La diarrea consiste en deposiciones frecuentes con heces sueltas o acuosas que se apartan del patrón normal del niño.
La diarrea puede acompañarse de anorexia, vómitos, pérdida de peso aguda, dolor abdominal, fiebre o eliminación de sangre. Si la diarrea es grave o prolongada, es probable que cause deshidratación. Aun en ausencia de deshidratación, la diarrea crónica suele provocar pérdida de peso o ausencia de aumento de peso.
La diarrea es un trastorno pediátrico muy frecuente y causa alrededor de 1,5 millones de muertes/año en todo el mundo. Es responsable de alrededor del 9% de las hospitalizaciones en los Estados Unidos en niños < 5 años de edad.
Diarrea en adultos se analiza en otro apartado.
Fisiopatología
Los mecanismos de diarrea pueden ser los siguientes:
La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos irreabsorbibles en el tubo digestivo, como ocurre en la intolerancia a la lactosa. El ayuno durante 2-3 días detiene la diarrea osmótica.
La diarrea secretora es causada por sustancias (p. ej., toxinas bacterianas) que aumentan la secreción de iones cloruro y agua hacia la luz intestinal. La diarrea secretora no se resuelve con el ayuno.
La diarrea inflamatoria se asocia con enfermedades que causan inflamación o ulceración de la mucosa intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). La consiguiente exudación de plasma, proteínas séricas, sangre y moco aumenta el volumen y el contenido de líquido de la materia fecal.
La malabsorción puede deberse a mecanismos osmóticos o secretores, o a enfermedades que disminuyen la superficie intestinal. Los trastornos como la insuficiencia pancreática y el síndrome del intestino corto y los cuadros que aceleran el tiempo de tránsito causan diarrea por disminución de la absorción.
Etiología
Las causas y la relevancia de la diarrea (ver Algunas causas de diarrea) difieren según sea aguda (< 2 semanas) o crónica (> 2 semanas). La mayoría de los casos de diarrea son agudos.
Por lo general, la diarrea aguda es causada por
La mayoría de las gastroenteritis son causadas por virus; sin embargo, cualquier patógeno entérico puede provocar diarrea aguda.
Por lo general, la diarrea crónica es causada por
La diarrea crónica también puede deberse a trastornos anatómicos y trastornos que interfieren con la digestión o con la absorción.
Algunas causas de diarrea
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Aguda |
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Antibióticos (p. ej., antibióticos de amplio espectro, múltiples antibióticos concomitantes) |
Relación temporal entre el comienzo de la diarrea y el tratamiento con antibióticos |
Evaluación clínica |
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Bacterias (p. ej., especies de Campylobacter, Clostridium difficile, Escherichia coli [puede causar síndrome urémico-hemolítico], especies de Salmonella, especies de Shigella, Yersinia enterocolitica)* |
Fiebre, deposiciones sanguinolentas, dolor abdominal Posiblemente petequias o palidez (en pacientes con síndrome urémico hemolítico) Antecedentes de contacto directo con animales (E. coli) o reptiles (Salmonella) Antecedentes de ingesta de alimentos poco cocidos (Salmonella) Administración reciente (< 2 meses) de antibióticos (C. difficile) Brote en una guardería |
Coprocultivo Leucocitos fecales Si los pacientes parecen enfermos, hemograma completo, pruebas de función renal y hemocultivo Si el paciente ha recibido antibióticos recientemente, búsqueda de toxina de C. difficile en materia fecal |
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Alergia o intoxicación alimentaria |
Alergia: exantema urticariano, hinchazón labial, dolor abdominal, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria en el término de minutos a varias horas después de la ingesta Envenenamiento: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea varias horas después de la ingestión del alimento contaminado |
Evaluación clínica |
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Parásitos (p. ej., Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)* |
Distensión y cólicos abdominales, deposiones fétidas, anorexia Posiblemente, antecedentes de viaje, uso de fuente de agua contaminada |
Examen microscópico de materia fecal para detectar huevos y parásitos Pruebas de antígeno en heces |
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Virus (p. ej., astrovirus, calicivirus, adenovirus entéricos, rotavirus)* |
< 5 días de diarrea sin sangre A menudo vómitos Posiblemente fiebre Contacto con personas infectadas Estación apropiada para la infección |
Evaluación clínica |
Crónica |
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Retraso en la eliminación de materia fecal > 48 h después del nacimiento Posiblemente antecedentes de estreñimiento de larga data Vómitos biliosos, distensión abdominal, mal aspecto |
Radiografía de abdomen Colon por enema Biopsia rectal |
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Antecedentes de resección intestinal (p. ej., para enterocolitis necrosante, vólvulo o enfermedad de Hirschsprung) |
Evaluación clínica |
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Distensión abdominal, gases, diarrea explosiva Diarrea después de la ingestión de productos lácteos |
