En los Estados Unidos, la osteonecrosis afecta a cerca de 20.000 pacientes nuevos anualmente. La articulación más afectada es la cadera (cabeza femoral), seguida de la rodilla y el hombro (cabeza humeral). La muñeca y el tobillo se afectan con menor frecuencia. E s raro que la osteonecrosis afecte el hombro u otras articulaciones sin afección de la cadera. La osteonecrosis de la mandíbula Osteonecrosis de la mandíbula (ONM) La osteonecrosis de la mandíbula es una lesión oral que compromete solo la mandíbula o el maxilar. Puede causar dolor o puede ser asintomática. El diagnóstico se basa en la presencia de hueso... obtenga más información rara vez se ha asociado con terapia antirresortiva para la osteoporosis Fármacos antirresortivos La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad... obtenga más información 
. La osteonecrosis de la mandíbula tiene características que la distinguen de la osteonecrosis en otros sitios.
Etiología de la osteonecrosis
La causa más frecuente de osteonecrosis es un traumatismo. La osteonecrosis no traumática es más frecuente en varones, es bilateral en > 60% de los casos y se presenta entre los 30 y 50 años de edad.
Osteonecrosis traumática
La causa más frecuente de osteonecrosis traumática es una fractura del fémur proximal Fracturas de cadera Las fracturas de cadera pueden ocurrir en la cabeza, el cuello, o el área entre o por debajo de los trocánteres (prominencias) del fémur. Las fracturas de cadera son más frecuentes en ancianos... obtenga más información 
; la osteonecrosis es poco frecuente en fracturas intertrocantéricas. La incidencia de osteonecrosis después de una luxación de cadera se relaciona principalmente con la gravedad de la lesión inicial, pero puede ser mayor si la luxación no se reduce rápidamente. La fractura o luxación puede causar osteonecrosis por rotura o compresión de vasos sanguíneos de la región.
Osteonecrosis no traumática
Los factores que causan o contribuyen a la osteonecrosis no traumática se enumeran en la tabla . Los factores más frecuentes son los siguientes:
Uso crónico de corticoides
Consumo excesivo de alcohol
El riesgo de osteonecrosis aumenta con dosis de prednisona o un corticoide equivalente > 20 mg/día durante varias semanas o meses, lo que produce una dosis acumulativa > 2.000 mg, aunque los informes de casos han descrito la osteonecrosis subsiguiente a una exposición a una cantidad mucho menor de corticosteroides. Cabe destacar que la osteonecrosis relacionada con corticosteroides suele ser multifocal y puede afectar tanto a las articulaciones que soportan peso como a las que no soportan peso, como los hombros. El riesgo de osteonecrosis aumenta también con el consumo de > 3 bebidas alcohólicas/día (> 500 mL etanol/semana) durante varios años. Algunos factores genéticos aumentan la susceptibilidad a osteonecrosis. En un alto porcentaje de pacientes con osteonecrosis, pueden detectarse leves alteraciones de la coagulación por deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III o por anticuerpos anticardiolipina (véase Generalidades sobre los trastornos trombóticos Generalidades sobre los trastornos trombóticos En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información )
Algunos trastornos que son comorbilidades comunes de la osteonecrosis se tratan con corticosteroides (p. ej., lupus eritematoso sistémico). La evidencia sugiere que el riesgo de osteonecrosis en muchos de estos trastornos se relaciona sobre todo con el uso de corticosteroides y no con la enfermedad en sí misma. Cerca del 20% de los casos de osteonecrosis son idiopáticos. Se ha informado osteonecrosis de la mandíbula Osteonecrosis de la mandíbula (ONM) La osteonecrosis de la mandíbula es una lesión oral que compromete solo la mandíbula o el maxilar. Puede causar dolor o puede ser asintomática. El diagnóstico se basa en la presencia de hueso... obtenga más información en pacientes que recibieron altas dosis de bisfosfonatos IV. La osteonecrosis no traumática de la cadera es bilateral en alrededor del 60% de los pacientes.
