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Colestasis neonatal

Por

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Revisado/Modificado ago 2021
Vista para pacientes
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La colestasis es la falta de secreción de bilirrubina, que provoca hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia neonatal La ictericia es la anomalia de coloración amarilla de la piel y los ojos causada por hiperbilirrubinemia (aumento de la concentración sérica de bilirrubina). La concentración sérica de bilirrubina... obtenga más información conjugada e ictericia. Hay numerosas causas, que se identifican mediante estudios de laboratorio, gammagrafía hepatobiliar y, en ocasiones, biopsia hepática y cirugía. El tratamiento depende de la causa.

La colestasis ocurre en 1/2500 recién nacidos de término. Se define como bilirrubina directa > 1 mg/dL (> 17,1 micromole/L). La colestasis nunca es normal y justifica una evaluación.

Etiología de la colestasis neonatal

Causas extrahepáticas de colestasis

El trastorno extrahepático más frecuente es

La atresia biliar Atresia biliar La atresia biliar es la obstrucción del árbol biliar debida a esclerosis progresiva de la vía biliar extrahepática. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, ecografía, biopsia... obtenga más información es la obstrucción del árbol biliar debida a esclerosis progresiva de la vía biliar extrahepática. En la mayoría de los casos, la atresia biliar se manifiesta varias semanas después del nacimiento, probablemente después de la inflamación y la cicatrización de la vía biliar extrahepática (y, en ocasiones, intrahepática). Rara vez, está presente en recién nacidos prematuros o en recién nacidos en el momento del nacimiento. Se desconoce la causa de la respuesta inflamatoria, pero varios microorganismos infecciosos han sido implicados, como reovirus tipo 3 y citomegalovirus Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) La infección por citomegalovirus puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están... obtenga más información Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) .

Causas de colestasis intrahepática

Las causas intrahepáticas pueden ser infecciosas, aloinmunes, metabólicas/genéticas o tóxicas.

Las infecciones pueden causar colestasis. Las infecciones pueden ser virales (p. ej., virus herpes simple Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) La infección neonatal por virus herpes simple suele transmitirse durante el parto. Un signo típico es la erupción vesicular, que puede estar acompañada o progresar a la enfermedad diseminada... obtenga más información Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) , citomegalovirus Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) La infección por citomegalovirus puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están... obtenga más información Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) , rubéola Rubéola congénita La rubéola o rubeola congénita es una infección viral contagiada por la madre durante el embarazo. Los signos consisten en múltiples anomalías congénitas que pueden provocar muerte fetal. El... obtenga más información ), bacterianas (p. ej., bacteriemia Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños pequeños La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico... obtenga más información por grampositivos y gramnegativos, infección urinaria Infección urinaria en niños La infección urinaria (IU) se define por un recuento ≥ 5 × 104 colonias/mL en una muestra de orina obtenida mediante una sonda o, en niños mayores, por un recuento ≥ 105... obtenga más información causada por Escherichia coli) o parasitarias (p. ej., toxoplasmosis Toxoplasmosis congénita La toxoplasmosis congénita es causada por contagio transplacentario de Toxoplasma gondii. Las manifestaciones, si las hay, son prematurez, retraso del crecimiento intrauterino, ictericia... obtenga más información Toxoplasmosis congénita ). La sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información en recién nacidos que reciben nutrición parental también puede causar colestasis.

La enfermedad hepática aloinmune gestacional involucra el pasaje transplacentario de IgG maternal que induce un complejo de ataque a la membrana mediado por complemento que daña el hígado fetal.

Las causas metabólicas incluyen numerosos errores congénitos del metabolismo Introducción a los trastornos hereditarios del metabolismo La mayoría de los trastornos hereditarios (denominados también errores o metabolopatías congénitos del metabolismo) se deben a mutaciones de los genes que codifican enzimas; la deficiencia o... obtenga más información , tales como galactosemia Galactosemia La galactosemia es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a deficiencias hereditarias de enzimas que convierten la galactosa a glucosa. Los signos y síntomas son... obtenga más información , tirosinemia Trastornos del metabolismo de la tirosina La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información , deficiencia de alfa 1-antitripsina Deficiencia de alfa1-antitripsina La deficiencia de alfa-1 antitripsina es la ausencia congénita de una importante antiproteasa pulmonar, la alfa-1 antitripsina, que conduce a un aumento de la destrucción tisular mediada por... obtenga más información , trastornos del metabolismo de los lípidos, trastornos mitocondriales Trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial La alteración de la fosforilación oxidativa causa a menudo, aunque no siempre, acidosis láctica, que afecta particularmente el sistema nervioso central, la retina y el músculo. Véase también... obtenga más información y defectos de la oxidación de ácidos grasos Generalidades sobre los trastornos del metabolismo de los ácidos grasos y el glicerol Los ácidos grasos son la fuente de energía preferida para el corazón y una fuente de energía importante para el músculo esquelético durante el esfuerzo prolongado. Asimismo, durante el ayuno... obtenga más información . Los defectos genéticos adicionales comprenden el síndrome de Alagille, la fibrosis quística Fibrosis quística La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información Fibrosis quística y el síndrome de disfunción renal-artrogriposis-colestasis. Asimismo, hay una serie de mutaciones genéticas que interfieren con la producción y excreción normal de bilis y producen colestasis; los trastornos resultantes se denominan colestasis intrahepática familiar progresiva.

