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Linfoma de Hodgkin

(Enfermedad de Hodgkin)

Por

Peter Martin

, MD, Weill Cornell Medicine;


John P. Leonard

, MD, Weill Cornell Medicine

Revisado médicamente may 2022
Vista para pacientes
Recursos de temas

El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y la médula ósea. Los síntomas típicamente son linfadenopatías indoloras, a veces con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso no deliberado, prurito, esplenomegalia y hepatomegalia. El diagnóstico se basa en la biopsia de ganglios linfáticos. El tratamiento es curativo en la mayoría de los casos y consiste en quimioterapia con o sin otras modalidades de tratamiento, incluidos conjugados anticuerpo-fármaco, inmunoterapia y radioterapia.

En los Estados Unidos, se diagnostican alrededor de 8.000 nuevos casos de linfoma de Hodgkin anualmente, y alrededor de 900 personas mueren a causa de la enfermedad. El cociente sexo masculino:sexo femenino es de 1,4:1. El linfoma de Hodgkin es raro antes de los 10 años de edad y es más frecuente entre los 15 y 40 años; se observa un segundo pico en individuos > 60 años.

Fisiopatología del linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin se debe a la transformación clonal de células originadas en los linfocitos B, lo que genera las células binucleadas patognomónicas de Reed-Sternberg.

La causa se desconoce, pero la susceptibilidad genética (p. ej., los antecedentes familiares) y las asociaciones ambientales desempeñan un papel. p. ej., las asociaciones ambientales relacionadas con el linfoma de Hodgkin incluyen antecedentes de tratamiento con fenitoína, radioterapia o quimioterapia e infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información Mononucleosis infecciosa o HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) . El riesgo aumenta ligeramente en personas con

La mayoría de los pacientes también presentan un defecto lentamente progresivo de la inmunidad celular (función de los linfocitos T) que, en la enfermedad avanzada, contribuye con las infecciones bacterianas frecuentes y las más infrecuentes micóticas, virales y protozorias. En la enfermedad avanzada se observa una depresión de la inmunidad humoral (producción de anticuerpos). La muerte puede ser el resultado de una infección o una enfermedad progresiva.

Síntomas y signos del linfoma de Hodgkin

La mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin debutan con adenopatías cervicales. Si bien no se ha esclarecido el mecanismo, puede haber dolor rara vez en las regiones enfermas inmediatamente después de tomar bebidas alcohólicas, a veces es una indicación temprana del diagnóstico.

A medida que la enfermedad se disemina a través del sistema reticuloendotelial, en general a localizaciones contiguas, aparecen otras manifestaciones. El prurito intenso refractario a las terapias habituales puede ser un síntoma temprano. Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, sudoración nocturna y pérdida del apetito que resulta en una pérdida de peso no intencional (> 10% del peso corporal en los 6 meses anteriores), que se conocen como "síntomas B". Estos son significativos para el pronóstico y la estadificación porque pueden indicar un compromiso de los ganglios linfáticos internos (mediastínicos o retroperitoneales), las vísceras (hígado) o la médula ósea. Suele haber esplenomegalia; la hepatomegalia es inusual. A veces se observa fiebre de Pel-Ebstein (unos pocos días de fiebre alta que alternan regularmente con algunos días a varias semanas de temperatura normal o inferior a la normal). La caquexia es frecuente a medida que avanza la enfermedad.

Bone involvement is often asymptomatic but may cause vertebral osteoblastic lesions (ivory vertebrae) and, rarely, pain with osteolytic lesions and compression fractures. Las lesiones intracraneales, gástricas y cutáneas son raras, y cuando están presentes, sugieren un linfoma de Hodgkin asociado a HIV no controlado.

La compresión local por masas tumorales a menudo causa signos y síntomas, como

La invasión epidural que comprime la médula espinal puede causar paraplejía. Puede haber un síndrome de Horner y parálisis laríngea cuando las adenopatías comprimen los nervios simpáticos cervicales y laríngeos recurrentes. La compresión de raíces nerviosas provoca dolor neurálgico.

