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Hemoptisis

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última modificación del contenido feb. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La hemoptisis es la eliminación de sangre por el aparato respiratorio. La hemoptisis masiva es la producción de 600 mL de sangre (aproximadamente la capacidad de una riñonera) en 24 h.

Fisiopatología

La mayor parte de la sangre pulmonar (95%) circula a través de las arterias pulmonares de baja presión y termina en el lecho capilar pulmonar, donde se produce el intercambio de gas. Cerca del 5% de la sangre circula a través de las arterias bronquiales de alta presión, que nacen en la aorta e irrigan las vías aéreas principales y las estructuras de sostén. En la hemoptisis, la sangre suele originarse en esta circulación bronquial, salvo cuando las arterias pulmonares están dañadas por un traumatismo, por erosión de un ganglio linfático granulomatoso o calcificado o un tumor o, en raras oportunidades, por el cateterismo de la arteria pulmonar o cuando los capilares pulmonares están afectados por un proceso inflamatorio.

Etiología

El esputo con estrías de sangre es frecuente en muchas enfermedades respiratorias menores, como las infecciones de las vías respiratorias superiores y las bronquitis virales.

En los adultos, en el 70 al 90% de los casos es causado por

El cáncer primario de pulmón Generalidades sobre los tumores pulmonares Los tumores de pulmón pueden ser Primaria Metastásicos de otros sitios del cuerpo Los tumores primarios de los pulmones pueden ser Malignos (véase tabla Clasificación de los tumores pulmonares... obtenga más información es una causa importante en fumadores 40 años, pero el cáncer metastásico rara vez causa hemoptisis. La infección cavitaria por Aspergillus cada vez es más reconocida como causa, pero no es tan frecuente como el cáncer.

En los niños, causas habituales son

Hemoptisis masiva

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la duración y los patrones temporales (p. ej., comienzo abrupto, recidiva cíclica), los factores desencadenantes (p. ej., exposición al alérgeno, frío, ejercicio, posición supina) y el volumen aproximado de la hemoptisis (p. ej., estrías, cuchara de té, taza). Puede ser necesario para los pacientes diferenciar entre hemoptisis verdadera, seudohemoptisis (es decir, hemorragia que se origina en la nasofaringe que es después expulsada por la boca) y hematemesis. Una sensación de secreción crónica mucosa postnasal o cualquier hemorragia proveniente de las fosas nasales sin tos es sugestiva de seudohemoptisis. La presencia concomitante de náuseas y vómitos con sangre de color negro, marrón o café es característica de la hematemesis. El esputo espumoso con sangre roja brillante y (si es masiva) una sensación de ahogo son característicos de la hemoptisis verdadera.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas que sugieran las posibles causas, como fiebre y producción de esputo (neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ), sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer, tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ), dolor torácico y disnea (neumonía, embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar ), dolor y edema en las piernas (embolia pulmonar), hematuria (síndrome de Goodpasture Síndrome de Goodpasture El síndrome de Goodpasture, un subtipo de síndrome pulmonar-renal, es un síndrome autoinmunitario que consiste en hemorragia alveolar y glomerulonefritis causado por anticuerpos antimembrana... obtenga más información Síndrome de Goodpasture ) y secreción nasal sanguinolenta (granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información Granulomatosis con poliangeítis ).

Debe interrogarse a los pacientes acerca de los factores de riesgo para determinar las causas. Estos factores son infección por HIV, uso de inmunosupresores (tuberculosis, infección micótica), exposición a la tuberculosis, antecedente de tabaquismo durante mucho tiempo (cáncer), e inmovilización o cirugía reciente, cáncer, antecedentes familiares o personales de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de fármacos que contienen estrógeno y viaje largo reciente (embolia pulmonar).

