El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal que se produce por una actividad aumentada del sistema nervioso central que suele estar relacionada con fármacos. Los síntomas pueden incluir cambios en el estado mental, hipertermia e hiperactividad autonómica y neuromuscular. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es sintomático.
El síndrome serotoninérgico puede aparecer con el uso terapéutico de fármacos, el autoenvenamiento o, más comúnmente, interacciones indeseadas cuando se utilizan 2 fármacos serotonérgicos (véase tabla Fármacos que causan síndrome serotoninérgico). La causa más común es el uso simultáneo de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y tramadol (1).
Las complicaciones en el síndrome serotoninérgico grave pueden incluir acidosis metabólica, rabdomiólisis, convulsiones, lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada (CID). Las causas de estas complicaciones probablemente incluyan hipertermia y actividad muscular excesiva.
Fármacos que causan síndrome serotoninérgico
Clase | Medicamentos |
|---|---|
Antidepresivos: inhibidores monoamina oxidasa | Isocarboxazida Linezolida Fenelzina Selegilina Tranilcipromina |
Antidepresivos: recaptación de serotonina-noradrenalina | Bupropión Nefazodona Trazodona Venlafaxina |
Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) | Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina |
Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina Amoxapina Desipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina |
Estimulantes del trastorno del sistema nervioso central | Anfetamina Cocaína Dietilpropión Metanfetamina 3,4-Metilendioxianfetamina (MDA) 3,4-Metilendioximetanfetamina (MDMA, o éxtasis) Metilfenidato Fentermina Sibutramina |
Alucinógenos | Dietilamina de ácido lisérgico (LSD) 5-metoxi-diisopropiltiltriptamina |
Hierbas | Dietilpropión Panax (asiático o americano) ginseng Hierba de San Juan Ruda siria |
5-hidroxitriptamina (5-HT1) agonistas (triptanos) | Almotriptán Eletriptán Frovatriptán Naratriptán Rizatriptán Sumatriptán Zolmitriptán |
Opioides | Buprenorfina Fentanilo Hidrocodona Meperidina Oxicodona Pentazocina Fetidina Tramadol |
Otros | Buspirona Clorfeniramina Dextrometorfano Granisetrón 5-hidroxitriptófano Levodopa Litio Metoclopramida Olanzapina Ondansetrón Risperidona Ritonavir Triptófano Valproato |
Referencia
1. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Signos y síntomas del síndrome de Ehlers-Danlos
En la mayoría de los casos, el síndrome serotoninérgico se manifiesta dentro de las 24 horas, y en general dentro de las 6 horas, de un cambio en la dosis o el inicio de un medicamento. Las manifestaciones pueden variar ampliamente en gravedad. Es posible agruparlas en las siguientes categorías:
Alteraciones del estado mental: ansiedad, agitación y delirio alarmante
Hiperactividad autonómica: taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis, escalofríos, vómitos, diarrea
Hiperactividad neuromuscular: temblores, hipertonía muscular o rigidez, mioclonía, hiperreflexia, clono (incluido clono ocular), respuestas plantares extensoras
La hiperactividad neuromuscular puede ser más pronunciada en los miembros inferiores que en los superiores.
En general, los síntomas resuelven en 24 horas, pero pueden durar después del uso de fármacos que tienen una semivida larga o metabolitos activos (p. ej., inhibidores de monoamina oxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]).
Diagnóstico del síndrome serotoninérgico
Principalmente anamnesis y examen físico
El diagnóstico del síndrome serotoninérgico es clinico. Se han propuesto diversos criterios explícitos.
Se prefieren los criterios de Hunter debido a la facilidad de uso y la alta precisión (casi 85% de sensibilidad y > 95% de especificidad en comparación con el diagnóstico de un toxicólogo) (1, 2). Estos criterios requieren que los pacientes hayan ingerido un fármaco serotoninérgico y tengan una de las siguientes características:
Clonus espontáneo
Temblor e hiperreflexia
Clono ocular o inducible, más agitación o diaforesis, o hipertonía y temperatura > 38 ° C
También deben considerarse en el diagnóstico las infecciones sistémicas, las abstinencias de drogas o alcohol, la toxicidad causada por fármacos simpaticomiméticos o anticolinérgicos. La diferenciación del síndrome serotoninérgico del síndrome neuroléptico maligno puede ser dificultosa debido a que los síntomas (p. ej., rigidez muscular, hipertermia, hiperactividad autonómica, estado mental alterado) se superponen. Las pistas para el síndrome serotoninérgico incluyen el uso de fármacos serotonérgicos, inicio rápido (p. ej., dentro de las 24 horas), hiperreflexia, en contraste con las respuestas reflejas a menudo en disminución en el síndrome maligno neuroléptico (2).
