La laringitis estridulosa es la inflamación aguda de las vías respiratorias superiores e inferiores causada, con suma frecuencia, por infección por virus paragripal tipo 1. Se caracteriza por tos perruna metálica y estridor inspiratorio. El diagnóstico suele ser evidente clínicamente, pero puede confirmarse por el estrechamiento subepiglótico (signo del campanario) visualizado en una radiografía anteroposterior de cuello. El tratamiento consiste en antipiréticos, hidratación, adrenalina racémica en nebulización y glucocorticoides. El pronóstico es generalmente excelente.
El crup es una infección del tracto respiratorio predominantemente viral que afecta principalmente a niños de 6 meses a 3 años (1). Los niños varones son más susceptibles a la laringotraqueobronquitis (crup) que las niñas, y las razones no están claras. En los Estados Unidos, la laringotraqueobronquitis provoca aproximadamente el 7% de las hospitalizaciones anuales por fiebre o problemas respiratorios en niños menores de 5 años (2).
Los brotes estacionales son frecuentes. El crup causado por virus paragripales suele aparecer en el otoño, y el crup causado por el virus sincitial respiratorio (VRS) o un virus de la gripe suele aparecer en el invierno y la primavera.
Por lo general, la transmisión es por vía aérea o por contacto con secreciones infectadas.
Referencias generales
1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-339. doi:10.1016/S0140-6736(08)60170-1
2. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
Etiología del crup
Los patógenos más frecuentes son:
Virus parainfluenza, en especial el tipo 1
Las causas menos frecuentes son el virus sincitial respiratorio (VRS) y los adenovirus, seguidos de virus influenza A y B, enterovirus, rinovirus, virus del sarampión y Mycoplasma pneumoniae. La laringitis estridulosa causada por gripe puede ser particularmente grave y puede afectar a niños de un rango etario más amplio.
Fisiopatología del crup
La infección causa inflamación de la laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y a veces el parénquima pulmonar. Se produce obstrucción causada por tumefacción y exudados inflamatorios, que se torna pronunciada en la región subglótica. La obstrucción aumenta el trabajo respiratorio; rara vez, el agotamiento determina hipercapnia. Pueden observarse atelectasias concurrentes si hay una obstrucción de los bronquiolos.
Síntomas y signos de crup
Por lo general, la laringitis estridulosa es precedida de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Después, aparece una tos perruna (a veces descrita como de foca), a menudo espasmódica, y ronquera, generalmente por la noche; también puede haber estridor inspiratorio. El niño puede despertarse de noche con dificultad respiratoria, taquipnea y retracciones.
En los casos grave, puede aparecer cianosis con respiraciones cada vez más superficiales a medida que el niño se fatiga.
La dificultad respiratoria evidente y el estridor inspiratorio áspero son los hallazgos físicos más notorios. La auscultación revela espiración prolongada y estridor. También puede haber estertores, que indican compromiso de las vías respiratorias inferiores. En caso de atelectasia, puede haber disminución del murmullo vesicular.
Muchos niños presentan fiebre. El estado del niño puede parecer mejorar por la mañana, pero vuelve a empeorar por la noche.
A menudo, se denomina laringitis espasmódica a los episodios recurrentes. La alergia o la reactividad de la vía aérea pueden desempeñar un papel en la laringitis espasmódica, pero sus manifestaciones clínicas no pueden diferenciarse de las de la laringitis viral. La laringitis espasmódica también puede ser desencadenada por una infección viral; sin embargo, no suele hallarse fiebre.
Diagnóstico del crup
Presentación clínica (p. ej., tos perruna, estridor inspiratorio)
Radiografías de cuello de frente y de perfil
La laringotraqueobronquitis (crup) es un diagnóstico clínico basado en la presentación característica de inicio agudo de tos perruna (similar a una foca), estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria (1). No se recomiendan en forma sistemática estudios de laboratorio ni de diagnóstico por imágenes. La confirmación microbiológica con cultivos virales o pruebas de antígeno rápido tiene un impacto mínimo en el manejo agudo y no está indicada típicamente. Se deben excluir diagnósticos diferenciales.