Antecedentes personales: deben investigarse enfermedades conocidas que pueden causar hemoptisis, como la enfermedad pulmonar crónica (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información Enfermedad pulmonar obstructiva crónica , bronquiectasias Bronquiectasias Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los... obtenga más información Bronquiectasias , tuberculosis, fibrosis quística Fibrosis quística La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información Fibrosis quística ), el cáncer, trastornos hemorrágicos, insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , aneurisma de aorta torácica Aneurismas de la aorta torácica Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan... obtenga más información Aneurismas de la aorta torácica y síndromes pulmonares-renales (p. ej., síndrome de Goodpasture Síndrome de Goodpasture El síndrome de Goodpasture, un subtipo de síndrome pulmonar-renal, es un síndrome autoinmunitario que consiste en hemorragia alveolar y glomerulonefritis causado por anticuerpos antimembrana... obtenga más información Síndrome de Goodpasture , granulomatosis con poliangeítis). La exposición a la tuberculosis es importante, sobre todo en pacientes con infección por HIV u otro estado de inmunodeficiencia.

El antecedente de hemorragias nasales frecuentes, la tendencia a formar hematomas o la hepatopatía sugieren una posible coagulopatía. Debe revisarse el perfil de fármacos en cuanto al uso de anticoagulantes y antiplaquetarios.

Examen físico

Se examinan los signos vitales para hallar cualquier indicador de fiebre, taquicardia, taquipnea y saturación baja de oxígeno. Los signos constitucionales (p. ej., caquexia) y el grado de dificultad respiratoria del paciente (p. ej., uso de los músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos, agitación, disminución del nivel de conciencia) también deben ser registrados.

Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, estridor Estridor El estridor es un ruido de tono alto, sobre todo inspiratorio. Se asocia con mayor frecuencia con trastornos agudos, como aspiración de cuerpo extraño, pero puede deberse a trastornos más crónicos... obtenga más información y sibilancias Sibilancias Las sibilancias son sonidos de tono relativamente alto y de carácter sibilante producidos por el movimiento del paso del aire a través de las vías aéreas de pequeño calibre estrechadas o comprimidas... obtenga más información . Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Hay que inspeccionar y palpar las zonas cervical y supraclavicular en busca de linfadenopatías (que sugiere cáncer o tuberculosis).

Es necesario inspeccionar las venas del cuello para comprobar si hay distensión, y las piernas y la región presacra deben palparse para evaluar si hay edema depresible (que sugiere insuficiencia cardíaca). Los ruidos cardíacos deben ser auscultados con el registro de los ruidos cardíacos extras o soplo que podrían respaldar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y aumento de la presión pulmonar.

El examen abdominal debe centrarse en los signos de congestión o masas hepáticas, que podrían sugerir cáncer o hematemesis por las posibles várices esofágicas.

La piel y las mucosas deben examinarse para determinar la presencia de equimosis, petequias, telangiectasia, gingivitis o evidencia de hemorragia a partir de la mucosa bucal o nasal.

Si el paciente puede mostrar la hemoptisis durante el examen, deben observarse el color y la cantidad de sangre.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Hemoptisis masiva

  • Dorsalgia

  • Presencia de un catéter en la arteria pulmonar o traqueostomía

  • Malestar general, pérdida de peso o cansancio

  • Antecedente de tabaquismo intenso

  • Disnea en reposo durante el examen o ausencia o disminución de los ruidos respiratorios

Interpretación de los hallazgos

Aunque existen muchas posibilidades de interpretación, pueden plantearse algunas generalidades. En una persona antes sana con un examen normal y sin factores de riesgo (p. ej., para tuberculosis, embolia pulmonar) que presenta tos y fiebre de comienzo agudo, es probable que la hemoptisis se deba a una enfermedad respiratoria aguda; los trastornos crónicos se encuentran muy por detrás en la lista de posibilidades. Sin embargo, si hay factores de riesgo, esos trastornos específicos deben sospecharse con firmeza. La predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar . Un valor normal de saturación de oxígeno no descarta la embolia pulmonar.

Los pacientes cuya hemoptisis se debe a un trastorno pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, bronquiectasias) o una cardiopatía (p. ej., insuficiencia cardíaca) normalmente tienen antecedentes claros de estos trastornos. La hemoptisis no es una manifestación inicial.

