El crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños (antes denominado fallo del desarrollo) se define como una altura o un peso para la talla o un índice de masa corporal por debajo de la medición esperada o la altura o el peso que cruzan las líneas de 2 percentiles en las tablas de crecimiento específicas para la edad y el sexo, después de un crecimiento previo normal. La causa puede ser una enfermedad médica o puede estar relacionada con factores ambientales. Todos los tipos de aumento del peso insuficiente en niños se relacionan con una nutrición inadecuada. El tratamiento está dirigido a restablecer una nutrición adecuada.
Fallo del desarrollo es un término obsoleto. Ha sido reemplazado por crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños (1).
Referencia general
1. Tang MN, Adolphe S, Rogers SR, Frank DA. Failure to Thrive or Growth Faltering: Medical, Developmental/Behavioral, Nutritional, and Social Dimensions. Pediatr Rev. 2021;42(11):590-603. doi:10.1542/pir.2020-001883
Etiología del crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños
La base fisiológica para el crecimiento y aumento del peso insuficientes es una nutrición inadecuada y se divide en 3 categorías: orgánico, no orgánico y mixto. La mayoría de los casos de crecimiento y aumento del peso insuficientes son mixtos (1).
Crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños orgánicos
El crecimiento y aumento del peso insuficientes se deben a un trastorno agudo o crónico que altera la ingestión, la absorción, el metabolismo o la excreción de nutrientes o que aumenta los requerimientos de energía (véase la tabla Algunas causas orgánicas de crecimiento y ganancia de peso insuficientes). La causa puede ser una enfermedad de cualquier aparato y sistema.
Las manifestaciones del crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen orgánico pueden comenzar a cualquier edad, dependiendo del trastorno de base.
Algunas causas orgánicas del crecimiento y aumento del peso insuficientes
Mecanismo | Trastorno |
|---|---|
Menor ingesta de nutrientes | Sistema nervioso central (p. ej., parálisis cerebral) Enfermedad por reflujo gastroesofágico Parásitos |
Deficiencia de disacaridasas (p. ej., lactasa) Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome del intestino corto | |
Alteración del metabolismo | Alteraciones cromosómicas (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Turner) Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (galactosemia clásica) |
Mayor excreción | |
Aumento de los requerimientos de energía | Fibrosis quística Infección |
Crecimiento y aumento del peso insuficientes non orgánicos
El crecimiento y aumento del peso insuficientes no orgánicos se deben a la ingesta insuficiente de calorías. Por lo general, se manifiesta como falta de aumento de peso. El crecimiento en longitud y de la circunferencia cefálica se mantiene normal durante un período hasta que también se ven afectados por la escasa ingesta de calorías. Este es el patrón más común del crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico.
Cuando el crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico están causados por factores psicológicos, el crecimiento insuficiente acompaña o precede al escaso aumento de peso. Se cree que esto ocurre porque el estrés mental en el niño puede causar aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras (p. ej., corticosteroides, catecolaminas), que se oponen a los efectos de la hormona de crecimiento.
Hasta el 80% de los niños con retraso del crecimiento no presentan un trastorno evidente (orgánico) que inhiba el crecimiento; el retraso del crecimiento se debe a problemas del entorno (p. ej., falta de alimentos) o falta de estímulos.
La falta de alimentos puede deberse a
Pobreza
Falta de conocimiento de las técnicas de alimentación
Leche maternizada mal preparada (p. ej., dilución excesiva para que dure más debido a dificultades económicas)
Aporte insuficiente de leche materna (p. ej., debido a estés, agotamiento o mala nutrición de la madre)
El crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico se debe a menudo a interacciones anormales entre un niño y su cuidador. El niño no estimulado se vuelve apático y, por último, anoréxico. La estimulación puede faltar porque, a su vez, el cuidador:
Está deprimido o apático
Necesita ayuda con las habilidades de crianza
Presenta ansiedad por su rol de cuidador o éste no lo gratifica
Siente hostilidad hacia el niño
Responde a factores de estrés externos o subjetivos (p. ej., demandas de otros niños en familias grandes o caóticas, disfunción conyugal, una pérdida significativa, dificultades económicas)
Las dificultades relacionadas con el cuidado no explican completamente el total de casos de crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico. El temperamento, las capacidades y las respuestas del niño ayudan a conformar los patrones de crianza del cuidador. Algunos casos incluyen desajustes entre el cuidador y el niño, en los que las demandas del niño (p. ej., dificultad para alimentarse), aunque no sean patológicas, no pueden ser satisfechas de manera adecuada por el cuidador, quien, sin embargo, podría desempeñarse bien con un niño que tuviera distintas necesidades o, incluso, con el mismo niño en circunstancias diferentes. Investigar qué hace que un niño sea difícil de alimentar puede descubrir un problema en la interacción cuidador-niño que habría permanecido oculto si el niño se alimentara con facilidad.
Crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen mixto
En el crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen mixto, las causas orgánicas y no orgánicas pueden superponerse. Por ejemplo, los niños con trastornos orgánicos también tienen ambientes alterados y/o interacciones de cuidadores disfuncionales. De modo similar, los niños con desnutrición grave con crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico pueden presentar problemas médicos orgánicos.
Referencia de la etiología
1. Peterson Lu E, Bowen J, Foglia M, et al. Etiologies of Poor Weight Gain and Ultimate Diagnosis in Children Admitted for Growth Faltering. Hosp Pediatr. 2023;13(5):394-402. doi:10.1542/hpeds.2022-007038
Diagnóstico del crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños
Control de peso frecuente
Anamnesis médica, familiar y social completa
Anamnesis alimentaria
Pruebas de laboratorio
El peso, la estatura o la longitud y la circunferencia de la cabeza deben representarse en función de la edad en las tablas de crecimiento, como las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés). (Para niños de 0 a 2 años, véase WHO Growth Charts; para niños de 2 años y mayores, consulte CDC Growth Charts). Hasta que los lactantes prematuros lleguen a los 2 años, la edad debe corregirse por edad gestacional.
El peso es el indicador más sensible de estado nutricional. Otra medida útil para el diagnóstico de la desnutrición incluye una puntuación Z del índice de masa corporal (IMC) menor de -2 (es decir, 2 desviaciones estándar por debajo del IMC medio para la edad y el sexo). Cuando el crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños se deben a una ingesta calórica insuficiente, el peso disminuye por debajo del percentil basal antes que la talla.
Por lo general, la reducción del crecimiento lineal indica desnutrición grave y prolongada. La caída simultánea de la longitud o la altura y el peso sugiere un trastorno primario del crecimiento o un estado inflamatorio prolongado.
Como la desnutrición calórico-proteica respeta preferencialmente el encéfalo, la reducción del crecimiento del perímetro cefálico es tardía e indica desnutrición muy grave o de larga evolución.
Los niños que tienen bajo peso pueden ser más pequeños y más bajos que sus pares y pueden presentar irritabilidad o llanto, letargo o sueño, y el estreñimiento. El crecimiento y aumento del peso insuficientes se asocian a retrasos físicos (p. ej., sentarse, caminar), retrasos sociales (p. ej., interacción, aprendizaje) y, si ocurren en niños mayores, con retraso de la pubertad.
Por lo general, cuando se observa un crecimiento insuficiente, se obtiene una anamnesis que incluye los antecedentes dietéticos (véase la tabla Datos esenciales de la historia del crecimiento y aumento del peso insuficientes ), se brinda asesoramiento dietético y se controla con frecuencia el peso del niño.
Un examen cuidadoso de la tabla de crecimiento puede dar pistas para el diagnóstico. Por ejemplo, si el peso y la talla descienden de manera simultánea, es probable el diagnóstico de causa orgánica. Sin embargo, si no hay evidencia histórica o física de una etiología subyacente específica para el crecimiento insuficiente, ninguna característica o prueba clínica por sí sola puede distinguir de manera confiable entre el crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños de origen orgánico y de origen no orgánico. Dado que los niños pueden experimentar tanto crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen orgánico como no orgánico, el médico debe investigar simultáneamente un posible problema físico subyacente y las características personales, familiares y de la relación niño-familia que respalden una etiología psicosocial.
