Las pruebas de diagnóstico por imágenes cardíacas pueden delimitar la estructura y la función del corazón. Las pruebas de diagnóstico por imagen estándar incluyen
Varias técnicas de radionúclidos
La TC y la RM convencionales poseen aplicaciones limitadas porque el corazón late en forma continua, pero las técnicas de TC y resonancia magnética más rápidas pueden obtener imágenes útiles del corazón si el ritmo es regular y se controla la frecuencia cardíaca; a veces los pacientes reciben un fármaco (p. ej., un beta-bloqueante) para reducir la frecuencia cardíaca durante el estudio.
En el ECG con ventana (sincronización electrocardiográfica), el registro de la imagen (o la reconstrucción) se sincroniza con el ECG, lo que aporta información obtenida a través de varios ciclos para crear imágenes únicas de momentos específicos del ciclo cardíaco.
La TC con sincronización emplea el ECG para enviar el haz de rayos X al momento deseado del ciclo cardíaco y disminuye la exposición a la radiación comparada con la sincronización, que reconstruye la información a partir de la porción del ciclo cardíaco que se desea evaluar (reconstrucción sincronizada) y no interrumpe el haz de rayos X.
Radiografías de tórax en el diagnóstico cardíaco
Las radiografías de tórax suelen ser útiles como punto de partida en el diagnóstico cardíaco y siempre deben realizarse cuando se considera el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Las proyecciones posteroanterior y lateral permiten obtener imágenes del tamaño y la forma de las aurículas y los ventrículos y de los vasos pulmonares, pero casi siempre se requieren otras pruebas para describir con precisión la estructura y la función del corazón.
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Tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico cardíaco
La TC helicoidal puede usarse para evaluar la pericarditis, las cardiopatías congénitas (en especial las conexiones arteriovenosas), las enfermedades de los grandes vasos (p. ej., aneurisma de aorta, disección de la aorta), los tumores cardíacos, la embolia pulmonar aguda, la tromboembolia pulmonar crónica y la displasia ventricular derecha arritmógena. La TC sin contraste se puede utilizar para buscar calcificaciones en la arteria coronaria; la carga de calcio a veces se utiliza para mejorar las estimaciones del riesgo cardíaco. El uso de la TC para evaluar la mayoría de los demás trastornos cardíacos requiere un medio de contraste radiopaco, que puede limitar su uso en pacientes con insuficiencia renal.
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Esta imagen muestra calcificaciones coronarias densas en la arteria descendente principal izquierda (flecha roja) y la arteria descendente anterior izquierda (flecha verde).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta es una vista oblicua del lado izquierdo, mirando hacia la parte frontal del tórax (izquierda). La válvula cardíaca protésica (blanca) es visible en el centro, donde la aorta (parte central superior) se encuentra con el corazón (parte central inferior). Los puntos utilizados para cerrar el tórax son visibles en la parte superior izquierda.
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Esta imagen muestra calcificaciones coronarias densas en la arteria descendente principal izquierda (flecha roja) y la arteria descendente anterior izquierda (flecha verde).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta es una vista oblicua del lado izquierdo, mirando hacia la parte frontal del tórax (izquierda). La válvula cardíaca protésica (blanca) es visible en el centro, donde la aorta (parte central superior) se encuentra con el corazón (parte central inferior). Los puntos utilizados para cerrar el tórax son visibles en la parte superior izquierda.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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Esta TC con contraste muestra arterias coronarias normales. La arteria principal izquierda está indicada por la flecha roja. Las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda están indicadas por las flechas verde y azul respectivamente, y la arteria coronaria derecha está indicada por la flecha púrpura.
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A diferencia de la TC convencional, la TC con haz de electrones, antes denominada TC ultrarrápida o cinetomografía computarizada, no usa haces de rayos X ni blancos móviles. En cambio, la dirección del haz depende del campo magnético y es detectada por una serie de detectores estáticos. Dado que no se requiere movimiento mecánico, las imágenes pueden adquirirse en una fracción de un segundo (y registrarse en un momento específico del ciclo cardíaco). El haz de electrones de la TC se emplea sobre todo para detectar y cuantificar las calcificaciones en la arteria coronaria, que constituyen un signo temprano de la aterosclerosis. No obstante, su resolución espacial es escasa y el equipo no puede usarse para identificar enfermedades no cardíacas, de manera que se prefieren otras técnicas de TC convencional más nuevas para la evaluación cardíaca.
La TC multicorte, con ≥ 64 detectores, se caracteriza por un tiempo de barrido muy rápido; algunas máquinas avanzadas pueden generar una imagen a partir de un solo latido cardíaco, si bien los tiempos de adquisición típicos son de 30 s. La TC con fuente dual utiliza dos fuentes de rayos X y dos series de multidetectores en una sola estructura, con reducción del tiempo de barrido a la mitad. Ambas modalidades parecen ser capaces de identificar las calcificaciones coronarias y la obstrucción de la arteria coronaria que limita el flujo (es decir, estenosis > 50%). En general, se utiliza un medio de contraste intravenoso, aunque la tomografía sin contraste puede detectar las calcificaciones en la arteria coronaria.
La TCMD, una alternativa no invasiva a la angiografía coronaria, se utiliza principalmente en pacientes con angina estable para identificar la enfermedad coronaria obstructiva o en pacientes con dolor torácico y una probabilidad baja a intermedia de síndrome coronario agudo. Aunque la dosis de radiación puede ser significativa, de alrededor de 15 mSv (comparada con los 0,1 mSv de la radiografía de tórax y los 7 mSv de la angiografía coronaria), los nuevos protocolos de imágenes pueden reducir la exposición a 5 a 10 mSv. Las placas calcificadas de alta densidad producen artefactos que interfieren sobre la interpretación. Se pueden llevar a cabo gammagrafías sin contraste para evaluar la calcificación de la arteria coronaria con menor exposición a la radiación. La cantidad de calcio presente en la arteria coronaria puede usarse para determinar el riesgo a 10 años de enfermedad coronaria (véase The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) risk calculator). La ausencia de calcio en la arteria coronaria augura un pronóstico favorable.
