Infección neonatal por virus de la hepatitis B (HBV)

La infección por HBV se produce durante el parto por contagio de la madre infectada. El riesgo de transmisión es del 70 al 90% en mujeres seropositivas para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg; véase Serología) en el momento del parto. Las mujeres sin el antígeno e transmiten la infección solo del 5 al 20% de las veces (1).

La transmisión madre-hijo de VHB se debe, fundamentalmente, a la microtransfusión maternofetal durante el trabajo de parto o al contacto con fluido vaginal infectado. La transmisión transplacentaria se identifica en < 2% de las infecciones. La transmisión posparto ocurre rara vez por exposición a sangre, saliva, heces, orina o leche materna infectada. Hasta el 90% de los lactantes infectados en el período perinatal desarrollan infección crónica y la infección por HBV adquirida en el período perinatal puede ser un reservorio viral importante en ciertas comunidades (1).

La mayoría de los recién nacidos con infección por HBV son asintomáticos, pero presentan infección crónica, subclínica, caracterizada por persistencia de la antigenemia HBsAg y aumento variable de la actividad de transaminasas. Muchos recién nacidos de mujeres con hepatitis B aguda durante el embarazo son de bajo peso, independientemente de que estén infectados o no.

En casos infrecuentes, los recién nacidos infectados presentan hepatitis B sintomática aguda, que suele ser leve y autolimitada. Desarrollan ictericia, letargo, aumento del peso y del crecimiento insuficientes (anteriormente denominado retraso del crecimiento o fallo de medro), distensión abdominal y heces de color arcilla.

Ocasionalmente, la infección es grave, con hepatomegalia, ascitis e hiperbilirrubinemia conjugada.

Rara vez, la enfermedad es fulminante e incluso fatal. La enfermedad fulminante es más frecuente en recién nacidos cuyas madres son portadoras crónicas de hepatitis B.

• Pruebas serológicas

• Pruebas de laboratorio (HBsAg, HBeAg, anticuerpo e, cuantificación de ADN del HBV, recuento sanguíneo incluyendo plaquetas, pruebas de función hepática)

• Ecografía hepática

El diagnóstico de infección neonatal por HBV se realiza mediante pruebas serológicas que incluyen la medición de HBsAg, HBeAg, anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (anti-HBe), y la cuantificación de ADN del HBV en sangre. Otras pruebas iniciales incluyen hemograma completo con plaquetas, niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y alfa-fetoproteína, además de ecografía hepática.

Se destacan los antecedentes familiares de cáncer de hígado o enfermedad del hígado por el riesgo a largo plazo de un carcinoma hepatocelular. Si la prueba sugiere infección por el HBV, se recomienda consultar con un hepatólogo pediátrico.

• Tratamiento de sostén

• A veces, nucleósidos (tras consultar con un hepatólogo pediátrico)

Se requiere tratamiento sintomático y nutrición adecuada. Ni los corticosteroides ni la inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) son de utilidad para la infección aguda. Ningún tratamiento disminuye la probabilidad de desarrollar hepatitis subclínica crónica una vez que se adquiere la infección.

Todos los niños con infección crónica por HBV deben ser vacunados con la vacuna de la hepatitis A.

Los niños con infección crónica por VHB pueden beneficiarse de nucleósidos o análogos de nucleótidos, pero estos deben usarse solo tras consultar con un hepatólogo pediátrico.

Rara vez, una enfermedad grave puede requerir trasplante de hígado.

El pronóstico a largo plazo no es predecible. Sin embargo, la infección crónica por VHB en etapas tempranas de la vida aumenta el riesgo de enfermedad hepática posterior, como hepatitis crónica, cirrosis, hepatopatía terminal y carcinoma hepatocelular.

Debe investigarse la presencia de HBsAg en las embarazadas en una visita prenatal temprana. Si no se realizan las pruebas en ese momento, deben realizarse cuando ingresan en el hospital para el parto. Algunas mujeres que son HBsAg-positivas reciben tratamiento con terapia antiviral (tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir alafenamida) durante el tercer trimestre, lo cual puede prevenir la transmisión perinatal del VHB (1).

Los recién nacidos cuya madre es positiva para HBsAg o tiene otra evidencia de infección por el VHB (p. ej., presencia de ADN del VHB, HBeAg positivo, o infección crónica conocida por el VHB) deben recibir dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento: 1 dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) IM y la primera dosis de la serie de vacuna recombinante contra el VHB IM (la HBIG y la primera dosis de la vacuna contra el VHB se administran simultáneamente pero en sitios de inyección diferentes) (1, 2). La serie de vacunas contra el VHB (Virus de la Hepatitis B) se completa a continuación; la segunda dosis se administra entre los 1 y 2 meses de edad y la tercera dosis se administra entre los 4 y 6 meses de edad. Si el lactante pesa < 2 kg, la primera dosis de vacuna puede ser menos efectiva, por lo que el lactante debe recibir 3 dosis adicionales de vacuna, administradas a los 1-2 meses, 2-4 meses y 6 meses.

Se recomienda investigar HBsAg y anti-HBs a los 9 a 12 meses (o entre 1 y 2 meses después de completar la vacunación) para todos los hijos de madres HBsAg positivas (3).

Los recién nacidos cuyas madres tienen un estado de HBsAg desconocido en el momento del parto también deben recibir su primera dosis de la vacuna dentro de las 12 horas del nacimiento (1, 2). En los lactantes de < 2 kg, la primera dosis se aplica junto con la HBIG en un sitio diferente. Para los lactantes de ≥ 2 kg cuyas madres pueden someterse a pruebas para HBsAg y en quienes se garantiza el seguimiento, la HBIG puede retrasarse hasta 7 días y se administra si la madre da positivo para HBsAg. La segunda dosis de la vacuna se administra entre 1 y 2 meses después, y la tercera dosis a los 4 a 6 meses; en lactantes con peso al nacer < 2 kg, la segunda dosis se administra entre 1 y 2 meses y la tercera dosis entre 2 y 4 meses; si el estado de HBsAg materno sigue siendo desconocido a los 6 meses, se puede administrar una cuarta dosis a esa edad.

Los recién nacidos cuyas madres tienen un resultado negativo conocido para el HBsAg pueden recibir su primera dosis de la vacuna contra el VHB dentro de las 24 horas del nacimiento si están clínicamente estables y pesan ≥ 2 kg (1, 2). Para lactantes < 2 kg, se puede administrar 1 dosis de vacuna a la edad de 1 mes o antes del alta hospitalaria (4). La dosificación posterior se basa en los calendarios de vacunación actuales.

No se recomienda separar a un recién nacido de su madre HBsAg-positiva, y la lactancia materna no parece aumentar el riesgo de transmisión posparto de HBV, en particular si se ha administrado HBIG y vacuna contra el HBV (1). Si una paciente en lactancia tiene pezones sangrantes, la leche de la mama afectada debe desecharse, pero debe continuar amamantando o extrayendo leche de la mama no afectada hasta que el pezón sangrante esté curado para prevenir la exposición directa del recién nacido a la sangre (5).

Las pautas sobre los calendarios de vacunación evolucionan con el tiempo; varias organizaciones de expertos han emitido recomendaciones diferentes. Véanse American Academy of Pediatrics (AAP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y Organización Mundial de la Salud (OMS) para obtener recomendaciones específicas e información adicional.