Lo óptimo es que la evaluación sea multidisciplinaria, con un médico, un enfermero, un asistente social, un nutricionista, un especialista en desarrollo infantil y, a menudo, un psiquiatra o un psicólogo. Los profesionales sanitarios deben observar las conductas alimentarias del niño con los profesionales sanitarios y con los cuidadores, ya sea que el contexto sea hospitalario o ambulatorio. Habitualmente, se hospitaliza al niño que no aumenta de peso en forma satisfactoria pese a la evaluación e intervención ambulatorias, de manera de poder efectuar todas las observaciones necesarias y realizar de inmediato las pruebas diagnósticas necesarias.
Durante la hospitalización, se puede observar cuidadosamente la interacción del niño con las personas del medio y las conductas de autoestimulación (p. ej., balancearse, dar golpes con la cabeza). Se ha observado que algunos niños con crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños de origen no orgánico se muestran hipervigilantes y recelosos del contacto cercano con personas y prefieren interacciones con objetos inanimados, si es que establecen algún tipo de interacción. Si bien el crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico son más compatibles con problemas de abandono o negligencia que con maltrato, el niño debe ser sometido a una investigación mediante un examen cuidadoso para detectar indicios de maltrato. Es preciso realizar una prueba de detección sistemática del nivel de desarrollo que, si está indicado, es seguida de una evaluación más compleja. En los niños hospitalizados que comienzan a aumentar de peso con una técnica de alimentación, preparación de la fórmula o cantidad de calorías adecuadas, es más probable que se trate de un crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños de origen no orgánico.
Involucrar a los cuidadores como coinvestigadores es esencial. Esto ayuda a reforzar su autoeficacia y evita los sentimientos de culpa en los cuidadores, que ya pueden sentirse frustrados o culpables debido a que se sienten incapaces para criar a su hijo. Debe alentarse a la familia de los niños hospitalizados a visitarlos con la mayor frecuencia y durante el mayor tiempo posibles, a menos que esté contraindicado. Los profesionales deben hacerlos sentir bienvenidos, apoyar sus intentos de alimentar al niño y suministrar juguetes e ideas que promuevan el juego y otras interacciones entre cuidadores e niño.
Se debe evaluar la idoneidad del cuidador y su sentido de la responsabilidad. Debe comunicarse el presunto abandono o maltrato a los servicios sociales, pero, en muchos casos, como primer paso es más apropiada la derivación a servicios preventivos que tienen por objetivo satisfacer las necesidades de la familia de apoyo y educación (p. ej., cupones de alimentos adicionales, cuidado infantil más accesible, clases sobre crianza de los hijos).
Datos esenciales de la historia del crecimiento y aumento del peso insuficientes
Elemento | Comentarios |
|---|---|
Tablas de crecimiento | Deben examinarse las mediciones, incluidas las tomadas en el momento del nacimiento, si es posible, para determinar la tendencia de la velocidad de crecimiento. Dadas las amplias variaciones normales, el diagnóstico de crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños no debe basarse en una sola determinación, excepto cuando la desnutrición es evidente. |
Anamnesis dietética (3 días) | Se debe obtener una anamnesis dietética detallada que incluya el horario de alimentación, y, en lactantes, las técnicas de preparación y administración de la fórmula (incluidos los volúmenes) o la adecuación del aporte de leche materna. Se debe evaluar el tipo y el flujo de la tetina de plástico. Lo antes posible, debe observarse a los cuidadores mientras alimentan al lactante para evaluar su técnica y la energía de succión de éste. Un lactante que se cansa rápidamente durante la alimentación puede tener una enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente. Forzar al lactante a eructar o mecerlo demasiado rápido durante la alimentación pueden provocar una regurgitación excesiva o incluso vómitos. El uso de biberón, cuando se detecta, debe abordarse porque no es recomendable este método de alimentación. Un cuidador desinteresado puede estar deprimido o apático, lo que sugiere un entorno psicosocial con falta de estimulación e interacción con el niño. En niños mayores, debe hacerse una anamnesis adicional que incluya un registro de alimentos, alergias/intolerancias alimentarias, síntomas de disfagia o aspiración, apetito percibido, selectividad de alimentos o textura y medicamentos que pueden quitar el apetito. |