Radiografía de partes blandas del cuello de un niño con crup que muestra estrechamiento de la sombra aérea traqueal subglótica (flechas) y dilatación de los espacios aéreos faríngeos.
Image courtesy of John McBride, MD.
Radiografía de partes blandas del cuello de un niño con crup que muestra estrechamiento gradual de la sombra aérea traqueal subglótica (signo del campanario—flechas) y dilatación de los espacios aéreos faríngeos.
Image courtesy of John McBride, MD.
Si el diagnóstico es dudoso, se deben tomar radiografías anteroposteriores y laterales de cuello y tórax; el estrechamiento subepiglótico () observado en las radiografías anteroposteriores de cuello apoya el diagnóstico (1).
Una vez establecido el diagnóstico de laringotraqueobronquitis (crup), se debe evaluar la gravedad de la enfermedad para ayudar a guiar el tratamiento.
La monitorización cardiorrespiratoria con oximetría de pulso continua está indicada solo en niños con laringotraqueobronquitis (crup) grave. Los pacientes con cuadros graves, en los que preocupa la posibilidad de una epiglotitis, deben ser explorados en el quirófano por especialistas capaces de establecer una vía aérea (véase Tratamiento de la epiglotitis).
Perlas y errores
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Evaluación de la gravedad de la enfermedad
Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse una evaluación de la gravedad de la enfermedad para ayudar a guiar el tratamiento. La gravedad de la laringotraqueobronquitis (crup) se determina clínicamente, y los médicos suelen usar un sistema de puntuación estandarizado, más comúnmente la puntuación de Westley.
La puntuación de gravedad de la laringotraqueobronquitis (crup) de Westley es un predictor validado de la necesidad de hospitalización y duración de la estancia hospitalaria y utiliza 5 factores clínicos para calcular una puntuación (2, 3):
Nivel de consciencia
Cianosis
Estridor
Entrada de aire
Tirajes
Las puntuaciones van de 0 a 17.
La mayoría de los niños que acuden a los departamentos de urgencias tienen laringotraqueítis leve (puntuación de Westley < 3) (2, 3). Las puntuaciones ≥ 5 suelen indicar que el niño necesita permanecer en el departamento de urgencias para recibir tratamiento adicional o para hospitalización. Las puntuaciones altas (12 a 17) indican insuficiencia respiratoria inminente y la necesidad de manejo de emergencia (p. ej., intubación u otra ventilación mecánica, ingreso en UCI).
Diagnósticos diferenciales
Se deben considerar varios diagnósticos diferenciales antes de confirmar el diagnóstico de crup. En particular, un estridor inspiratorio similar al del crup puede deberse a cualquiera de las siguientes causas:
Cuerpo extraño en las vías respiratorias
A diferencia del crup, la epiglotitis, la traqueítis bacteriana y los abscesos retrofaríngeos suelen presentarse con un comienzo más rápido, un aspecto más tóxico, odinofagia y menos síntomas de las vías respiratorias superiores. Un cuerpo extraño en la vía aérea también puede provocar dificultad respiratoria y una tos típica por obstrucción mecánica; sin embargo, por lo general no hay fiebre ni infección previa de las vías respiratorias superiores. La difteria generalmente se descarta por los antecedentes de vacunación adecuada y se confirma por identificación del microorganismo en cultivos de raspados de la seudomembrana grisácea típica.
Referencias del diagnóstico
1. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
2. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978;132(5):484-487. doi:10.1001/archpedi.1978.02120300044008
3. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017;52(10):1329-1334. doi:10.1002/ppul.23738
Tratamiento del crup
Para la enfermedad leve, aire frío humidificado y, a menudo, una dosis única de un glucocorticoide de acción prolongada (p. ej., dexametasona)
Para la enfermedad de moderada a grave, oxígeno humidificado, adrenalina racémica y glucocorticoides
La vasta mayoría de los niños con laringitis estridulosa se recuperan totalmente.