Diagnóstico del linfoma de Hodgkin

  • Biopsia de ganglios linfáticos

  • FDG-PET/TC de tórax, abdomen y pelvis para estadificación

  • RM si hay síntomas neurológicos

Por lo general, se sospecha un linfoma de Hodgkin en pacientes con linfadenopatías indoloras o adenopatías mediastínicas detectadas en el examen físico o en la radiografía de tórax de rutina (1 Referencia del diagnóstico El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencia del diagnóstico ). Pueden desarrollarse adenopatías similares debido a infecciones virales como mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información Mononucleosis infecciosa (EBV) o citomegalovirus (CMV) Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información , toxoplasmosis Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información Toxoplasmosis , linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin o leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información . Se pueden observar signos parecidos en la radiografía de tórax en caso de cáncer de pulmón Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Carcinoma pulmonar , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Sarcoidosis o tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información Tuberculosis . La evaluación de una masa mediastínica Diagnóstico Las masas mediastínicas son causadas por una variedad de quistes y tumores; las causas probables difieren según la edad del paciente y localización de la masa (mediastino anterior, medio o posterior)... obtenga más información se analizará en otro apartado.

Las radiografías de tórax o las anomalías en el examen físico deben confirmarse con una tomografía computarizada o PET (positron emission tomography) de tórax para elegir el procedimiento de biopsia más eficaz. Si solo hay adenopatías mediastínicas, puede estar indicada una mediastinoscopia, una toracoscopia vídeo-asistida (VATS) o un procedimiento de Chamberlain (una toracotomía anterior izquierda limitada que permite la biopsia de ganglios mediastínicos inaccesibles por mediastinoscopia cervical). Asimismo, puede considerarse una biopsia del núcleo guiada por TC; una aspiración con aguja fina a menudo es inadecuada para el diagnóstico de linfoma de Hodgkin.

La biopsia revela células de Reed-Sternberg (células binucleadas grandes) con un infiltrado celular heterogéneo característico, que consiste en histiocitos, linfocitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. El linfoma de Hodgkin clásico tiene 4 subtipos histopatológicos (véase tabla Subtipos histopatológicos dl linfoma de Hodgkin Subtipos histopatológicos de linfoma de Hodgkin (clasificación de la OMS) Subtipos histopatológicos de linfoma de Hodgkin (clasificación de la OMS) ); también hay un tipo con predominio linfocítico nodular que representa solo el 5% de todos los casos de linfoma de Hodgkin. Ciertos antígenos de las células de Reed-Sternberg pueden ayudar a diferenciar el linfoma de Hodgkin del linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin , y el linfoma de Hodgkin nodular clásico del tipo con predominio linfocítico.

Por lo general, se solicita un hemograma completo con recuento diferencial, velocidad de sedimentación globular (VSG), lactato deshidrogenasa (LDH) y pruebas para evaluar las funciones renal y hepática. Los resultados de las pruebas pueden ser anormales pero no son diagnósticos.

El hemograma completo puede mostrar una ligera leucocitosis polimorfonuclear. La linfocitopenia puede ser temprana y es un factor pronóstico adverso. Se observa una eosinofilia en alrededor del 20% de los pacientes, y puede haber trombocitosis. Por lo general, aparece anemia en la enfermedad avanzada. En dicho caso, la reutilización defectuosa del hierro se caracteriza por bajas concentraciones séricas de éste, baja capacidad de fijación del hierro, aumento de la ferritina sérica e incremento del hierro en médula ósea. La pancitopenia es ocasionalmente causada por la invasión de la médula ósea, más comúnmente en el subtipo de depleción de linfocitos.