Evaluación del patrón de excretas del niño | Una producción anormal de orina, materia fecal o vómitos excesivos sugieren una investigación para detectar una enfermedad renal subyacente, síndrome de malabsorción, estenosis pilórica o reflujo gastroesofágico. |
Antecedentes médicos y anamnesis del parto | Es importante cualquier evidencia de retraso del crecimiento intrauterino o prematurez con retraso del crecimiento que no haya sido compensado, retraso madurativo, traumatismo, infecciones inusuales, prolongadas o crónicas (p. ej., tuberculosis, parasitarias, HIV); enfermedad neurológica, cardíaca, pulmonar o renal, enfermedad u hospitalización, y posible intolerancia alimentaria. En niños mayores y adolescentes, puede justificarse evaluar antecedentes de salud mental para detectar ansiedad, depresión o trastornos alimentarios. |
Antecedentes familiares | Se incluye información sobre patrones de crecimiento familiar, en especial de padres y hermanos; enfermedades que se sabe que afectan el crecimiento (p. ej., fibrosis quística) y una enfermedad física o psiquiátrica reciente de un cuidador que determine incapacidad de proporcionar estimulación y crianza constantes. |
Antecedentes sociales | La atención se centra en la composición familiar; la estabilidad de la vivienda y el acceso a refrigeración, instalaciones para cocinar y agua corriente; la inseguridad alimentaria; el deseo de embarazo y la aceptación del niño; y las fuentes de estrés (p. ej., cambios de trabajo, mudanzas familiares, separación, divorcio, fallecimientos, otras pérdidas). También deben evaluarse las prácticas dietéticas basadas en la cultura o las dietas alternativas. |
Estudios complementarios
Por lo general, no es productivo realizar demasiadas pruebas de laboratorio. Si una anamnesis y un examen físico completos no indican una causa particular, la mayoría de los expertos recomiendan limitar las pruebas de detección sistemática a
Hemograma completo con recuento diferencial
Velocidad de eritrosedimentación
Nitrógeno ureico en sangre, concentración sérica de creatinina y electrolitos
Análisis de orina (incluida capacidad de concentración y acidificación) y cultivo
Investigación de pH, sustancias reductoras, olor, color, consistencia y contenido de grasas de la materia fecal
Según la prevalencia de trastornos específicos en la comunidad, puede justificarse el estudio de la concentración de plomo en sangre, HIV o tuberculosis.
Deben revisarse los resultados de las pruebas de cribado neonatales para detectar signos de otras enfermedades genéticas. Además, aunque las pruebas de cribado actuales buscan la fibrosis quística en los recién nacidos, se debe hacer una prueba del sudor si el niño tiene antecedentes de enfermedad recurrente de las vías aéreas superiores o inferiores, un apetito voraz, heces voluminosas con mal olor, hepatomegalia o antecedentes familiares de fibrosis quística.
A veces se considera apropiada la evaluación para detectar trastornos endocrinológicos que pueden afectar el crecimiento. El hipertiroidismo puede provocar pérdida de peso. Las pruebas incluyen la determinación de los niveles de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH). La detección de la deficiencia de la hormona del crecimiento (realizada mediante la medición de los niveles en sangre del factor de crecimiento similar a la insulina 1 [Insulin-like growth factor 1 IGF-1] y la proteína de unión al IGF tipo 3 [IGFBP-3]) es apropiada cuando el crecimiento en altura se ve más gravemente afectado que el crecimiento en peso o cuando la talla/longitud y el peso descienden en forma simultánea.
Las pruebas para la enfermedad celíaca pueden realizarse como parte de la evaluación inicial. Las pruebas pueden incluir mediciones de marcadores serológicos como el anticuerpo anti-transglutaminasa tisular (tTG) y el anticuerpo anti-endomisio (EMA) y, a veces, biopsia de intestino delgado.
Los estudios de enfermedades infecciosas deben reservarse para los niños con indicios de infección (p. ej., fiebre, vómitos, tos, diarrea); sin embargo, un cultivo de orina puede ser útil, ya que algunos niños con crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños debidos a infección urinaria no presentan otros síntomas o signos.
La investigación radiológica debe reservarse para niños con antecedentes o hallazgos en la exploración que sugieran patología anatómica o funcional (p. ej., estenosis pilórica, reflujo gastroesofágico). Sin embargo, si se sospecha una causa endocrina, en algunos casos se determina la edad ósea.
