Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida media de los eritrocitos (< 120 días). Se produce anemia cuando la producción en la médula ósea ya no puede compensar la reducción en la supervivencia de los eritrocitos; este trastorno se denomina anemia hemolítica descompensada. Si la médula ósea puede compensar, el trastorno se denomina anemia hemolítica compensada.
Etiología
La hemólisis se puede clasificar según si la hemólisis es
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Extrínseca: desde una fuente externa al eritrocito; los trastornos extrínsecos al eritrocito generalmente son adquiridos.
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Intrínseco: debido a un defecto dentro del eritrocito; las anomalías eritrocíticas intrínsecas (véase tabla Anemias hemolíticas) usualmente son heredaditarias.
Trastornos extrínsecos al eritrocito
Las causas de trastornos extrínsecos a los eritrocitos incluyen
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Medicamentos (p. ej., quinina, quinidina, penicilinas, metildopa, ticlopidina, clopidogrel)
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Anomalías inmunológicas (p. ej., anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica trombótica)
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Infecciones
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Lesión mecánica (p. ej., anemia hemolítica microangiopática)
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Hiperactividad reticuloendotelial (hiperesplenismo)
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Toxinas (p. ej., plomo, cobre)
Los microorganismos infecciosos pueden causar anemia hemolítica por acción directa de toxinas (p. ej., Clostridium perfringens, estreptococos alfa-hemolíticos o beta-hemolíticos, meningococos), por invasión y destrucción de los eritrocitos por el microorganismo (p. ej., especies de Plasmodium, especies de Bartonella, especies de Babesia) o por producción de anticuerpos (virus Epstein-Barr, micoplasma).
Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos
Los defectos intrínsecos del eritrocito que pueden causar hemólisis incluyen anomalías de la membrana del eritrocito, del metabolismo celular o de la estructura de la hemoglobina. Las alteraciones consisten en trastornos hereditarios de la membrana celular (p. ej., esferocitosis hereditaria) y trastornos adquiridos de la membrana celular (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna), trastornos del metabolismo eritrocítico (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]) y hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis, talasemias). Las alteraciones cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana del eritrocito (espectrina alfa y beta, proteína 4.1, actina F, anquirina) causan anemias hemolíticas.
Anemias hemolíticas
Mecanismo |
Trastorno o agente |
Trastornos extrínsecos al eritrocito |
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Trastornos inmunitarios |
Anemias hemolíticas autoinmunes: |
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Microorganismos infecciosos |
Babesia Bartonella bacilliformis Plasmodium falciparum P. malariae P. vivax |
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Traumatismo mecánico |
Hemoglobinuria de la marcha |
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Hiperactividad reticuloendotelial |
Hiperesplenismo |
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Producción de toxinas por microorganismos infecciosos |
Clostridium perfringens Estreptococos alfa-hemolíticos y beta-hemolíticos Meningococos |
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Toxinas |
Compuestos con potencial oxidante (p. ej., dapsona, fenazopiridina, naftaleno) Cobre (enfermedad de Wilson) Plomo Veneno de insectos Veneno de serpientes |
Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos |
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Trastornos adquiridos de la membrana eritrocítica |
Estomatocitosis |
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Trastornos congénitos de la membrana eritrocítica |
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Trastornos de la síntesis de hemoglobina |
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Trastornos del metabolismo del eritrocito |
Defectos de la vía glucolítica (p. ej., deficiencia de piruvato cinasa) Defectos de la vía de derivación de hexosas monofosfato (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]) |
Fisiopatología
La hemólisis puede ser
La hemólisis también puede ser
Procesamiento normal de los eritrocitos
Los eritrocitos envejecidos pierden la membrana y son eliminados de la circulación, en gran medida por las células fagocíticas del bazo, el hígado, la médula ósea y el sistema reticuloendotelial. El sistema de la hemooxigenasa degrada la hemoglobina. El hierro se conserva y se reutiliza, el grupo hemo se degrada a bilirrubina, que es conjugada en el hígado a glucurónido de bilirrubina y excretada por la bilis.
Hemólisis extravascular
La mayor parte de la hemólisis patológica es extravascular y se produce cuando el bazo y el hígado eliminan de la circulación eritrocitos dañados o anormales mediante un proceso similar al observado en caso de eritrocitos envejecidos. Por lo general, el bazo contribuye a la hemólisis destruyendo eritrocitos con anomalías leves o revestidos de anticuerpos calientes. Un bazo agrandado puede secuestrar, incluso, eritrocitos normales. Los eritrocitos con anomalías graves o revestidos por crioanticuerpos o complemento (C3) son destruidos dentro de la circulación y en el hígado, que (debido a su gran irrigación sanguínea) puede eliminar de manera eficiente células dañadas. En la hemólisis extravascular, el frotis periférico mostrará microesferocitos o con aglutininas frías, los eritrocitos se aglutinarán si la sangre no se calienta en el momento de la recolección.
