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Generalidades sobre la hepatitis viral crónica

Por

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Última modificación del contenido ene. 2019
Información: para pacientes
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La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas más frecuentes son los virus de hepatitis B y C, las hepatopatías autoinmunitarias (hepatitis autoinmunitaria) y la esteatohepatitis (no alcohólica o alcohólica). Numerosos pacientes no presentan antecedentes de hepatitis aguda y la primera indicación de la enfermedad es el hallazgo de elevaciones asintomáticas de las concentraciones de aminotransferasa. Algunos pacientes presentan cirrosis o sus complicaciones (p. ej., hipertensión portal). La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico y para establecer el grado y el estadio de la enfermedad. El tratamiento está destinado a las complicaciones y los trastornos subyacentes (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, terapia antiviral para la hepatitis viral). El trasplante de hígado suele indicarse para la cirrosis descompensada.

(Véase también Causas de hepatitis, Revisión de la hepatitis viral aguda y Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C [Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la hepatitis C] según la American Association for the Study of Liver Disease).

La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como crónica, aunque esta duración es arbitraria.

Etiología

Causas frecuentes

Las causas más comunes de hepatitis crónica son

El virus de la hepatitis B (HBV) y el de la hepatitis C (HCV) son causas frecuentes de hepatitis crónica; entre el 5 y el 10% de los casos de infección por HBV, con coinfección por el virus de hepatitis D (HDV) o sin ella, y alrededor del 75% de los casos de infección por HCV se cronifican. Las tasas de infección por HBV son más altas en los niños (p. ej., hasta el 90% de los recién nacidos infectados y 25 a 50% de los niños pequeños). Aunque el mecanismo que provoca la cronicidad se desconoce, la lesión hepática depende sobre todo de la reacción inmunitaria del paciente contra la infección.

En raras ocasiones, se ha implicado al virus de la hepatitis E genotipo 3 en la hepatitis crónica.

El virus de la hepatitis A no causa hepatitis crónica.

La EHNA se produce con mayor frecuencia en pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:

  • Obesidad

  • Dislipidemia

  • Intolerancia a la glucosa

La hepatitis alcohólica (una combinación de hígado graso, inflamación hepática generalizada y necrosis hepática) se debe a un exceso de consumo de alcohol.

La hepatitis autoinmune (lesión hepatocelular inmunomediada) representa una alta proporción de hepatitis no causada por virus o esteatohepatitis; las características de la hepatitis autoinmune incluyen lo siguiente:

  • Presencia de marcadores serológicos autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos microsomales hepáticos y renales)

  • Asociación con haplotipos de histocompatibilidad frecuentes en enfermedades autoinmunitarias (p. ej., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

  • Predominio de linfocitos T y plasmocitos en las lesiones histológicas hepáticas

  • Defectos complejos en la inmunidad celular y las funciones inmunorreguladoras in vitro

  • Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, glomerulonefritis proliferativa)

  • Respuesta al tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores

Causas menos frecuentes

A menudo, la hepatitis crónica revela características tanto de hepatitis autoinmunitaria como de otras hepatopatías crónicas (p. ej., colangitis biliar primaria [antes, cirrosis biliar primaria). Estos casos se denominan síndromes superpuestos.

Muchos fármacos, como por ejemplo isoniazida, metildopa, nitrofurantoína y, en raras ocasiones paracetamol, pueden causar hepatitis crónica. Los mecanismos varían de acuerdo con el fármaco y pueden consistir en una alteración de las respuestas inmunitarias, el desarrollo de metabolitos intermediarios citotóxicos o la portación de defectos metabólicos de origen genético.

Con menor frecuencia, la hepatitis crónica es secundaria a deficiencia de alfa-1 antitripsina, enfermedad celíaca, un trastorno de la tiroides, hemocromatosis hereditaria o enfermedad de Wilson.

Clasificación

Desde el punto de vista histológico, la hepatitis crónica se clasifica como crónica persistente, crónica lobulillar o crónica activa. Un sistema de clasificación reciente más útil especifica lo siguiente:

  • Etiología

  • Intensidad de la inflamación y la necrosis (grado)

  • Grado de fibrosis histológica (estadio)

La inflamación y la necrosis pueden ser reversibles, pero la fibrosis habitualmente no lo es.