No existen análisis confirmatorios, pero los pacientes deben ser evaluados para excluir otros trastornos (p. ej., análisis del líquido cefalorraquídeo para posibles infecciones del sistema nervioso central, análisis de orina por abuso de drogas). También, pueden ser necesarias algunas pruebas (p. ej., electrolitos séricos, recuento de plaquetas, pruebas de función renal, creatina cinasa, panel de coagulación, mioglobina en la orina) para identificar complicaciones en el síndrome serotoninérgico grave.
Perlas y errores
|
Referencias del diagnóstico
1. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96(9):635-642. doi:10.1093/qjmed/hcg109
2. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Tratamiento del síndrome serotoninérgico
Discontinuar medicamentos serotoninérgicos
Medidas sintomáticas
A veces, ciproheptadina
Cuando se reconoce y trata a tiempo el síndrome de serotonina, el pronóstico es generalmente bueno (1).
Deben suspenderse todos los fármacos serotonérgicos. Los síntomas leves se alivian con sedación usando una benzodiazepina, con resolución que ocurre en las 24 a 72 horas. La dexmedetomidina puede considerarse en casos refractarios. Su mecanismo como agonista alfa-2 adrenérgico puede tratar la fisiopatología subyacente del exceso de serotonina, así como actuar como agente sedante (2, 3). Si los síntomas se resuelven más rápidamente, los pacientes deben ser observados durante al menos varias horas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren internación para posteriores pruebas, tratamientos y monitorización.
En casos graves, se requiere internación en una Unidad de Cuidados Intensivos. La hipertermia se trata con enfriamiento (véase Golpe de calor: tratamiento). El bloqueo neuromuscular con sedación adecuada puede ser necesario la parálisis muscular, y otras medidas sintomáticas. El tratamiento farmacológico de las anormalidades autonómicas (p. ej., hipertensión, taquicardia) debe realizarse con medicamentos de acción más corta (p. ej., nitroprusiato, esmolol), porque los efectos autonómicos pueden cambiar rápidamente.
Si los síntomas persisten a pesar de las medidas de apoyo, se puede administrar por vía oral el antagonista de la serotonina ciproheptadina o, después de triturarlo, por sonda nasogástrica, aunque las pruebas sobre este tratamiento son de baja calidad (4, 5).
Se recomienda consultar con un toxicólogo, lo cual puede realizarse en Estados Unidos llamando al America's Poison Centers (Centros estadounidenses de toxicología y envenenamiento) (1-800-222-1222). La asistencia de expertos también está disponible desde la herramienta en línea PoisonHelp.org.
Referencias del tratamiento
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med. 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med. 361(17):1714, 2009.
2. Baumgartner K, Doering And M, Mullins ME; Toxicology Investigators Consortium. Dexmedetomidine in the treatment of toxicologic conditions: a systematic review and review of the toxicology investigators consortium database. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1356-1375. doi:10.1080/15563650.2022.2138761
3. Rushton WF, Charlton NP. Dexmedetomidine in the treatment of serotonin syndrome. Ann Pharmacother. 2014;48(12):1651-1654. doi:10.1177/1060028014549184
4. Nguyen H, Pan A, Smollin C, et al. An 11-year retrospective review of cyproheptadine use in serotonin syndrome cases reported to the California Poison Control System. J Clin Pharm Ther. 2019;44(2):327-334. doi:10.1111/jcpt.12796
5. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). Br J Clin Pharmacol. 2025;91(3):654-661. doi:10.1111/bcp.16152
Conceptos clave
Los fármacos que aumentan la actividad serotonérgica pueden conducir a hipertermia e hiperactividad neuromuscular, con complicaciones como acidosis metabólica, rabdomiólisis, convulsiones, lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada (CID).
El diagnóstico es probable si un paciente ha tomado un medicamento serotoninérgico y presenta cualquiera de los siguientes signos: clonus espontáneo; temblor con hiperreflexia; o una combinación de clonus ocular o inducible, junto con agitación, diaforesis o hipertonía, y una temperatura > 38° C.
El síndrome serotoninérgico a menudo se puede diferenciar del síndrome neuroléptico maligno mediante el uso de fármacos serotoninérgicos, debido a su inicio rápido (p. ej., dentro de las 24 horas de la administración del fármaco desencadenante) y por hiperreflexia.
Discontinuar el uso de todos los fármacos serotoninérgicos y dar una benzodiazepina.
Tratar las complicaciones de modo agresivo y considerar ciproheptadina.