Hemólisis intravascular
La hemólisis intravascular es un motivo importante para la destrucción prematura de eritrocitos y, por lo general, tiene lugar cuando la membrana celular ha sido gravemente dañada por cualquiera de una serie de diferentes mecanismos,
La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia cuando la hemoglobina liberada en el plasma supera la capacidad de unión a hemoglobina de la proteína plasmática transportadora haptoglobina, una proteína cuya concentración plasmática normal es de alrededor de 100 mg/dL (1,0 g/L), que reduce la fracción plasmática libre de la haptoglobina. Con la hemoglobinemia, los dímeros libres de hemoglobina son filtrados a la orina y reabsorbidos por las células tubulares renales; se observa hemoglobinuria cuando se supera la capacidad de reabsorción. El hierro es liberado de la hemoglobina catabolizada y queda incluido en la hemosiderina dentro de las células tubulares; parte del hierro se asimila para su reutilización, y una parte alcanza la orina cuando se descaman las células tubulares.
Consecuencias de la hemólisis
Se observan hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) e ictericia cuando la conversión de hemoglobina a bilirrubina supera la capacidad del hígado para conjugar y excretar bilirrubina. El catabolismo de la bilirrubina causa aumento de estercobilina en materia fecal y de urobilinógeno en orina, y en ocasiones colelitiasis.
La médula ósea responde a la pérdida excesiva de eritrocitos acelerando su producción y liberación, con la consiguiente reticulocitosis provocada por el aumento de la producción de eritropoyetina en los riñones en respuesta a la anemia inminente.
Signos y síntomas
Las manifestaciones sistémicas de las anemias hemolíticas se asemejan a las de otras anemias y consisten en palidez, cansancio, mareos y posible hipotensión. Puede identificarse ictericia esclerótica y/o generalizada, y el bazo puede estar agrandado.
La crisis hemolítica (hemólisis aguda, grave) es infrecuente; puede acompañarse de escalofríos, fiebre, dolor en la espalda y el abdomen, postración y shock. La hemoglobinuria causa orina roja o marrón rojiza.
Diagnóstico
Se sospecha una hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis. Si se presume una hemólisis, se examina el frotis periférico y se dosan bilirrubina sérica, LDH, haptoglobina y ALT. El frotis periférico y el recuento de reticulocitos son las pruebas más importantes para diagnosticar la hemólisis. La prueba de antiglobulina o la detección de hemoglobinopatías (p. ej., por cromatografía líquida de alto rendimiento [HPLC]) pueden ayudar a identificar la causa de la hemólisis.
Las anomalías de la morfología eritrocítica suelen sugerir la presencia y la causa de la hemólisis (véase tabla Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas). El frotis periférico mostrará esquistocitos u otros eritrocitos fragmentados por hemólisis mecánica. Otros hallazgos sugestivos son un aumento de las concentraciones séricas de LDH y bilirrubina indirecta, con ALT normal, y la presencia de urobilinógeno urinario.
Los fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) en el frotis periférico y la disminución de las concentraciones séricas de haptoglobina sugieren una hemólisis intravascular; sin embargo, las concentraciones de haptoglobina pueden descender por una disfunción hepatocelular y aumentar por una inflamación sistémica. La hemosiderina urinaria también sugiere una hemólisis intravascular. La hemoglobina urinaria, al igual que la hematuria y la mioglobinuria, dan positiva una reacción de bencidina cuando se realiza una prueba con tiras reactivas; puede diferenciarse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina. La hemoglobina libre puede teñir de marrón rojizo el plasma, lo que suele observarse en la sangre centrifugada; la mioglobina, no.
Una vez identificada la hemólisis, se investiga la etiología. Para estrechar el diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas
La mayoría de las anemias hemolíticas causan anomalías en una de estas variables y, en consecuencia, los resultados pueden guiar hacia la realización de más pruebas.
Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a discriminar las causas de hemólisis son las siguientes:
Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa)
Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta)
Si bien algunas pruebas ayudan a diferenciar la hemólisis intravascular de la extravascular, la diferenciación a veces es difícil. Durante el aumento de destrucción de eritrocitos, suelen participar ambos tipos, aunque en diferentes grados.
Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas
Morfología de los eritrocitos |
Causas |
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Acantocitos |
Anorexia Enfermedad hepática Neuroacantocitosis |
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Células aglutinadas |
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Equinocitos |
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Cuerpos de Heinz (degmacitos o células mordidas) |
Agresión oxidativa Hemoglobina inestable |
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Eritroblastos nucleados y basofilia |
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Esquistocitos |
Prótesis intravasculares Microangiopatía |
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Drepanocitos |
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Esferocitos |
Transfusión de sangre |
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Dianocitos |
Hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis, hemoglobinopatía C, talasemias) Disfunción hepática Post-esplenectomía |
Tratamiento
El tratamiento depende del mecanismo específico de hemólisis.
Los corticoides son útiles en el tratamiento inicial de la hemólisis autoinmunitaria por anticuerpos calientes. Las transfusiones se usan en pacientes con anemia sintomática, pero el tratamiento transfusional a largo plazo puede causar acumulación excesiva de hierro, lo que exige tratamiento quelante.
La esplenectomía es útil en algunas situaciones, en particular cuando el secuestro esplénico es la causa principal de destrucción de eritrocitos. De ser posible, la esplenectomía se pospone hasta 2 semanas después de las siguientes vacunaciones:
En la enfermedad por aglutininas frías, se recomienda evitar el resfrío y entibiar la sangre antes de la transfusión. En aquellos con hemólisis activa prolongada, se requiere reemplazo de ácido fólico.
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
|---|---|
clopidogrel |
PLAVIX |