Signos y síntomas

Las características clínicas de la hepatitis crónica varían en forma amplia. Alrededor de una tercera parte de los casos se desarrolla después de una hepatitis aguda, pero la mayoría aparece en forma insidiosa en pacientes sin antecedentes de hepatitis.

Muchos pacientes son asintomáticos, en especial en la infección crónica por HCV. Sin embargo, el malestar general, la anorexia y la fatiga son síntomas frecuentes y a veces se asocian con fiebre no demasiado alta y molestias inespecíficas en los cuadrantes superiores del abdomen. No suele detectarse ictericia.

A menudo, en particular con HCV, los primeros hallazgos son

  • Signos de enfermedad hepática crónica (p. ej., esplenomegalia, nevos aracniformes, eritema palmar)

  • Complicaciones de la cirrosis (p. ej., hipertensión portal, ascitis, encefalopatía)

Unos pocos pacientes con hepatitis crónica desarrollan manifestaciones de colestasis (p. ej., ictericia, prurito, acolia, esteatorrea).

En la hepatitis autoinmunitaria y sobre todo en las mujeres jóvenes, las manifestaciones podrían comprometer casi todos los órganos e incluir acné, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemolítica.

La hepatitis C crónica se asocia en forma ocasional con liquen plano, vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tardía, crioglobulinemia mixta y, tal vez, linfoma no Hodgkin de células B. Los síntomas de la crioglobulinemia incluyen fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y exantemas (urticaria, púrpura, vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.

Diagnóstico

  • Los resultados del hepatograma son compatibles con hepatitis

  • Serología para virus

  • Pueden solicitarse autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de alfa-1 antitripsina y otras pruebas

  • En general, biopsia

  • Concentración sérica de albúmina, recuento de plaquetas y TP/INR

(Véase también las guías prácticas Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C de la American Association for the Study of Liver Disease y las guías clínicas Screening for Hepatitis C in Adults de la U.S. Preventive Services Task Force).

La hepatitis crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes:

  • Signos y síntomas sospechosos

  • Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental

  • hepatitis aguda diagnosticada previamente

Además, para identificar a los pacientes asintomáticos, los CDC recomiendan hacer pruebas para hepatitis C una vez a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965.

Hepatograma

Debe solicitarse un hepatograma, si no se indicó antes, que debe incluir concentraciones séricas de ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina.

El aumento de las concentraciones de aminotransferasa es la alteración de las pruebas de laboratorio más característica. Si bien las concentraciones pueden fluctuar, alcanzan en forma típica entre 100 y 500 UI/L. La concentración de ALT suele ser mayor que la de AST. Las concentraciones de aminotransferasa pueden ser normales durante la hepatitis crónica si la enfermedad se encuentra en estado de latencia, en particular en la infección por HCV.

La concentración de fosfatasa alcalina suele ser normal o estar algo aumentada, pero en ocasiones se eleva en forma significativa.

La bilirrubinemia suele ser normal, salvo que la enfermedad sea grave o esté avanzada.

No obstante, las alteraciones de estas pruebas de laboratorio no son específicas y pueden ser secundarias a otros trastornos, como por ejemplo hepatopatía alcohólica, hepatitis viral aguda recrudescente y cirrosis biliar primaria.

Otras pruebas de laboratorio

Si los resultados de las pruebas de laboratorio son compatibles con hepatitis, deben solicitarse pruebas serológicas para virus con el fin de excluir infecciones por HBV y HCV (véase tablas Serología para hepatitis By y Serología para hepatitis C). Excepto que estas pruebas indiquen una etiología viral, deben indicarse otros estudios.

Las siguientes pruebas realizadas incluyen

  • Los autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos microsómicos del hígado y el riñón)

  • Inmunoglobulinas

  • Pruebas tiroideas (hormona tiroideoestimulante)

  • Pruebas para enfermedad celíaca (anticuerpo antitransglutaminasa tisular)

  • Nivel de alfa1-antitripsina

  • Niveles de hierro y ferritina y capacidad total de unión al hierro

En los niños y los adultos jóvenes, debe buscarse enfermedad de Wilson mediante la medición de la concentración de ceruloplasmina.

El aumento significativo de la concentración sérica de inmunoglobulinas sugiere una hepatitis autoinmunitaria, pero este resultado no es concluyente.