En pacientes con inmunodeficiencia comprobada, debe sospecharse una tuberculosis o una infección micótica.

En los pacientes con signos o síntomas de enfermedad crónica pero sin trastornos comprobados, debe sospecharse un cáncer o una tuberculosis, aunque la hemoptisis puede ser la manifestación inicial de cáncer de pulmón en un paciente que por lo demás es asintomático.

Cabe resaltar varios hallazgos específicos:

  • La insuficiencia renal o la hematuria comprobadas sugieren un síndrome pulmonar-renal (p. ej., síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangeítis).

  • Los pacientes con granulomatosis con poliangeítis pueden tener lesiones en la mucosa nasal.

  • Las telangiectasias visibles sugieren malformaciones arteriovenosas.

  • Los pacientes con hemoptisis debida a un trastorno hemorrágico suelen tener hallazgos cutáneos (petequias o púrpuras) o un antecedente de farmacoterapia anticoagulante o antiplaquetaria.

  • La hemoptisis recidivante que coincide con las menstruaciones indica posible endometriosis pulmonar.

Estudios complementarios

Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilización, en general en una unidad de cuidados intensivos, antes de que se realicen los estudios complementarios. Los pacientes con una hemoptisis leve pueden someterse a estos estudios en forma ambulatoria.

Siempre se indican estudios de diagnóstico por imágenes, típicamente radiografía de tórax, aunque a veces (p. ej., con bronquiectasias conocidas) la TC es la prueba inicial. . A los pacientes con resultados normales, antecedentes compatibles y hemoptisis no masiva, se les puede realizar un tratamiento empírico para bronquitis. A aquellos con resultados anormales o sin antecedentes que justifiquen los síntomas, se les debe realizar TC y broncoscopia. La TC puede revelar lesiones pulmonares que no se evidencian en la radiografía de tórax y pueden ayudar a localizar las lesiones antes de realizar la broncoscopia y la biopsia. La angiografía por TC o, menos frecuentemente, los estudios de ventilación/perfusión con arteriografía pulmonar o sin ella pueden confirmar el diagnóstico de embolia pulmonar. La TC y la angiografía pulmonar también permiten detectar fístulas arteriovenosas pulmonares.

La inspección con fibra óptica de la faringe, la laringe y las vías aéreas puede estar indicada junto con la endoscopia esofagogástrica cuando la etiología está en duda para distinguir la hemoptisis de la hematemesis y de la hemorragia nasofaríngea o bucofaríngea.

También se realizan pruebas de laboratorio. En general, se solicita un hemograma completo, un recuento de plaquetas y la determinación del TP (tiempo de protrombina) y el TTP (tiempo de tromboplastina parcial). La prueba de anti-factor Xa puede utilizarse para detectar anticoagulación supraterapéutica en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular. Debe realizarse un análisis de orina para buscar signos de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros). La prueba cutánea para tuberculosis y el cultivo de esputo deben realizarse como pruebas iniciales para tuberculosis activa, si bien los resultados negativos no descartan la necesidad de inducir el esputo o realizar una fibrobroncoscopia para obtener muestras para la comprobación de bacilos ácido-alcohol resistentes si no se encuentra un diagnóstico alternativo.

Hemoptisis criptogénica

En el 30 a 40% de los pacientes, la causa de la hemoptisis permanece desconocida, pero el pronóstico para aquellos con hemoptisis criptogénica suele ser favorable, en general con resolución de la hemorragia en el transcurso de los 6 meses desde la evaluación.

Tratamiento

Hemoptisis masiva

El tratamiento inicial de la hemoptisis masiva tiene 2 objetivos:

  • Evitar la aspiración de sangre en el pulmón no afectado (que puede causar asfixia)

  • Evitar la exanguinación secundaria a la hemorragia continua

Puede ser difícil proteger el pulmón no afectado porque a menudo no está claro al inicio de qué lado es la hemorragia. Una vez identificado esto, las estrategias incluyen ubicar al paciente con el pulmón que presenta hemorragia en una posición de declive e intubar el pulmón no comprometido y/u obstruir en forma selectiva el bronquio que comunica con el pulmón en el que se origina la hemorragia.