El síndrome de hepatitis neonatal idiopática (hepatitis de células gigantes) es una enfermedad inflamatoria del hígado del recién nacido. Su incidencia ha disminuido, y se está convirtiendo en poco frecuente a medida que la mejora de los estudios de diagnóstico permite la identificación de las causas específicas de la colestasis.

Referencias de la etiología

  • 1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837

  • 2. Fabris L, Fiorotto R, Spirli C, et al: Pathobiology of inherited biliary diseases: A roadmap to understand acquired liver diseases. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16(8):497–511, 2019. doi: 10.1038/s41575-019-0156-4

Fisiopatología de la colestasis neonatal

En la colestasis, el trastorno primario es de la excreción de bilirrubina, lo que determina un exceso de bilirrubina conjugada en el torrente sanguíneo y disminución de las sales biliares en el tubo digestivo. Como consecuencia de la inadecuada cantidad de bilis en el tubo digestivo, hay malabsorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información de grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K), con la consiguiente deficiencia de vitaminas, nutrición insuficiente y retraso de crecimiento.

Síntomas y signos de la colestasis neonatal

Por lo general, la colestasis se manifiesta en las primeras 2 semanas de vida. Los recién nacidos presentan ictericia y, a menudo, orina oscura (que contiene bilirrubina conjugada), deposiciones acólicas y hepatomegalia. Si persiste la colestasis, el prurito crónico es frecuente, al igual que los signos y síntomas de deficiencia de vitaminas liposolubles; la progresión en los gráficos de crecimiento puede mostrar una declinación.

Si el trastorno de base causa fibrosis y cirrosis hepáticas, puede sobrevenir hipertensión portal con la consiguiente distensión abdominal resultante de ascitis, dilatación de las venas abdominales y hemorragia digestiva alta secundaria a várices esofágicas.

Diagnóstico de la colestasis neonatal

  • Bilirrubina total y directa

  • Pruebas hepáticas

  • Pruebas para causas metabólicas, infecciosas y genéticas

  • Ecografía del hígado

  • Gammagrafía hepatobiliar

  • En forma ocasional biopsia del hígado (p. ej., labio), colangiografía operatoria, o las pruebas genéticas

(Véase también la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2017 guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants.)

Se debe buscar una colestasis en cualquier lactante con ictericia después de las 2 semanas incluyendo niveles de bilirrurrina total y directa. Algunos expertos recomiendan que los lactantes amamantados con ictericia no necesitan ser evaluados hasta la edad de 3 semanas. El abordaje inicial debe estar dirigido a diagnosticar enfermedades tratables (p. ej., atresia biliar extrahepática Diagnóstico La atresia biliar es la obstrucción del árbol biliar debida a esclerosis progresiva de la vía biliar extrahepática. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, ecografía, biopsia... obtenga más información , en la que la intervención quirúrgica temprana mejora el pronóstico a corto plazo).

La colestasis se detecta por el aumento de la bilirrubina total y directa. Las pruebas necesarias para evaluar mejor el hígado son albúmina, bilirrubina sérica fraccionada, enzimas hepáticas, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP) y concentración de amoníaco (véase Pruebas para colestasis Pruebas para la colestasis Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información ). Una vez confirmada la colestasis, se requieren estudios complementarios para determinar la etiología ( ver Evaluación diagnóstica para colestasis neonatal Evaluación diagnóstica para colestasis neonatal Evaluación diagnóstica para colestasis neonatal ) y evidencia de mala absorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información (p. ej., concentraciones bajas de las vitaminas liposolubles E, D, K y A o prolongación del TP, que sugiere un nivel bajo de vitamina K).

Tabla

La ecografía abdominal es a menudo la primera prueba; no es invasiva y puede evaluar el tamaño del hígado y ciertas anomalías de la vesícula biliar y el colédoco. Sin embargo, no es específica. También debe efectuarse una gammagrafía hepatobiliar con ácido hidroxiiminodiacético (HIDA Colegammagrafía Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p. ej., abscesos, tumor).... obtenga más información Colegammagrafía ); la excreción de contraste al intestino descarta una atresia biliar, pero puede haber ausencia de excreción en la atresia biliar, la hepatitis neonatal grave y otras causas de colestasis. Los lactantes con colestasis con frecuencia reciben fenobarbital durante 5 días antes de una gammagrafía con HIDA en un intento por mejorar la excreción.