Evaluación clínica A veces, prueba de hidrógeno en aire espirado A veces prueba de sustancias reductoras en materia fecal (para investigar hidratos de carbono) y pH de materia fecal (< 6 indica hidratos de carbono en materia fecal) |
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Intolerancia a la proteína de la leche de vaca (alergia a la proteína de la leche) |
Vómitos Diarrea o estreñimiento Hematoquecia Fisuras anales Retraso de crecimiento |
Resolución de los síntomas cuando se elimina la proteína de la leche de vaca En ocasiones, endoscopia o colonoscopia |
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Ingesta excesiva de jugo |
Antecedentes de ingesta excesiva de zumo o bebidas azucaradas (120-180 mL/día [4-6 oz/día]) |
Evaluación clínica |
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Diarrea inespecífica crónica de la infancia (la diarrea del deambulador) |
Edad 6 meses-5 años 3-10 deposiciones blandas al día normalmente mientras está despierto y, a veces inmediatamente después de comer A veces alimentos sin digerir visibles en las heces El crecimiento normal, el aumento de peso, la actividad y el apetito |
Evaluación clínica |
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Inmunodeficiencia (p. ej., infección por HIV, deficiencia de IgA o IgG) |
Antecedentes de infecciones recurrentes de la piel, de las vías respiratorias o el intestino Pérdida de peso o aumento de peso deficiente |
Pruebas de HIV Hemograma completo Niveles de inmunoglobulina |
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Deposiciones sanguinolentas, dolor abdominal de tipo cólico, pérdida de peso, anorexia Posiblemente artritis, ulceraciones bucales, lesiones cutáneas, fisuras rectales |
Colonoscopia |
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Gastroenteritis eosinofílica |
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso |
Hemograma completo para buscar eosinofilia en sangre periférica A veces, nivel de IgE Endoscopia o colonoscopia |
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Enfermedad celíaca (enteropatía por gluten) |
Inicio de los síntomas después de la introducción del trigo en la dieta (por lo general después de los 4-6 meses) Retraso de crecimiento Dolor abdominal recurrente Distensión Diarrea o estreñimiento |
Hemograma completo Prueba de cribado serológica para la enfermedad celíaca (anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular) Endoscopia para biopsia del duodeno |
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Retraso de crecimiento Episodios repetidos de neumonía o sibilancias Heces grasas y malolientes Distensión, gases |
Excreción de grasa fecal de 72 horas Prueba del sudor Estudios genéticos |
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A veces exantema psoriasiforme, estomatitis angular |
Concentraciones de cinc |
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Antecedentes de heces duras Incontinencia fecal |
Radiografía de abdomen |
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*También puede causar diarrea crónica. |
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Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual se centran en la cualidad, frecuencia y duración de las deposiciones, así como en manifestaciones asociadas de fiebre, vómitos, dolor abdominal o sangre en materia fecal. Se debe interrrogar a los padres acerca de la administración actual o reciente (dentro de los 2 meses) de antibióticos. Los médicos deben establecer los elementos de la dieta (p. ej., cantidades de jugo, alimentos con alto contenido en azúcares o sorbitol). Debe registrarse cualquier antecedente de heces duras o estreñimiento. Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para infección (p. ej., viajes recientes, exposición a fuentes de alimentos dudosos; contacto reciente con animales en un zoológico en el que pueden ser tocados, reptiles o con una persona que presenta síntomas similares).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de ambas complicaciones y causas de diarrea. Los síntomas de complicaciones son pérdida de peso y menor frecuencia de micción e ingestión de líquidos (deshidratación). Los síntomas directamente relacionados con causas incluyen exantema urticariano asociado con ingesta alimentaria (alergia alimentaria), pólipos nasales, sinusitis y crecimiento deficiente (fibrosis quística); y artritis, lesiones cutáneas, y fisuras anales (enfermedad inflamatoria intestinal).
Los antecedentes personales deben evaluar trastornos causales diagnosticados (p. ej., inmunosupresión, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal) en el paciente y los miembros de la familia.
Examen físico
Deben revisarse los signos vitales para detectar señales de deshidratación (p. ej., taquicardia, hipotensión) y fiebre.
La evaluación general incluye la verificación de signos de letargo o mal estado general. Deben registrarse los parámetros de crecimiento.
Como el examen abdominal puede provocar molestias, es conveniente comenzar el examen por la cabeza. El examen debe centrarse en las mucosas para evaluar si están húmedas o secas. Es preciso registrar la presencia de pólipos nasales, la dermatitis psoriasiforme alrededor de ojos, nariz y boca, y las ulceraciones bucales.