Puede haber altas concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, pero los aumentos no siempre indican compromiso de la médula ósea o hepático. Los aumentos de la fosfatasa alcalina leucocítica, la haptoglobina sérica y otros reactantes de fase aguda suelen reflejar la presencia de citocinas inflamatorias del linfoma de Hodgkin agudo. Estas pruebas a veces se realizan para evaluar síntomas no específicos y pueden sugerir un linfoma de Hodgkin; no se realizan en todos los pacientes con linfoma. La velocidad de sedimentación globular (VSG), un marcador indirecto de inflamación, se solicita con mayor frecuencia y predice un resultado menos favorable.

Una FDG (fluorodeoxyglucose)-PET/TC combinada de tórax, abdomen y pelvis es el estudio de diagnóstico por imágenes de elección para la estadificación del linfoma de Hodgkin (véase más abajo Estadificación El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Estadificación ). Las lesiones óseas se detectan más comúnmente con el uso de FDG-PET. Si no se dispone de FDG-PET/TC combinada, se realiza una tomografía computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis.

En función de los hallazgos se solicitan otros estudios (p. ej., RM si hay síntomas de compresión medular). Por lo general, solo se realiza una biopsia de médula ósea si no se obtiene una PET/TC y si los hallazgos pueden alterar el tratamiento. Otras pruebas recomendadas incluyen fracción de eyección cardíaca si se anticipa el uso de antraciclinas y pruebas de función pulmonar si se considera la administración de bleomicina.

Tabla

Estadificación

Después del diagnóstico, se determina el estadio para orientar el tratamiento. El sistema de estadificación de Lugano comúnmente utilizado (véase tabla Estadificación de Lugano de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin Estadificación de Lugano del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin Estadificación de Lugano del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin ) incorpora

No se requiere laparotomía para la estadificación.

Tabla

Referencia del diagnóstico

  • 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.

Pronóstico del linfoma de Hodgkin

Alrededor del 85 al 90% de los pacientes con linfoma de Hodgkin clásico en estadio limitado se curan, en comparación con el 75 al 80% de los pacientes con enfermedad en estadio avanzado. La enfermedad en estadio limitado se subdivide con frecuencia en grupos con pronóstico favorable y desfavorable. La enfermedad desfavorable se basa en factores de riesgo, como por ejemplo

  • Presencia de enfermedad voluminosa

  • 4 sitios ganglionares involucrados

  • Edad > 50 años

  • La velocidad de sedimentación globular (VSG) > 50 mm/hora sin síntomas B o > 30 mm/hora con síntomas B (pérdida de peso, fiebre o sudoración nocturna)

Los factores de riesgo para el linfoma de Hodgkin en estadio avanzado incluyen

  • Sexo masculino

  • Edad > 45 años

  • Signos de inflamación inducida por el tumor (baja albúmina, anemia, leucocitosis y linfopenia)

Sin embargo, la selección de los factores de riesgo a utilizar en la estimación del pronóstico aún está sujeta a revisión. Los pacientes que no logran una remisión completa con el tratamiento o que recaen dentro de los 12 meses tienen mal pronóstico.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin

  • Quimioterapia

  • Anticuerpo-fármaco conjugado (p. ej., brentuximab vedotin)

  • Inmunoterapia (p. ej., inhibidores del punto de control inmunitario [checkpoint inhibitors])

  • Radioterapia

  • A veces, autotrasplante de células madre autólogas

La elección de la modalidad terapéutica es compleja y depende del estadio preciso de la enfermedad. Antes del tratamiento y cuando corresponda, debe proponerse a los hombres conservar espermatozoides en un banco de esperma, y las mujeres deben analizar opciones para preservar la fertilidad con sus oncólogos un especialista en fertilidad.

Tratamiento inicial

Por lo general, la enfermedad en estadio limitado se trata con un esquema abreviado de quimioterapia compuesto por doxorrubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) con radioterapia Radioterapia para el cáncer La radioterapia puede curar numerosos cánceres (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico), en particular los que están localizados o que pueden ser abarcados totalmente en... obtenga más información o sin ella. En caso de enfermedad mediastínica voluminosa, la quimioterapia puede ser de mayor duración o de un tipo diferente, y a menudo se incluye radioterapia.