En mujeres mayores (y ocasionalmente hombres), puede producirse osteonecrosis espontánea de la rodilla (ONR), una osteonecrosis localizada del cóndilo femoral o de la placa tibial. Se cree que es causada por una fractura por insuficiencia (un tipo de fractura por fragilidad causada por la actividad normal en un hueso osteoporótico, sin traumatismo directo). Sin embargo, la osteonecrosis de la rodilla también puede ser el resultado de un traumatismo o de cualquiera de los factores de riesgo no traumáticos para la osteonecrosis Factores de riesgo no traumáticos de osteonecrosis 
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Fisiopatología de la osteonecrosis
La osteonecrosis implica la destrucción de elementos celulares de la médula ósea. El mecanismo de la osteonecrosis no traumática puede incluir embolia por formación de coágulos o gotas lipídicas, trombosis intravascular y compresión extravascular.
Luego de la lesión vascular, el proceso de reparación consiste en eliminar hueso y médula ósea necróticos y reemplazarlos por tejido viable. Por ejemplo, si un infarto en la cadera es pequeño, sobre todo si no está sujeto a una carga de peso importante, estos procesos pueden tener éxito y la cabeza femoral permanece redonda. Sin embargo, en alrededor del 80% de los pacientes, en especial si el infarto es grande y está en el área que soporta peso, el colapso de la zona infartada supera los intentos de reparación y la zona infartada se colapsa. La cabeza femoral ya no es redonda.
Dado que la osteonecrosis suele afectar los extremos de los huesos largos (epífisis y metáfisis), el cartílago articular suprayacente se aplana y se torna irregular, con áreas de colapso que por último producen artrosis Artrosis (A) La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación... obtenga más información 
y mayor dolor.
Para obtener más información sobre la fisiopatología de la osteonecrosis, véase Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.
Signos y síntomas de la osteonecrosis
Síntomas generales
Las áreas afectadas por la osteonecrosis pueden ser asintomáticas durante semanas o meses después de la lesión vascular. Luego aparece dolor, por lo general en forma gradual, aunque puede ser agudo. Al progresar el colapso articular, el dolor aumenta y se exacerba con el movimiento y al soportar peso y se alivia con el reposo.
Debido a que muchos de los factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis actúan en todo el cuerpo (p. ej., uso crónico de corticosteroides, consumo excesivo de alcohol, anemia drepanocítica), la osteonecrosis puede ser multifocal. En la drepanocitosis Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a personas con ascendencia africana. Es causado por herencia homocigota de genes para... obtenga más información 
, la osteonecrosis puede ocurrir en diferentes huesos largos y causar crisis dolorosas repentinas.
Síntomas específicos de la articulación
La osteonecrosis de la cadera produce dolor en la ingle que puede irradiarse hacia el muslo o hacia las nalgas. Hay limitación de movimiento, y el paciente presenta cojera.
La ONER produce dolor súbito en ésta sin antecedente de un traumatismo. La aparición súbita del dolor y su ubicación pueden ayudar a diferenciarla de la osteonecrosis clásica. Este dolor es más frecuente en la parte medial del cóndilo femoral o en la placa tibial y se manifiesta con sensibilidad a la presión, derrame articular no inflamatorio, dolor al movimiento y cojera.
La osteonecrosis de la cabeza del húmero produce menos dolor y discapacidad que la afección de la cadera o la rodilla pero el dolor y la discapacidad pueden ser significativos en pacientes que usan muletas para soportar peso.
En la osteonecrosis avanzada, el paciente tiene dolor y disminución del movimiento, aunque la amplitud de movimientos pasiva se afecta menos que la activa. Pueden ocurrir derrames sinoviales sintomáticos, en especial en la rodilla, y el líquido no es inflamatorio.