En condiciones normales, la hepatitis autoinmunitaria se diagnostica en función del hallazgo de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA) o antimicromosoma tipo 1 del hígado y el riñón (anti-LKM1) con títulos de 1:80 (en adultos) o de 1:20 (en niños). Los anticuerpos antimitocondriales están ocasionalmente presentes en pacientes con hepatitis autoinmune. (Véase también las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease Diagnosis and management of autoimmune hepatitis).

La albúmina sérica, el recuento de plaquetas, y el TP deben medirse para determinar la gravedad; la albúmina sérica baja, un conteo bajo de plaquetas o el TP prolongado pueden sugerir cirrosis e incluso hipertensión portal.

Si se identifica la causa de la hepatitis, se pueden realizar pruebas no invasivas (p. ej., elastografía por ecografía, medición de marcadores serológicos combinada con la edad y el sexo del paciente para proporcionar una puntuación de fibrosis) para evaluar la gravedad de hepatitis crónica y el grado de fibrosis hepática.

Biopsia

A diferencia de la hepatitis aguda, la biopsia puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico o la etiología de la hepatitis crónica.

En los casos leves, podría sólo hallarse escasa necrosis hepatocelular e infiltrado de células inflamatorias, en general en las regiones portales, con estructura acinar normal y escasa o nula fibrosis. Estos pacientes rara vez experimentan hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico o cirrosis.

En los casos más graves, la biopsia muestra en forma típica necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares [necrosis en parches o (piecemeal necrosis)] asociada con fibrosis periportal variable y proliferación de los conductos biliares. La estructura de los acinos podría estar distorsionada debido a la presencia de zonas de colapso y fibrosis y en ocasiones se identifica cirrosis franca que coexiste con signos de hepatitis persistente.

La biopsia también se emplea para establecer el grado y la estadificación de la enfermedad.

En la mayoría de los casos, no es posible definir la causa de la hepatitis crónica sólo con la biopsia, aunque la infección por HBV puede distinguirse a través del hallazgo de hepatocitos en vidrio esmerilado y con tinciones especiales para componentes de este virus. Los casos autoinmunitarios suelen revelar infiltrados linfocíticos y plasmocíticos más pronunciados. En los pacientes con criterios histológicos pero no serológicos compatibles con hepatitis autoinmunitaria crónica, debe diagnosticarse una variedad de hepatitis autoinmunitaria y en muchos casos se detectan síndromes superpuestos.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia durante una hepatitis crónica, en particular por HCV, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.

Los pacientes con infección crónica por HBV deben evaluarse cada 6 meses en busca de carcinoma hepatocelular con ecografía y a veces con medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la rentabilidad de esta práctica, en particular la medición de alfa-fetoproteína, es controvertida. (Véase también el resumen de la revisión de Cochrane Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B). Los pacientes con hepatitis crónica por HCV sólo deben someterse a controles similares en presencia de fibrosis avanzada o cirrosis.

Pronóstico

El pronóstico es muy variable.

La hepatitis crónica causada por un fármaco suele resolverse por completo una vez que el agente causal se suspende.

Sin tratamiento, las infecciones crónicas por HBV pueden resolverse (infrecuente), progresar en forma rápida o con lentitud hacia cirrosis durante varias décadas. La resolución suele comenzar con un aumento transitorio de la gravedad de la enfermedad y está señalado por la seroconversión del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) que da lugar al anticuerpo contra este antígeno (anti-HBe). La coinfección con HDV causa la forma más grave de infección crónica por HBV, que sin tratamiento progresa hacia cirrosis en hasta el 70% de los pacientes con coinfección.

La hepatitis crónica por HCV no tratada causa cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes, aunque su desarrollo podría tardar varias décadas y varía porque a menudo está relacionada con otros factores de riesgo para hepatopatía crónica, como el alcoholismo y obesidad.

La hepatitis autoinmunitaria crónica suele responder al tratamiento, pero a veces genera fibrosis progresiva y, por último, cirrosis.