Si no se ha arribado a un diagnóstico, suele realizarse una biopsia hepática en etapas relativamente tempranas, a veces con colangiografía operatoria. Los pacientes con atresia biliar suelen tener agrandamiento de los espacios porta, proliferación de conductos biliares y mayor fibrosis. La hepatitis neonatal se caracteriza por desorganización lobulillar con células gigantes multinucleadas. La enfermedad hepática aloinmune se caracteriza por depósitos de hierro hepáticos elevados.

Pronóstico de la colestasis neonatal

La atresia biliar es progresiva y, de no mediar tratamiento, causa insuficiencia hepática, cirrosis con hipertensión portal a los meses de edad y muerte al año de edad.

El pronóstico de la colestasis secundaria a trastornos específicos (p. ej., enfermedad metabólica) es variable y fluctúa de una evolución totalmente benigna a una enfermedad progresiva que provoca cirrosis.

El síndrome de hepatitis neonatal idiopática suele resolverse lentamente, pero puede haber daño hepático permanente que lleva a la insuficiencia hepática y la muerte.

La hepatopatía aloinmunitaria gestacional tiene mal pronóstico sin intervención temprana.

Tratamiento de la colestasis neonatal

  • Tratamiento de causas específicas

  • Suplementos de vitamina A, D, E y K

  • Triglicéridos de cadena mediana

  • En ocasiones, ácido ursodesoxicólico

(See also the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2019 joint position paper on nutritional support of children with chronic liver diseases.)

El tratamiento específico está dirigido a la causa. Si no hay ningún tratamiento específico, se usan medidas sintomáticas que consisten, fundamentalmente, en tratamiento nutricional, incluidos suplementos de vitaminas A, D, E y K. En los lactantes alimentados con leche maternizada, debe utilizarse una rica en triglicéridos de cadena mediana, porque se absorbe mejor cuando hay deficiencia de sales biliares. Se requiere un aporte calórico adecuado; los lactantes pueden necesitar > 130 calorías/kg por día. En lactantes con algo de flujo biliar, el ácido ursodesoxicólico en dosis de 10 a 15 mg/kg una o 2 veces al día puede aliviar el prurito.

Los lactantes con una probable atresia biliar requieren exploración quirúrgica con colangiografía intraoperatoria. Si se confirma la atresia biliar, debe realizarse una hepatoportoenterostomía (procedimiento de Kasai, anastomosis entre el intestino delgado y el sistema biliar). En condiciones ideales, este procedimiento debe realizarse en los primeros 1-2 meses de vida. Después de este período, el pronóstico a corto plazo empeora significativamente. Después de la operación, muchos pacientes tienen problemas crónicos de importancia, como colestasis persistente, colangitis ascendente recurrente y retraso del crecimiento. Los antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX]) se prescriben con frecuencia durante un año después de la operación en un intento por prevenir la colangitis ascendente. Aun con tratamiento óptimo, la mayoría de los lactantes evolucionan a una cirrosis y requieren trasplante hepático.

Debido a que la enfermedad hepática aloinmune no tiene ningún marcador o prueba definitiva, el tratamiento con inmunoglobulina IV (IVIG) o exanguinotransfusión necesita ser considerado pronto para revertir el daño hepático permanente si no se ha hecho ningún diagnóstico definitivo (1 Referencia del tratamiento La colestasis es la falta de secreción de bilirrubina, que provoca hiperbilirrubinemia conjugada e ictericia. Hay numerosas causas, que se identifican mediante estudios de laboratorio, gammagrafía... obtenga más información ).

Referencia del tratamiento

  • 1. Fischer HS, Staufner C, Sallmon H, et al: Early exchange transfusion to treat neonates with gestational alloimmune liver disease: An 11-year cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(4):444–449, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002593

Conceptos clave

  • Existen numerosas causas hereditarias y adquiridas de colestasis neonatal, lo que resulta en el fracaso de la excreción de bilirrubina y por lo tanto el exceso de bilirrubina conjugada.

  • La colestasis neonatal normalmente se observa en las primeras 2 semanas de vida; los lactantes están ictéricos y con frecuencia tienen orina oscura, heces acólicas y hepatomegalia.

  • Comenzar con pruebas hepáticas de laboratorio, ecografía y gammagrafía hepatobiliar y hacer pruebas para causas, incluyendo en ocasiones biopsia hepática.

  • Tratar la causa específica y dar cuidados de sostén, que incluyen la administración de suplementos de vitaminas liposolubles y una fórmula rica en los triglicéridos de cadena media que contenga suficientes calorías.

Más información

Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

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