orgánica y a diferenciar la granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA) de otras afecciones eosinofílicas (p. ej., infecciones parasitarias, reacciones a fármacos, neumonía eosinófila aguda y crónica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome hipereosinofílico). El diagnóstico de la PAGE se sospecha según los síntomas clínicos y los resultados de estudios de laboratorio de rutina, pero debe confirmarse con biopsia pulmonar o de otros tejidos afectados.

Deben realizarse estudios de sangre y radiografía de tórax, pero los resultados no son diagnósticos. Se realiza hemograma completo con recuento diferencial para controlar la eosinofilia, que en algunos pacientes también es un marcador de actividad de la enfermedad. Debe determinarse periódicamente la concentración de IgE y proteína C reactiva y la eritrosedimentación para evaluar la actividad inflamatoria. Se realiza análisis de orina y creatinina para detectar enfermedad renal y controlar su gravedad. Se miden los niveles de electrolitos.

Deben realizarse estudios serológicos, que detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) en hasta un 40% de los pacientes; si se detecta ANCA, se realiza inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA) en busca de anticuerpos específicos. El resultado más frecuente es ANCA perinuclear (p-ANCA) con anticuerpos contra mieloperoxidasa, aunque ANCA no es una prueba específica ni sensible para EGPA.

Aunque se utilizan como marcadores de actividad de la enfermedad, la eosinofilia, la IgE, el ANCA, la ESR, y los niveles de proteína C reactiva logran esta tarea y predicen solamente los brotes con limitaciones significativas.

La radiografía de tórax a menudo muestra un infiltrado pulmonar en placas transitorio.

Se debe obtener un ecocardiograma 2D del corazón en todos los pacientes al inicio del estudio y repetirlo a lo largo del tiempo si se desarrollan síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca.

En la medida de lo posible, debe hacerse biopsia del tejido afectado más accesible.

Referencia del diagnóstico

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Artritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Tratamiento

  • Corticosteroides

Los corticoides sistémicos son el elemento fundamental del tratamiento de la granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA). Sin embargo, los corticosteroides solos a menudo no mantienen la remisión, aun en ausencia de factores de mal pronóstico. Pueden añadirse otros inmunosupresores (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina) según la gravedad y el tipo de afección orgánica, utilizando los mismos criterios generales para el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica. En un estudio retrospectivo de 41 pacientes con EGPA tratados con rituximab, 49% estaban en remisión a los 12 meses y rituximab redujo la necesidad de corticosteroides. Estos resultados se comparan favorablemente con los de otros tratamientos.

Conceptos clave

  • La granulomatosis eosinófila con poliangeítis es una vasculitis de pequeños y medianos vasos.

  • Las fases incluyen síntomas del tracto respiratorio superior y sibilancias, neumonía eosinofílica y gastroenteritis, y vasculitis potencialmente mortal.

  • Las fases pueden ocurrir en cualquier orden o estar superpuestas.

  • Puede ocurrir una afección renal, cardíaca o neurológica e indica mal pronóstico.

  • El diagnóstico se basa en criterios clínicos, estudios de laboratorio de rutina, y en algunos casos biopsia.

  • Se indica un ecocardiograma 2D en todos los pacientes.

  • Tratar con corticosteroides y a veces otros inmunosupresores, según la gravedad de la afección, utilizando los mismos criterios para el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis o la poliangeítis microscópica.

  • Considerar el tratamiento con rituximab por las posibles altas tasas de respuesta y a la reducción de la necesidad de corticosteroides.

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