El examen de los miembros tiene en cuenta la turgencia de la piel, el tiempo de relleno capilar y la presencia de petequias, púrpura, otras lesiones cutáneas (p. ej., eritema nodoso, pioderma gangrenoso), erupciones y articulaciones eritematosas y tumefactas.
El examen abdominal debe buscar distensión, dolor a la palpación y calidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., de tono agudo, normales, ausentes). El examen de los genitales se enfoca en la presencia de exantemas y signos de fisuras anales o lesiones ulcerosas.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, las causas de diarrea relacionadas con antibióticos, posinfecciosas y relacionadas con la anatomía suelen ser evidentes por la anamnesis. La determinación del marco temporal establece si la diarrea es aguda o crónica. También es importante establecer el nivel de gravedad. La mayoría de los casos de diarrea aguda son de etiología viral, de escasa gravedad y causan fiebre y diarrea no sanguinolenta. En cambio, la diarrea bacteriana puede provocar consecuencias graves; las manifestaciones son fiebre, diarrea sanguinolenta y, posiblemente, un exantema petequial o purpúrico.
Los síntomas asociados con diarrea crónica pueden variar y superponerse a los de diferentes trastornos. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn y la enfermedad celíaca pueden causar ulceraciones bucales, varios trastornos pueden provocar exantemas y cualquier enfermedad puede determinar un patrón de crecimiento deficiente. Si la causa no es clara, se realizan pruebas adicionales sobre la base de los hallazgos clínicos (ver Algunas causas de diarrea).
Estudios complementarios
En la mayoría de los casos de diarrea aguda autolimitada, no se requieren estudios complementarios. Sin embargo, si la evaluación sugiere una etiología distinta de gastroenteritis viral, los estudios complementarios deben depender de la presunta etiología (ver Algunas causas de diarrea).
Tratamiento
Se tratan las causas específicas de diarrea (p. ej., dieta sin gluten en niños con enfermedad celíaca).
El tratamiento general está orientado a la hidratación que, por lo general, puede efectuarse por vía oral. La hidratación IV pocas veces es esencial. (Precaución: no se recomiendan fármacos antidiarreicos [p. ej., loperamida] en lactantes ni en niños pequeños).
Rehidratación
Las soluciones de rehidratación oral (SRO) deben contener hidratos de carbono complejos o glucosa al 2% y 50 a 90 mEq/L de sodio. Las bebidas deportivas, las gaseosas, los jugos y bebidas similares no cumplen estos criterios y no deben usarse. Por lo general, tienen una concentración demasiado escasa de sodio y una cantidad excesiva de hidratos de carbono para aprovechar el cotransporte sodio/glucosa, y el efecto osmótico del exceso de hidratos de carbono puede provocar una pérdida adicional de líquidos.
La OMS recomienda las soluciones de rehidratación oral, que se comercializan ampliamente en los Estados Unidos sin una receta. También existen soluciones premezcladas en la mayoría de las farmacias y supermercados.
Si el niño también tiene vómitos, se utilizan volúmenes pequeños, frecuentes, que comienzan con 5 mL cada 5 min y se aumentan gradualmente según la tolerancia (ver Rehidratación oral). Si el niño no está vomitando, la cantidad inicial no tiene restricciones. Por lo general, se administran 50 mL/kg en 4 h en la deshidratación leve y 100 mL/kg en 4 h en la deshidratación moderada. Por cada deposición diarreica, se administran 10 mL/kg (hasta 240 mL) adicionales. Después de 4 h, se revalúa al paciente. Si persisten los signos de deshidratación, se repite el mismo volumen.
Dieta y nutrición
Los niños que presentan una enfermedad diarreica aguda deben consumir una dieta apropiada para la edad en cuanto hayan sido rehidratados y no presenten vómitos. Los lactantes pueden reanudar la lactancia materna o la leche maternizada.
Para la diarrea crónica inespecífica de la infancia (la diarrea del deambulador), se debe aumentar el contenido de grasa y fibra, y se debe reducir la ingesta de líquidos (especialmente zumos de frutas).
En otras causas de diarrea crónica, debe mantenerse la nutrición adecuada, en particular vitaminas liposolubles.
Conceptos clave
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La diarrea es un trastorno pediátrico frecuente.
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La gastroenteritis es la causa más frecuente.
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Rara vez se requieren estudios complementarios en niños con enfermedades diarreicas agudas.
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La deshidratación es probable si la diarrea es grave o prolongada.
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En la mayoría de los casos, la rehidratación oral es eficaz.
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No se recomiendan fármacos antidiarreicos (p. ej., loperamida) en lactantes ni en niños pequeños.