La prevención de la exanguinación implica revertir toda diátesis hemorrágica y dirigir los esfuerzos a detener la hemorragia. Las deficiencias de la coagulación pueden revertirse con plasma fresco congelado y transfusiones de factores específicos o de plaquetas. La desmopresina se utiliza para revertir la disfunción plaquetaria asociada con la uremia y la enfermedad renal. El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico que se usa cada vez con mayor frecuencia para promover la homeostasis. El tratamiento con láser, la cauterización o la inyección directa con adrenalina o vasopresina pueden realizarse por vía broncoscópica.

La hemoptisis masiva es una de las pocas indicaciones para realizar la broncoscopia Broncoscopia La broncoscopia es la introducción de un endoscopio en el interior de las vías aéreas. La fibrobroncoscopia flexible ha reemplazado a la broncoscopia rígida para prácticamente todas las indicaciones... obtenga más información Broncoscopia rígida (en vez de la flexible), que proporciona el control de la vía aérea, permite un campo mayor de visión que la broncoscopia flexible, una mejor aspiración y es más adecuada para las intervenciones terapéuticas, como el láser.

La embolización de la arteria bronquial bajo guía angiográfica se está convirtiendo en el método preferido con el cual detener la hemoptisis masiva, con tasas de éxito informadas de hasta el 90% (1 Referencias del tratamiento La hemoptisis es la eliminación de sangre por el aparato respiratorio. La hemoptisis masiva es la producción de ≥ 600 mL de sangre (aproximadamente la capacidad de una riñonera) en 24 h. La... obtenga más información ). La cirugía de urgencia está indicada para los casos de hemoptisis masiva no controlada por la broncoscopia rígida o la embolización y, en general, se considera un tratamiento de último recurso.

Hemoptisis leve

El tratamiento de la hemoptisis leve está dirigido a la causa.

En caso de adenoma o carcinoma bronquial, puede estar indicada la resección temprana. La broncolitiasis (erosión de un ganglio linfático calcificado en un bronquio adyacente) puede requerir la resección pulmonar si el cálculo no puede extraerse por medio de la broncoscopia rígida. La hemorragia secundaria a insuficiencia cardíaca o estenosis mitral suele responder al tratamiento específico para la insuficiencia cardíaca. En casos ocasionales, es necesaria la valvulotomía mitral urgente si se presenta una hemoptisis potencialmente mortal debida a estenosis mitral.

La hemorragia que proviene de una embolia pulmonar rara vez es masiva y casi siempre cesa espontáneamente. Si los émbolos recidivan y la hemorragia persiste, la anticoagulación puede estar contraindicada y el tratamiento elegido consiste en la colocación de un filtro en la vena cava inferior.

Dado que la hemorragia proveniente de áreas bronquiectásicas suele ser consecuencia de una infección, es esencial su tratamiento con antibióticos adecuados y drenaje postural.

Referencias del tratamiento

  • 1. Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001,1999.

  • 2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Caso ilustrativo 7: evaluación y manejo de hemoptisis masiva. Thorax 58: 814–819, 2003.

  • 3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000.

Conceptos clave

  • Es necesario distinguir la hemoptisis de la hematemesis y la hemorragia nasofaríngea o bucofaríngea.

  • La bronquitis, las bronquiectasias, la tuberculosis y la neumonía necrosante o el absceso pulmonar son las causas más comunes en los adultos.

  • La infección respiratoria inferior y la aspiración de cuerpo extraño son las causas más frecuentes en los niños.

  • Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilización antes de realizar los estudios complementarios.

  • En el caso de la hemoptisis masiva, si se conoce el lado de la hemorragia, los pacientes deben ser posicionados con el pulmón afectado en posición de declive.

  • La embolización de la arteria bronquial es el tratamiento preferido para la hemoptisis masiva.

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