Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C son trastornos genéticos que causan miocardiopatía dilatada, una variedad de arritmias, trastornos de la conducción y mayor riesgo de muerte súbita. El diagnóstico incluye ECG, imágenes cardíacas y pruebas genéticas. El tratamiento suele consistir en un cardiodesfibrilador implantable (CDI), fármacos antiarrítmicos y medidas habituales para la insuficiencia cardíaca.
(Véase también Generalidades sobre las miocardiopatías arritmogénicas y Generalidades sobre las arritmias).
La lamina A y la lamina C son proteínas estructurales filamentosas del núcleo celular, codificadas por el gen LMNA. Las mutaciones de este gen causan un grupo de trastornos llamados laminopatías. Muchas laminopatías causan una enfermedad grave, en general miocardiojpatía dilatada, caracterizada por progresión rápida, taquicardias auriculares, bloqueos auriculoventriculares (AV), taquicardias ventriculares y muerte súbita. Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C representan alrededor del 5 al 10% de las miocardiopatías dilatadas idiopáticas.
La mayoría de las laminopatías cardíacas tienen herencia autosómica dominante con alta penetrancia; por consiguiente, los familiares de los pacientes suelen estar afectados.
Algunas mutaciones de LMNA se asocian con otros trastornos, como ciertas distrofias musculares (p. ej., distrofia de Emery-Dreifuss), neuropatías, envejecimiento prematuro y alteraciones metabólicas, entre las cuales se incluyen resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y lipodistrofia.
Los pacientes suelen manifestar primero síntomas de bloqueos cardíacos y/o arritmias, como palpitaciones, síncope o paro cardíaco. La edad de presentación suele ser < 40 años. Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca (p. ej., disnea de esfuerzo, fatiga, edema periférico) suelen aparecer más tarde, pero la cronología es variable. Una cantidad significativa de pacientes también presenta síntomas en el músculo esquelético, como por ejemplo debilidad, que incluso puede preceder a las manifestaciones cardíacas.
Diagnóstico de miocardiopatía por mutaciones del gen de lamina A/C
ECG
Imágenes cardíacas (p. ej., ecocardiografía, RM cardíaca)
Estudios genéticos
Cribado de familiares directos
Se sospecha el diagnóstico en pacientes jóvenes con palpitaciones, síncope o reanimación por paro cardíaco de causa desconocida, en particular si también presentan debilidad de los músculos esqueléticos, y/o antecedentes familiares de arritmias y/o insuficiencia cardíaca.
Los pacientes deben someterse a ECG, monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco y estudios de diagnóstico por imágenes cardíacos, en general ecocardiografía y/o RM cardíaca.
Si se detectan trastornos de la conducción, taquiarritmias y/o miocardiopatía, se realizan pruebas genéticas. El rendimiento de las pruebas genéticas aumenta desde un 5 a 10% en la población general de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, a alrededor de un tercio, en los pacientes con trastornos de la conducción AV y antecedentes familiares de miocardiopatía.
Los familiares directos de los pacientes tienen un riesgo significativo de enfermedad. Inicialmente y, después, cada 1 a 3 años, deben someterse a evaluación clínica (es decir, para detectar síntomas que sugieran arritmia, debilidad muscular y/o insuficiencia cardíaca), ECG, monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco, y ecocardiografía. Se realizan estudios genéticos si el caso índice tiene una mutación identificada. Los miembros de la familia que no son portadores de esa mutación no requieren evaluación continua.
Tratamiento de la miocardiopatía por mutaciones del gen de la lamina A/C
Moderación de la actividad física
Por lo general, un cardiodesfibrilador implantable (CDI)
A veces, farmacoterapia antiarrítmica
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (incluido trasplante) según sea necesario
El tratamiento se centra en la prevención de la muerte súbita y de las taquicardias ventriculares sintomáticas.
Los pacientes deben evitar esfuerzos deportivos, porque tales actividades pueden acelerar la progresión de la miocardiopatía y pueden promover arritmias potencialmente letales.
Debido al alto riesgo de muerte súbita, se suele implantar un CDI en etapas evolutivas más tempranas de la enfermedad en pacientes con miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C que en otros pacientes con miocardiopatía dilatada (véase tabla Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables). Además de las recomendaciones habituales para el uso de cardiodesfibrilador implantable en pacientes con miocardiopatía dilatada y fracción de eyección ventricular izquierda < 35% y en pacientes con TV/FV sostenida o paro cardíaco reanimado, la colocación de un CDI también puede ser útil (recomendación de clase IIa) en pacientes con miocardiopatía por mutaciones del gen de lamina A/C que presentan síncope de causa desconocida, una indicación para la colocación de un marcapasos permanente independiente, o dos o más factores de riesgo de muerte súbita (fracción de eyección ventricular izquierda intermedia entre 35 y 44%, género masculino, taquicardia ventricular no sostenida, mutaciones sin sentido).
En la mayoría de los pacientes, debe usarse un beta-bloqueante, aunque puede aumentar la posibilidad de bloqueo AV.
La farmacoterapia antiarrítmica con un fármaco de clase III, en particular sotalol o amiodarona, puede reducir las taquiarritmias ventriculares sintomáticas, pero no reemplaza a un cardiodesfibrilador implantable. Sin embargo, estos fármacos pueden beneficiar a los pacientes que tienen descargas frecuentes y apropiadas del cardiodesfibrilador implantable pese al tratamiento adecuado con beta-bloqueantes.
Se recurre a medidas convencionales para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada según sea necesario.
Conceptos clave
Las miocardiopatías por mutaciones del gen de lamina A/C son trastornos genéticos que causan taquicardias, bloqueos cardíacos e insuficiencia cardíaca.
Algunas de las mutaciones también afectan el músculo esquelético.
El diagnóstico se basa en factores clínicos y electrocardiográficos, imágenes cardíacas y pruebas genéticas.
Los familiares directos tienen un riesgo significativo de enfermedad y requieren pruebas de cribado.
El tratamiento suele requerir un cardiodesfibrilador implantable y un beta-bloqueante.