Tratamiento del crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños
Nutrición suficiente
Tratamiento de cualquier trastorno subyacente
Apoyo social a largo plazo
El tratamiento del crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños está destinado a aportar suficientes recursos sanitarios y ambientales para promover el crecimiento satisfactorio.
Por lo general, se requiere una dieta nutritiva que contenga calorías adecuadas para la compensación del crecimiento (alrededor del 150% del requerimiento calórico normal), y apoyo médico y social individualizado.
La capacidad de aumentar de peso en el hospital no siempre diferencia a los niños con crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños de origen no orgánico de aquellos con crecimiento y ganancia de peso insuficientes de origen orgánico; todos los niños crecen cuando reciben nutrición suficiente. Sin embargo, ocasionalmente, los niños con crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños de origen no orgánico pierden peso en el hospital, lo que destaca la complejidad de esta condición.
Los niños con crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen orgánico o mixto deben recibir rápidamente tratamiento para el trastorno de base.
Para los niños con aparente crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico y mixto, el tratamiento incluye educar y dar apoyo emocional. Como a menudo es necesario el apoyo social o el tratamiento psiquiátrico a largo plazo, el equipo de evaluación sólo puede ser capaz de definir las necesidades de la famila, suministrar instrucción y apoyo iniciales e instituir las derivaciones apropiadas a organismos comunitarios. Los cuidadores deben comprender por qué se realizan las derivaciones y, si existen opciones, deben participar en las decisiones relativas a los organismos que intervendrán. Si el niño está hospitalizado en un centro de alta complejidad, debe consultarse al médico que efectuó la derivación respecto de los organismos locales y el nivel de experiencia existente en la comunidad.
Lo ideal es llevar a cabo un debate grupal de planificación antes del alta en el que intervenga el personal del hospital, representantes de los organismos comunitarios encargados de los servicios de seguimiento y el médico de atención primaria del niño. Deben definirse claramente las áreas y líneas de responsabilidad, preferiblemente por escrito, y distribuirlas a todos los involucrados. Debe invitarse a los cuidadores a una sesión de resumen tras el debate, de manera que puedan conocer al personal de los organismos comunitarios, formular preguntas y organizar citas de seguimiento.
En algunos casos, el niño debe ser colocado en guarda sustituta. Se espera que la mayoría de los niños regresen con sus padres biológicos con el tiempo y, por lo tanto, se les debe proporcionar capacitación en habilidades de crianza y asesoramiento psicológico. Debe controlarse de manera meticulosa el progreso del hijo. El regreso con los padres biológicos debe basarse en su capacidad demostrada para cuidar al niño en forma apropiada, no sólo en el transcurso del tiempo.
Pronóstico de crecimiento y aumento del peso insuficientes en niños
El pronóstico del crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen orgánico depende de la causa.
En el crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico, la mayoría de los niños > 1 año de edad alcanzan un peso estable por encima del percentil 3 con el control adecuado.
Los niños que presentan cualquier tipo de crecimiento y aumento del peso insuficientes insuficientes antes del año de edad corren un riesgo elevado de retraso cognitivo, en especial en los campos de aptitudes verbales y matemáticas. Los niños en los que el diagnóstico se realiza antes de los 6 meses de edad, cuando la velocidad de crecimiento cerebral posnatal es máxima, son los de riesgo más alto.
Conceptos clave
El crecimiento y aumento del peso insuficientes se define como una altura o peso para la talla o el IMC por debajo de la medición esperada o la talla/peso que cruza 2 lineas de percentiles en las tablas de crecimiento específicas de la edad y el sexo después del crecimiento anterior normal.
El crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen orgánico se deben a un trastorno médico (p. ej., malabsorción, error innato del metabolismo).
El crecimiento y aumento del peso insuficientes de origen no orgánico se deben a problemas psicosociales (p. ej., abandono, pobreza, interacciones difíciles entre cuidadores e hijos).
Además de tomar una anamnesis clínica, social y dietética completa, los proveedores de salud deben observar el modo en que los padres/cuidadores alimentan al niño.
Puede ser necesaria la hospitalización para evaluar al niño, para observar la respuesta del niño a la alimentación adecuada, y para la participación de un equipo de alimentación si es necesario.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
