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Linfoma de Hodgkin

(Enfermedad de Hodgkin)

Por

Peter Martin

, MD, Weill Cornell Medicine;


John P. Leonard

, MD, Weill Cornell Medicine

Última modificación del contenido jun 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y la médula ósea. Los síntomas típicamente son linfadenopatías indoloras, a veces con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso no deliberado, prurito, esplenomegalia y hepatomegalia. El diagnóstico se basa en la biopsia de ganglios linfáticos. El tratamiento es curativo en la mayoría de los casos y consiste en quimioterapia con o sin otras modalidades de tratamiento, incluidos conjugados anticuerpo-fármaco, inmunoterapia y radioterapia.

En los Estados Unidos, se diagnostican todos los años alrededor de 8.000 casos nuevos de linfoma de Hodgkin. El cociente sexo masculino:sexo femenino es de 1,4:1. El linfoma de Hodgkin es raro antes de los 10 años de edad y es más frecuente entre los 15 y 40 años; se observa un segundo pico en individuos > 60 años.

Fisiopatología

El linfoma de Hodgkin se debe a la transformación clonal de células originadas en los linfocitos B, lo que genera las células binucleadas patognomónicas de Reed-Sternberg.

La mayoría de los pacientes también presentan un defecto lentamente progresivo de la inmunidad celular (función de los linfocitos T) que, en la enfermedad avanzada, contribuye con las infecciones bacterianas frecuentes y las más infrecuentes micóticas, virales y protozorias. En la enfermedad avanzada se observa una depresión de la inmunidad humoral (producción de anticuerpos). La muerte puede ser el resultado de una infección o una enfermedad progresiva.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin debutan con adenopatías cervicales o axilares. Si bien no se ha esclarecido el mecanismo, puede haber dolor rara vez en las regiones enfermas inmediatamente después de tomar bebidas alcohólicas, a veces es una indicación temprana del diagnóstico.

A medida que la enfermedad se disemina a través del sistema reticuloendotelial, en general a localizaciones contiguas, aparecen otras manifestaciones. El prurito intenso refractario a las terapias habituales puede ser un síntoma temprano. Los síntomas generales son fiebre, sudoración nocturna y pérdida del apetito que produce descenso de peso no deliberado (> 10% del peso corporal en los 6 meses previos), que pueden significar compromiso de ganglios linfáticos internos (mediastínicos o retroperitoneales), vísceras (hígado) o médula ósea. Suele haber esplenomegalia; la hepatomegalia es inusual. A veces se observa fiebre de Pel-Ebstein (unos pocos días de fiebre alta que alternan regularmente con algunos días a varias semanas de temperatura normal o inferior a la normal). La caquexia es frecuente a medida que avanza la enfermedad.

A menudo, el compromiso óseo es asintomático, pero puede provocar lesiones osteoblásticas vertebrales (vértebras de marfil) y, rara vez, dolor por lesiones osteolíticas y fracturas por compresión. Las lesiones intracraneales, gástricas y cutáneas son raras, y cuando están presentes, sugieren un linfoma de Hodgkin asociado a HIV no controlado.

La compresión local por masas tumorales suele provocar síntomas, como

La invasión epidural que comprime la médula espinal puede causar paraplejía. Puede haber un síndrome de Horner y parálisis laríngea cuando las adenopatías comprimen los nervios simpáticos cervicales y laríngeos recurrentes. La compresión de raíces nerviosas provoca dolor neurálgico.

Diagnóstico

  • Biopsia de ganglios linfáticos

  • FDG-PET/TC de tórax, abdomen y pelvis para estadificación

  • RM si hay síntomas neurológicos

  • A veces biopsia de médula ósea

Por lo general, se sospecha un linfoma de Hodgkin en pacientes con linfadenopatías indoloras o adenopatías mediastínicas detectadas en el examen físico o en la radiografía de tórax de rutina (1 Referencia del diagnóstico El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencia del diagnóstico ). Pueden desarrollarse adenopatías similares debido a infecciones virales como mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información Mononucleosis infecciosa (EBV) o citomegalovirus (CMV) Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información , toxoplasmosis Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información Toxoplasmosis , linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin o leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información . Se pueden observar signos parecidos en la radiografía de tórax en caso de cáncer de pulmón Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Carcinoma pulmonar , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Sarcoidosis o tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis . La evaluación de una masa mediastínica Diagnóstico Las masas mediastínicas son causadas por una variedad de quistes y tumores; las causas probables difieren según la edad del paciente y localización de la masa (mediastino anterior, medio o posterior)... obtenga más información se analizará en otro apartado.

