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Edema

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificación del contenido sep 2020
Información: para pacientes
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El edema es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial. El líquido es predominantemente agua, pero en presencia de infección u obstrucción linfática puede acumularse líquido rico en proteínas y células.

El edema puede ser generalizado o localizado (p. ej., limitado a un solo miembro o a parte de un miembro). A veces aparece súbitamente y los pacientes informan que un miembro se edematizó de repente. Con mayor frecuencia, el edema se desarrolla en forma insidiosa, con aumento inicial de peso, edema ocular al despertar por la mañana y zapatos apretados al final del día. Un edema que se desarrolla lentamente puede hacerse masivo antes de que el paciente consulte al médico.

El edema provoca pocos síntomas por sí mismo excepto, en ocasiones, una sensación de plenitud o tensión. Los demás síntomas suelen estar relacionados con la enfermedad subyacente. Los pacientes con edema secundario a una insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca (causa frecuente) suelen presentar disnea durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Los pacientes con edema asociado con trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda suelen presentar dolor en la pierna.

El edema producido por la expansión del volumen de los líquidos extracelulares a menudo se identifica en las regiones distales del cuerpo. En consecuencia, en pacientes ambulatorios, el edema se identifica en los pies y las piernas, mientras que los que requieren reposo en cama manifiestan el edema en los glúteos, los genitales y la cara posterior de los muslos. Las mujeres que se acuestan en decúbito lateral, siempre sobre el mismo lado, pueden presentar edema en la mama que queda en posición inferior. La obstrucción linfática ocasiona edema distal al sitio obstruido.

Fisiopatología

El edema es el resultado del mayor movimiento del líquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial o del menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o los vasos linfáticos. El mecanismo se asocia con uno o varios de los siguientes factores:

  • Aumento de la presión hidrostática capilar

  • Disminución de la presión oncótica del plasma

  • Aumento de la permeabilidad capilar

  • Obstrucción del sistema linfático

A medida que el líquido ingresa en el espacio intersticial, el volumen intravascular se reduce. La depleción del volumen intravascular activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona-vasopresina (hormona antidiurética-ADH), lo que promueve la retención renal de sodio. Al incrementar la osmolalidad, la retención renal de sodio estimula la retención renal de agua y contribuye al mantenimiento del volumen plasmático. El incremento de la retención renal de sodio también puede constituir una causa primaria de sobrecarga hídrica Sobrecarga hídrica La sobrecarga de volumen suele representar una expansión del volumen del líquido extracelular. La expansión del volumen del LEC se desarrolla típicamente en pacientes con insuficiencia cardíaca... obtenga más información y, por ende, de edema. La ingesta excesiva de sodio agrava el cuadro.

Con menor frecuencia, el edema se debe al menor movimiento del líquido desde el espacio intersticial a los capilares como resultado de la ausencia de una presión oncótica plasmática adecuada, como sucede en el síndrome nefrótico, la enteropatía perdedora de proteínas, la insuficiencia renal o la inanición.

En las infecciones o tras el daño de las paredes capilares por una toxina o una noxa inflamatoria, puede verse un aumento de la permeabilidad capilar. En el angioedema Angioedema El angioedema es un edema de la dermis profunda y de los tejidos subcutáneos. Suele deberse a una reacción aguda mediada por mastocitos causada por la exposición a fármacos, venenos o alérgenos... obtenga más información Angioedema , los mediadores causan edema focal, como por ejemplo los mediadores derivados de los mastocitos (p. ej., histamina, leucotrienos, prostaglandinas) y los mediadores derivados de la bradicinina y el complemento.

El sistema linfático es responsable de la eliminación de las proteínas y los leucocitos (junto con cierta cantidad de agua) del intersticio. La obstrucción linfática permite que se acumulen sustancias en este espacio intersticial.