La enfermedad en estadio avanzado puede tratarse sobre la base de los hallazgos de uno de los dos grandes ensayos aleatorizados. En el ensayo RATHL (Terapia adaptada a la respuesta en el linfoma de Hodgkin avanzado), los pacientes fueron tratados con ABVD, y aquellos que tuvieron una PET negativa después de 2 ciclos recibieron 4 ciclos adicionales con AVD (sin bleomicina), mientras que los que tuvieron una PET positiva recibieron BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona [ 1 Referencias del tratamiento El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencias del tratamiento ]). En el ensayo ECHELON-1, los pacientes tratados con AVD más el conjugado anticuerpo anti-CD30- brentuximab vedotin tuvieron resultados superiores a los pacientes tratados con ABVD, con mayor beneficio aparente en los pacientes más jóvenes con mayor riesgo (2, 3 Referencias del tratamiento El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencias del tratamiento ). La bleomicina generalmente se evita en pacientes > 60 años debido al aumento del riesgo de toxicidad pulmonar, y el manejo óptimo de los pacientes mayores o frágiles no está estandarizado.

Tratamiento posterior

Múltiples regímenes de quimioterapia de segunda línea se consideran aceptables para los pacientes que no se curan con la terapia de primera línea. Para los pacientes que logran una buena respuesta a la terapia de segunda línea, se debe considerar la quimioterapia en altas dosis y el trasplante de células madre autólogas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información , mientras que los que no responden pueden ser candidatos para líneas de terapia subsiguientes o el trasplante alogénico de células madre.

El brentuximab vedotin y los inhibidores del punto de control nivolumab y pembrolizumab pueden usarse para el tratamiento de pacientes con linfoma de Hodgkin que han recibido al menos 2 formas previas de tratamiento, pero se utilizan cada vez con mayor frecuencia en regímenes de segunda línea.

Complicaciones del tratamiento

Control posterior al tratamiento

Todos los pacientes que no tienen una PET negativa al final de la terapia de inducción deben someterse a una biopsia o ser seguidos de cerca con estudios de diagnóstico por imágenes seriados; si hay enfermedad residual, se requiere tratamiento adicional. Una vez en remisión, se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de recaída durante 5 años. En aquellos pacientes con manifestaciones de recidiva, que se definen como la reaparición de la enfermedad en los sitios donde se hallaba o en sitios nuevos, deben obtenerse imágenes con PET/TC o solo TC. Los estudios de diagnóstico por imágenes programados en forma sistemática no son obligatorios en pacientes asintomáticos. Para el cronograma de vigilancia postratamiento, véase tabla Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin .

Tabla

Referencias del tratamiento

  • 1. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al: Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 374(25):2419– 2429, 2016.

  • 2. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 378(4):331–344, 2018. Epub 2017 Dec 10.

  • 3. Straus DJ, Długosz-Danecka M, Connors JM, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol 8(6):e410–e421, 2021. doi: 10.1016/S2352-3026(21)00102-2

Conceptos clave

  • El linfoma de Hodgkin se origina en las células B.

  • Los pacientes habitualmente se presentan con adenopatías indoloras o con una adenopatía mediastínica o cervical incidental descubierta en la radiografía de tórax o el examen físico.

  • La biopsia muestra células patognomónicos, binucleadas de Reed-Sternberg.

  • La mayoría de los pacientes se curan con quimioterapia combinada y a veces terapias sistémicas o radioterapia adicionales.

  • Las opciones terapéuticas subsiguientes incluyen quimioterapia en altas dosis, trasplante autólogo de células madre o brentuximab vedotin y los inhibidores del punto de control nivolumab y pembrolizumab.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que proporciona información para los médicos y apoyo e información para los pacientes. El MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

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