Crup leve
La laringotraqueobronquitis (crup) leve suele durar de 3 a 4 días, se resuelve espontáneamente y generalmente solo requiere medidas sintomáticas limitadas en el hogar (1). La mayoría de los niños con laringotraqueobronquitis (crup) leve (es decir, sin estridor en reposo ni signos de dificultad respiratoria) pueden ser atendidos en casa con hidratación y antipiréticos. Es importante que el niño esté cómodo porque la fatiga y el llanto pueden agravar el cuadro. Los dispositivos de humidificación (p. ej., vaporizadores de vapor frío o humidificadores) pueden mejorar la sequedad de las vías respiratorias superiores, y las familias suelen emplearlos en el hogar, pero no han demostrado modificar la evolución de la enfermedad (2).
Los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona en dosis altas, 0,6 mg/kg IM o por vía oral en dosis única (dosis máxima 16 mg), también pueden administrarse a niños con enfermedad leve en el ámbito ambulatorio (3). Los glucocorticoides pueden reducir rápidamente los síntomas en 2 horas y pueden ayudar a prevenir la hospitalización y reducir la duración de la estancia hospitalaria en niños con crup moderado a grave. Sin embargo, los niños hospitalizados que no responden rápidamente pueden requerir dosis adicionales de glucocorticoides sistémicos.
Los virus que causan laringitis con mayor frecuencia no suelen predisponer a infección bacteriana secundaria, por lo que rara vez están indicados antibióticos.
Crup moderado a grave
Todos los niños con laringotraqueobronquitis (crup) moderada a grave deben ser evaluados en el departamento de urgencias. También se les debe administrar 1 dosis de dexametasona de 0,6 mg/kg por vía oral o IV (dosis máxima 10 mg). También es necesaria una estrecha monitorización para detectar un posible deterioro y la necesidad de hospitalización.
La hospitalización por lo general está indicada para:
Dificultad respiratoria creciente o persistente
Taquicardia
Cansancio
Cianosis o hipoxemia
Deshidratación
La oximetría de pulso es útil para evaluar y controlar el crup grave. Si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 92% en aire ambiente, debe administrarse oxígeno suplementario humidificado y es necesario determinar los gases en sangre arterial para evaluar la retención de CO2. Una concentración de oxígeno inspirado del 30-40% suele ser adecuada. Por lo general, la retención de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) indica fatiga y necesidad de intubación endotraqueal, así como incapacidad para mantener la oxigenación.
La epinefrina racémica nebulizada ofrece alivio sintomático (a través de la reducción de secreciones y la dilatación de las vías aéreas) y alivia la fatiga dentro de la primera hora de tratamiento (4). Sin embargo, los efectos son transitorios, y su uso no modifica la evolución de la enfermedad, la infección viral subyacente ni la PaO2. Puede haber taquicardia y otros efectos adversos. Este fármaco se recomienda principalmente para los pacientes con laringotraqueobronquitis de moderada a grave. Los niños deben ser monitorizados en un entorno médico durante al menos 2 horas después de recibir epinefrina racémica.
Referencias del tratamiento
1. Shlomovich M, Hyatt S, Cassel-Choudhury GN. Croup and Epiglottitis. Pediatr Rev. 2025;46(7):366-372. doi:10.1542/pir.2024-006420
2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2007;24(4):295-301. doi:10.1093/fampra/cmm022
3. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A, Le ML, Ragheb M, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD001955. Published 2023 Jan 10. doi:10.1002/14651858.CD001955.pub5
4. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD006619. Published 2013 Oct 10. doi:10.1002/14651858.CD006619.pub3
Conceptos clave
El crup es una infección vírica aguda de las vías respiratorias que afecta a los recién nacidos de 6 a 36 meses y por lo general es causada por virus parainfluenza (principalmente de tipo 1).
Una tos perruna y a menudo espasmódica, y a veces estridor inspiratorio (causado por el edema subglótico) son los síntomas más prominentes; los síntomas suelen empeorar por la noche.
El diagnóstico habitualmente es clínico, pero una radiografía anteroposterior de cuello y de tórax, de frente y perfil que muestran la estenosis subepiglóptica típica (signo del campanario) avala el diagnóstico.
Administrar aire u oxígeno frío y humidificado, y en ocasiones glucocorticoides y adrenalina racémica nebulizada.