Etiología

El edema generalizado se debe con mayor frecuencia a

El edema localizado se debe con mayor frecuencia a

Tabla
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Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben averiguarse la localización y duración del edema y la presencia y el grado de dolor o molestia. En las mujeres, es importante conocer si están embarazadas y si el edema parece estar relacionado con los períodos menstruales. En los individuos con edema crónico, el registro del aumento o la pérdida de peso ofrece información útil.

Revisión por aparatos y sistemas:, deben investigarse síntomas de las enfermedades que pueden causar este cuadro, como disnea durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), exposición a alcohol o a hepatotoxina, ictericia y formación espontánea de hematomas (hepatopatía), malestar general y anorexia (cáncer, hepatopatía o nefropatía) e inmovilización, lesión de los miembros o cirugía reciente (trombosis venosa profunda).

Antecedentes médicos:, deben buscarse enfermedades documentadas que causen edema, como cardiopatías, hepatopatías y nefropatías y cáncer (incluso cirugías o radioterapia para su tratamiento). Durante la obtención de la anamnesis, deben buscarse factores predisponentes de estos trastornos, como infección estreptocócica, infecciones virales recientes (p. ej., hepatitis), alcoholismo crónico y estados de hipercoagulabilidad. También es necesario formular preguntas específicas sobre fármacos con acción documentada sobre el desarrollo de edema (véase tabla Algunas causas de edema Algunas causas de edema El edema es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial. El líquido es predominantemente agua, pero en presencia de infección u obstrucción linfática... obtenga más información Algunas causas de edema ). También se debe consultarse a los pacientes sobre la cantidad de sodio con el que cocinan y condimentan las comidas en la mesa.

Examen físico

El área edematizada se identifica y se examina para establecer su extensión, su temperatura, el grado de eritema y la hipersensibilidad a la palpación, además de la simetría o la asimetría de la región. También debe evaluarse si el edema deja fóvea a la compresión (depresiones visibles y palpables causadas por la compresión digital del examinador sobre el área edematizada, que desplaza el líquido intersticial) y definir su grado.

En el examen general, se inspecciona la piel en busca de ictericia, hematomas y hemangiomas aracniformes (que sugieren hepatopatía).

Luego se examinan los pulmones en busca de matidez a la percusión, disminución o aumento del murmullo vesicular, estertores, roncus y un roce pleural.

Debe registrarse la altura, la forma de la onda y el reflujo en la vena yugular interna.

A continuación se palpa el corazón para identificar frémitos, choques, elevaciones paraesternales y prominencias sistólicas asincrónicas anormales. Debe auscultarse el corazón en busca de un componente pulmonar fuerte de segundo ruido (P2), tercer ruido (S3) o un cuarto ruido (S4), soplos y roce o choque pericárdico, todos compatibles con una cardiopatía.

El abdomen debe inspeccionarse, palparse y percutirse en busca de ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia para poder confirmar una hepatopatía o una insuficiencia cardíaca. Luego deben palparse los riñones y percutir la vejiga. Deben buscarse masas tumores abdominales.

Signos de alarma

Ciertos hallazgos deben hacer sospechar una causa más grave de edema:

  • Comienzo súbito

  • Dolor significativo

  • Disnea

  • Fiebre

  • Antecedentes de cardiopatía o examen cardíaco anormal

  • Hemoptisis, disnea o frote pleural

  • Hepatomegalia, ictericia, ascitis, esplenomegalia o hematemesis

  • Edema unilateral de la pierna con hipersensibilidad a la palpación

Interpretación de los hallazgos

Deben identificarse los eventos que pueden amenazar la vida del paciente, manifestados típicamente con edema localizado de comienzo súbito. Este tipo de presentación sugiere una trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda , una infección de los tejidos blandos o un angioedema. La trombosis venosa profunda aguda puede producir una embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar , que puede ser mortal. Las infecciones de los tejidos blandos pueden ser desde leves hasta peligrosas para la vida, lo que depende del microorganismo infeccioso y del estado de salud del paciente. El angioedema agudo a veces progresa y compromete las vías aéreas, con consecuencias graves.

La disnea puede ser secundaria a una insuficiencia cardíaca, una trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, un síndrome de dificultad respiratoria aguda o un angioedema que compromete las vías aéreas.