Las radiografías de tórax o las anomalías en el examen físico deben confirmarse con una tomografía computarizada o PET (positron emission tomography) de tórax para elegir el procedimiento de biopsia más eficaz. Si solo hay adenopatías mediastínicas, puede estar indicada una mediastinoscopia, una toracoscopia vídeo-asistida (VATS) o un procedimiento de Chamberlain (una toracotomía anterior izquierda limitada que permite la biopsia de ganglios mediastínicos inaccesibles por mediastinoscopia cervical). Asimismo, puede considerarse una biopsia del núcleo guiada por TC; una aspiración con aguja fina a menudo es inadecuada para el diagnóstico de linfoma de Hodgkin.

La biopsia revela células de Reed-Sternberg (células binucleadas grandes) con un infiltrado celular heterogéneo característico, que consiste en histiocitos, linfocitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. El linfoma de Hodgkin clásico tiene 4 subtipos histopatológicos (véase tabla Subtipos histopatológicos dl linfoma de Hodgkin Subtipos histopatológicos de linfoma de Hodgkin (clasificación de la OMS) El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Subtipos histopatológicos de linfoma de Hodgkin (clasificación de la OMS) ); también hay un tipo con predominio linfocítico nodular que representa solo el 5% de todos los casos de linfoma de Hodgkin. Ciertos antígenos de las células de Reed-Sternberg pueden ayudar a diferenciar el linfoma de Hodgkin del linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin , y el linfoma de Hodgkin nodular clásico del tipo con predominio linfocítico.

Por lo general, se solicita un hemograma completo con recuento diferencial, velocidad de sedimentación globular (VSG), lactato deshidrogenasa (LDH) y pruebas para evaluar las funciones renal y hepática. Los resultados de las pruebas pueden ser anormales pero no son diagnósticos.

El hemograma completo puede mostrar una ligera leucocitosis polimorfonuclear. La linfocitopenia puede ser temprana y es un factor pronóstico adverso. Se observa una eosinofilia en alrededor del 20% de los pacientes, y puede haber trombocitosis. Por lo general, aparece anemia en la enfermedad avanzada. En dicho caso, la reutilización defectuosa del hierro se caracteriza por bajas concentraciones séricas de éste, baja capacidad de fijación del hierro, aumento de la ferritina sérica e incremento del hierro en médula ósea. La pancitopenia es ocasionalmente causada por la invasión de la médula ósea, más comúnmente en el subtipo de depleción de linfocitos.

Puede haber altas concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, pero los aumentos no siempre indican compromiso de la médula ósea o hepático. Los aumentos de la fosfatasa alcalina leucocítica, la haptoglobina sérica y otros reactantes de fase aguda suelen reflejar la presencia de citocinas inflamatorias del linfoma de Hodgkin agudo. Estas pruebas a veces se realizan para evaluar síntomas no específicos y pueden sugerir un linfoma de Hodgkin; no se realizan en todos los pacientes con linfoma. La velocidad de sedimentación globular (VSG), un marcador indirecto de inflamación, se solicita con mayor frecuencia y predice un resultado menos favorable.

Una FDG (fluorodeoxyglucose)-PET/TC combinada de tórax, abdomen y pelvis es el estudio de diagnóstico por imágenes de elección para la estadificación del linfoma de Hodgkin (véase más abajo). Las lesiones óseas se detectan más comúnmente con el uso de FDG-PET. Si no se dispone de FDG-PET/TC combinada, se realiza una tomografía computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis.

En función de los hallazgos se solicitan otros estudios (p. ej., RM si hay síntomas de compresión medular). Por lo general, solo se realiza una biopsia de médula ósea si no se obtiene una PET/TC y si los hallazgos pueden alterar el tratamiento. Otras pruebas recomendadas incluyen fracción de eyección cardíaca si se anticipa el uso de antraciclinas y pruebas de función pulmonar si se considera la administración de bleomicina.

Tabla
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Estadificación

No se requiere laparotomía para la estadificación.

Tabla
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Referencia del diagnóstico

  • 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.

Pronóstico

Alrededor del 85 al 90% de los pacientes con linfoma de Hodgkin clásico en estadio limitado se curan, en comparación con el 75 al 80% de los pacientes con enfermedad en estadio avanzado. La enfermedad en estadio limitado se subdivide con frecuencia en grupos con pronóstico favorable y desfavorable. La enfermedad se considera desfavorable sobre la base de factores de riesgo, por ejemplo, la presencia de enfermedad voluminosa, ≥ 4 sitios ganglionares afectados, edad > 50, y velocidad de sedimentación globular (VSG) > 50 mm/hora sin síntomas B o > 30 mm/hora con síntomas B (pérdida de peso, fiebre o sudoración nocturna). Los factores de riesgo en el linfoma de Hodgkin en estadio avanzado incluyen sexo masculino, edad > 45 años, y signos de inflamación inducida por el tumor (baja albúmina, anemia, leucocitosis y linfopenia). Sin embargo, los factores de riesgo que se recomiendan aún están sujetos a revisión. Los pacientes que no logran una remisión completa con el tratamiento o que recaen dentro de los 12 meses tienen mal pronóstico.