Resonancia magnética (RM) en el diagnóstico cardíaco
La RM convencional suele ser útil para evaluar áreas que rodean el corazón, en particular el mediastino y los grandes vasos (p. ej., para examinar aneurismas, disecciones, cardiopatía congénita, y estenosis). Con la adquisición de datos activada por ECG, la RM puede usarse para obtener imágenes del corazón mismo y la resolución de la imagen puede aproximarse a la de la TC o la ecocardiografía, delineando claramente el espesor y el movimiento de la pared miocárdica, los volúmenes de las cámaras, las masas intraluminales o el coágulo, además de los planos valvulares.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La RM secuencial, obtenida tras la inyección de un medio de contraste paramagnético (gadolinio-ácido dietilentriamina pentaacético [Gd-DTPA]), logra una mejor resolución de los patrones de perfusión miocárdica cuando se compara con las imágenes gammagráficas. La RM es generalmente considerada como la medida más exacta y fiable de los volúmenes ventriculares, así como la eyección fraccional. Sin embargo, los pacientes con compromiso de la función renal pueden desarrollar fibrosis nefrógena sistémica, una enfermedad peligrosa para la vida, después de recibir gadolinio. Se están desarrollando agentes de contraste que son seguros en pacientes con insuficiencia renal.
Cuando la RM se realiza con contraste, es posible obtener información tridimensional sobre el tamaño y la localización de un infarto y pueden medirse las velocidades del flujo sanguíneo en las cámaras cardíacas. La RM puede evaluar la viabilidad de los tejidos a través de la observación de la respuesta contráctil a la estimulación inotrópica con dobutamina o con un medio de contraste (p. ej., Gd-DTPA, que no ingresa en las células con membranas indemnes). La RM discrimina la cicatriz miocárdica de la inflamación con edema. En los pacientes con síndrome de Marfan, las mediciones con RM de la dilatación de la aorta ascendente son más precisas que las mediciones ecocardiográficas. La RM se utiliza cada vez con mayor frecuencia para la evaluación de las miocardiopatías no isquémicas, como la amiloidosis.
La angiografía por resonancia magnética (ARM) después de la inyección de un agente de contraste de gadolinio se emplea para evaluar el volumen sanguíneo de interés (p. ej., de los vasos sanguíneos del tórax o del abdomen); simultáneamente puede evaluarse la totalidad del flujo sanguíneo. La angiografía por resonancia magnética puede ser útil para detectar aneurismas, estenosis u oclusiones en las arterias carótidas, coronarias, renales o periféricas.
La venografía por resonancia magnética puede utilizarse como alternativa a la ecografía para detectar trombosis venosa profunda; sin embargo, la venografía por RM está menos estudiada y es más costosa que la ecografía.
Tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés) en el diagnóstico cardíaco
La PET con TC (PET-TC) puede demostrar la perfusión miocárdica y el metabolismo y, su uso es cada vez más frecuente para evaluar la viabilidad miocárdica o la perfusión miocárdica después de una TC por emisión de fotón único (SPECT) con resultados no concluyentes o en pacientes muy obesos.
Los agentes de perfusión son radionúclidos que se utilizan para rastrear la cantidad de flujo sanguíneo que entra en una región específica y por lo tanto son útiles para detectar un déficit de perfusión miocárdica no evidente en reposo. Incluyen carbono-11 (C-11) dióxido de carbono, agua con oxígeno-15 (O-15), nitrógeno-13 (N-13) amoníaco y rubidio-82 (Rb-82). Sólo el Rb-82 no requiere un cilotrón en el resonador.
Los agentes metabólicos son análogos radiactivos de sustancias biológicas normales que son absorbidos y metabolizados por las células. Incluyen
Desoxiglucosa marcada con flúor-18 (F-18) (FDG)
C-11 acetato
La FDG detecta el aumento del metabolismo de la glucosa en condiciones de isquemia y, en consecuencia, permite distinguir el miocardio isquémico pero aún viable del tejido cicatrizal. La sensibilidad es mayor que la obtenida con las pruebas de imágenes de perfusión miocárdica con tecnecio 99m, lo que implica que los estudios de diagnóstico por la imagen con FDG pueden ser útiles para identificar a los pacientes pausibles de beneficiarse con la revascularización y para evitar la realización de estos procedimientos cuando sólo se identifica tejido cicatrizal. Esta aplicación justificaría el costo elevado de este estudio. La semivida del F-18 es bastante prolongada (110 min), de manera que la administración del flúor suele poder realizarse en otro ámbito. Las técnicas que permiten obtener imágenes con FDG para usarlas con cámaras de SPECT convencional pueden lograr una aplicación más amplia de estos estudios. La FDG también se ha utilizado para detectar trastornos inflamatorios cardiovasculares (p. ej., cables de un marcapasos infectados, vasculitis aórtica, sarcoidosis cardíaca).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La absorción del acetato de carbono-11 parece reflejar el metabolismo global del oxígeno en los miocitos. La absorción no depende de ciertos factores potencialmente variables como la glucemia, que pueden afectar la distribución de la FDG. Las imágenes con acetato de C-11 pueden predecir mejor la recuperación de la función miocárdica después de una intervención, comparado con las imágenes obtenidas con FDG. No obstante, dada su semivida de sólo 20 minutos, el C-11 debe producirse en un ciclotrón asociado con el tomógrafo.