El edema generalizado que aparece lentamente sugiere una cardiopatía, una hepatopatía o una nefropatía crónica. Si bien estos trastornos también pueden amenazar la vida del paciente, las complicaciones requieren bastante más tiempo para desarrollarse.

Estudios complementarios

En los pacientes con edema generalizado, la evaluación incluye hemograma completo, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, pruebas hepáticas Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información , concentración sérica de proteínas y análisis de orina (en particular para detectar proteinuria y microhematuria). Deben solicitarse otras pruebas en función de la causa más probable (véase tabla Algunas causas de edema Algunas causas de edema El edema es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial. El líquido es predominantemente agua, pero en presencia de infección u obstrucción linfática... obtenga más información Algunas causas de edema ) por ej., péptido natriurético cerebral (BNP) si se sospecha una insuficiencia cardíaca o dímero-D si se sospecha una embolia pulmonar.

En los pacientes con edema aislado del miembro inferior, debe excluirse una obstrucción venosa mediante una ecografía.

Tratamiento

Se tratan las causas específicas.

Los pacientes con retención de sodio suelen beneficiarse con la restricción del sodio de la dieta. En presencia de insuficiencia cardíaca, debe eliminarse la sal durante la cocción de los alimentos y en la mesa hay que evitar agregarles sal.

Los individuos con cirrosis avanzada o síndrome nefrótico suelen requerir una restricción más importante de sodio ( 1 g/día). A menudo, las sales de sodio son reemplazadas por sales de potasio para aumentar la tolerancia de los pacientes a la restricción de sodio; no obstante, esta medida debe tomarse con precaución, en especial en pacientes que reciben diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina y en los que cursan una nefropatía, porque las sales de potasio pueden provocar hiperpotasemia Hiperpotasemia La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal del... obtenga más información , que puede ser lettal.

Las personas con trastornos relacionados con retención de sodio también se benefician con diuréticos de asa o tiazídicos. Sin embargo, los diuréticos no deben darse sólo para mejorar el aspecto estético provocado por el edema. Algunos pacientes que reciben diuréticos pueden experimentar efectos secundarios nocivos por la depleción de potasio; los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida, triamtereno, espironolactona, eplerenona) inhiben la reabsorción de sodio en la porción distal de la nefrona y el conducto colector. Si se administran como monoterapia, aumentan un poco la excreción de sodio. Los pacientes también pueden tratarse con una combinación de triamtereno o amilorida con una tiazida para prevenir la pérdida de potasio. La combinación de un inhibidor de la ECA con una tiazida también disminuye la pérdida de potasio.

Conceptos esenciales en geriatría

En los ancianos, la administración de fármacos que causan edema requiere precauciones especiales (particularmente insuficiencia cardíaca), como las que se mencionan a continuación:

  • Dosis iniciales bajas y evaluación de los pacientes siempre que se modifique la posología

  • Búsqueda de hipotensión ortostática si el paciente recibe diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II o beta-bloqueantes

  • Búsqueda de bradicardia o bloqueo auriculoventricular si el paciente recibe digoxina, bloqueantes de los canales de calcio limitantes de la frecuencia cardíaca o beta-bloqueantes

  • En ocasiones, búsqueda de hipopotasemia o hiperpotasemia

  • No suspender los bloqueantes de los canales de calcio en presencia de edema pedio, que es benigno

El registro diario del peso ayuda a monitorizar los avances o los deterioros del estado clínico.

Conceptos clave

  • El edema puede ser secundario a un proceso generalizado o localizado.

  • Las causas principales del edema generalizado son la cardiopatía, la hepatopatía y la nefropatía crónica.

  • El comienzo súbito debe indicar una evaluación urgente.

  • Puede aparecer edema en cualquier parte del cuerpo.

  • No todos los edemas son peligrosos, y las consecuencias dependen sobre todo de la causa.

Fármacos mencionados en este artículo

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CARDIZEM, CARTIA XT, DILACOR XR
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