La infección crónica por HBV aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular. El riesgo también se incrementa en la infección crónica por HCV, pero en general cuando el paciente presenta cirrosis o fibrosis avanzada.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Tratamiento de la causa (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, antivirales para la hepatitis B y la infección por HCV)

Hay tratamientos antivirales específicos para la hepatitis B crónica (p. ej., entecavir y tenofovir como terapias de primera línea) y tratamientos antivirales para la hepatitis C crónica (p. ej., regímenes de antivirales de acción directa sin interferón).

Medidas terapéuticas generales

Los objetivos del tratamiento para la hepatitis crónica incluyen tratar la causa y, si se han desarrollado cirrosis e hipertensión portal, se deben controlar las complicaciones (p. ej., ascitis, encefalopatía).

Los fármacos que causan hepatitis deben suspenderse. Los trastornos subyacentes, como la enfermedad de Wilson, deben tratarse.

En la hepatitis crónica por HBV, la profilaxis (incluyendo inmunoprofilaxis) puede ser útil para los contactos de los pacientes. No hay vacunas disponibles para los contactos de pacientes con infección por HCV.

Los corticosteroides e inmunosupresores deben evitarse en las hepatitis B y C crónicas ya que estos fármacos promueven la replicación viral. Si los pacientes con hepatitis B crónica requieren tratamiento con corticosteroides, terapias inmunosupresoras o quimioterapia citotóxica para otros trastornos, deben ser tratados con medicamentos antivirales al mismo tiempo para evitar un brote de hepatitis B aguda o insuficiencia hepática aguda debido a hepatitis B . No se describió una situación similar con la activación de la hepatitis C o la generación de insuficiencia hepática aguda.

En la cirrosis descompensada podría ser necesario un trasplante de hígado.

Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

(Véase también The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease de la American Association for the Study of Liver Disease).

El tratamiento de la EHNA tiene como objetivo

  • Eliminar las causas

  • Controlar los factores de riesgo para la EHNA

Puede involucrar

  • Recomendar la pérdida de peso de hasta 7 a 10% del peso corporal durante 6 a 12 meses

  • Tratamiento de los factores de riesgo metabólico concomitantes como hiperlipidemias e hiperglucemia

  • Suspensión del consumo de fármacos asociados a EHNA (p. ej., amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, corticosteroides, como la prednisona o la hidrocortisona, estrógenos sintéticos)

  • Evitar la exposición a toxinas (p. ej., plaguicidas)

Hepatitis autoinmunitaria

(Véase también la guía práctica de la American Association for the Study of Liver Disease Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis).

Los corticosteroides, con o sin azatioprina, prolongan la supervivencia. Suele iniciarse la administración de 30 a 60 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día, que luego se disminuye hasta alcanzar la dosis mínima que mantenga las concentraciones de aminotransferasa en niveles normales o casi normales. Para evitar la necesidad a largo plazo de tratamiento con corticosteroides, los médicos pueden hacer cambiar a azatioprina 1 a 1,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día o micofenolato mofetilo 1000 mg 2 veces/día después de la inducción completa con corticosterioides, para luego disminuir gradualmente el corticosteroide. La mayoría de los pacientes requiere tratamiento de mantenimiento con dosis bajas sin corticosteroides durante un período prolongado.

Conceptos clave

  • La hepatitis crónica por lo general no es precedida por una hepatitis aguda y suele ser asintomática.

  • Si los resultados de las pruebas de función hepática (p. ej., las elevaciones no explicadas en los niveles de aminotransferasa) son compatibles con hepatitis crónica, hacer pruebas serológicas para la hepatitis B y C.

  • Si los resultados serológicos son negativos, hacer pruebas para otras formas de hepatitis (p. ej., autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de alfa-1 antitripsina)

  • Hacer una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la hepatitis crónica.

  • Para evaluar la gravedad de la hepatitis crónica y el grado de fibrosis se pueden utilizar pruebas no invasivas (p. ej., elastografía, medición de marcadores serológicos combinada con factores del paciente para proporcionar una puntuación de fibrosis).

  • Considerar entecavir y tenofovir como terapias de primera línea para la hepatitis B crónica.

  • Tratar la hepatitis C crónica de todos los genotipos con regímenes de antivirales de acción directa (AAD) sin interferón.

  • Tratar la hepatitis autoinmune con corticosteroides y avanzar al tratamiento de mantenimiento con azatioprina o micofenolato de mofetilo.

Más información

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