Tratamiento

  • Quimioterapia

  • Anticuerpo-fármaco conjugado (p. ej., brentuximab vedotin)

  • Inmunoterapia (p. ej., inhibidores del punto de control inmunitario)

  • Radioterapia

  • A veces, autotrasplante de células madre autólogas

La elección de la modalidad terapéutica es compleja y depende del estadio preciso de la enfermedad. Antes del tratamiento y cuando corresponda, debe proponerse a los hombres conservar espermatozoides en un banco de esperma, y las mujeres deben analizar opciones para preservar la fertilidad con sus oncólogos un especialista en fertilidad.

Tratamiento inicial

Por lo general, la enfermedad en estadio limitado se trata con un esquema abreviado de quimioterapia compuesto por doxorrubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) con radioterapia Radioterapia para el cáncer La radioterapia puede curar numerosos cánceres (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico), en particular los que están localizados o que pueden ser abarcados totalmente en... obtenga más información o sin ella. En caso de enfermedad mediastínica voluminosa, la quimioterapia puede ser de mayor duración o de un tipo diferente, y a menudo se incluye radioterapia.

La enfermedad en estadio avanzado puede tratarse sobre la base de los hallazgos de uno de los dos grandes ensayos aleatorizados. En el ensayo RATHL (Terapia adaptada a la respuesta en el linfoma de Hodgkin avanzado), los pacientes fueron tratados con ABVD, y aquellos que tuvieron una PET negativa después de 2 ciclos recibieron 4 ciclos adicionales con AVD (sin bleomicina), mientras que los que tuvieron una PET positiva recibieron BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona, 1 Referencias del tratamiento El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencias del tratamiento ). En el ensayo ECHELON-1, los pacientes tratados con AVD más el conjugado anticuerpo anti-CD30- brentuximab vedotin tuvieron resultados superiores a los pacientes tratados con ABVD, con mayor beneficio aparente en los pacientes más jóvenes con mayor riesgo (2 Referencias del tratamiento El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Tratamiento posterior

Múltiples regímenes de quimioterapia de segunda línea se consideran aceptables para los pacientes que no se curan con la terapia de primera línea. Para los pacientes que logran una buena respuesta a la terapia de segunda línea, se debe considerar la quimioterapia en alta dosis y el autotrasplante de células madre Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información .

Brentuximab vedotin y los inhibidores del punto de control nivolumab y pembrolizumab se utilizan para el tratamiento de pacientes con linfoma de Hodgkin que han recibido al menos 2 formas previas de tratamiento.

Complicaciones del tratamiento

Control posterior al tratamiento

Todos los pacientes que no tienen una PET negativa al final de la terapia de inducción deben someterse a una biopsia o ser seguidos de cerca con estudios de diagnóstico por imágenes seriados; si hay enfermedad residual, se requiere tratamiento adicional. Una vez en remisión, se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de recaída durante 5 años. En aquellos con manifestaciones de recaída, se deben obtener imágenes con PET/TC o solo TC. Las pruebas de diagnóstico por imágenes de cribado programadas en pacientes asintomáticos ya no se consideran obligatorias. Para el cronograma de vigilancia postratamiento, véase tabla Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información Vigilancia postratamiento del linfoma de Hodgkin .

Tabla
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Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • El linfoma de Hodgkin se origina en las células B.

  • Los pacientes habitualmente se presentan con adenopatías indoloras o con una adenopatía mediastínica o cervical incidental descubierta en la radiografía de tórax o el examen físico.

  • La biopsia muestra células patognomónicos, binucleadas de Reed-Sternberg.

  • La mayoría de los pacientes se curan con quimioterapia combinada y a veces terapias sistémicas o radioterapia adicionales.

  • El brentuximab vedotin y los inhibidores del punto de control nivolumab y pembrolizumab son terapias nuevas que están cambiando rápidamente el panorama terapéutico para el linfoma de Hodgkin.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que proporciona información para los médicos y apoyo e información para los pacientes. El MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

Fármacos mencionados en este artículo

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Brentuximab vedotin
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