Diagnóstico de osteonecrosis
Radiografías
RM
Debe sospecharse osteonecrosis en pacientes que presentan:
Fracturas previas (p. ej., fracturas subcapitales desplazadas de la cabeza femoral), luxaciones articulares (p. ej., luxaciones de cadera) u otros factores de riesgo (p. ej., uso de corticosteroides, hemoglobinopatías), en particular si el dolor persiste o empeora
Dolor espontáneo persistente en la cadera, la rodilla o el hombro, en particular si existen factores de riesgo de osteonecrosis
Debe hacerse radiografía simple al comienzo. Es posible que no se encuentren anormalidades durante los primeros meses. Los primeros signos son áreas localizadas de esclerosis y lucidez. Más tarde, puede aparecer un signo de medialuna subcondral debido a que puede aparecer una fractura en la epífisis. Luego se ve colapso y aplanamiento de la superficie articular, seguido de cambios degenerativos avanzados.
Cuando la sospecha clínica es alta pero la radiografía es normal o no diagnóstica, debe hacerse RM, que es más sensible y específica, en un período temprano de la evolución para evitar el daño progresivo de las articulaciones que soportan peso, que limitaría el éxito de los procedimientos de rescate de las articulaciones. Debe realizarse radiografía de ambas caderas. La gammagrafía ósea es menos sensible y específica que la RM, y raras veces se utiliza en la actualidad. Raras veces es necesaria una TC, aunque en ocasiones puede ser útil para detectar un colapso articular, que no se ve en la radiografía simple y a veces no aparece en una resonancia magnètica.
Los estudios de laboratorio suelen ser normales y tienen poco valor diagnóstico. Sin embargo, pueden ayudar a detectar una enfermedad subyacente (p. ej., alteraciones de la coagulación, hemoglobinopatías, anomalías de los lípidos).
Referencia del diagnóstico
1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092
Tratamiento de la osteonecrosis
Medidas sintomáticas (p. ej., reposo, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
Descompresión quirúrgica u otros procedimientos para estimular la curación
Reemplazo de cadera
Tratamientos no quirúrgicos
Las lesiones pequeñas, asintomáticas, que se diagnostican en forma temprana, en especial aquellas que no se encuentran en áreas que soportan peso, pueden curarse espontáneamente y pueden no necesitar tratamiento. Sin embargo, la osteonecrosis a menudo se trata (p. ej., con un procedimiento simple como la descompresión del núcleo Tratamientos quirúrgicos ) para mejorar la posibilidad de que las lesiones se curen sin colapso de las articulaciones. Con o sin otro tratamiento, los factores contribuyentes deben reducirse (p. ej., suspender el uso de corticosteroides) para promover la curación.
Las lesiones más extensas, sintomáticas o asintomáticas, tienen peor pronóstico sin tratamiento, en especial las de la cabeza del fémur. Por lo tanto, debe hacerse tratamiento temprano para detener o prevenir la progresión y salvar la articulación. No existe hasta el momento una terapia completamente efectiva. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen fármacos (p. ej., bisfosfonatos) y fisioterapia (p. ej., campos electromagnéticos y ondas acústicas). En estudios limitados, se ha demostrado que el tratamiento farmacológico y las terapias físicas pueden ser beneficiosos, pero se utilizan poco en la actualidad. No se ha demostrado que la limitación de actividades en bipedestación mejore los resultados a largo plazo.
La ONER se trata sin cirugía y por lo general el dolor desaparece.
Tratamientos quirúrgicos
Los tratamientos quirúrgicos de la osteonecrosis son más eficaces cuando se realizan antes del colapso articular. Se han utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera, donde el pronóstico sin tratamiento es peor que para la osteonecrosis en otras regiones.
La descompresión del núcleo es el procedimiento realizado con mayor frecuencia; se crea una o varias fístulas o perforaciones pequeñas en el área osteonecrótica con un taladro en un intento por disminuir la presión intraósea y estimular la reparación. La descompresión del núcleo es una técnica simple, con bajas tasas de complicaciones si está bien realizada. Se requiere una carga de peso protegida (soportar sólo la tolerancia y con una ayuda para la movilidad, como muletas, un andador o un bastón) durante 4 a 6 semanas. La mayoría de los informes indican resultados satisfactorios o buenos en el 65% de los pacientes, y en un 80% de los pacientes que tienen lesiones más pequeñas en las caderas y se tratan en forma temprana; sin embargo, los resultados informados y, en consecuencia, la necesidad de reemplazo total de la cadera, pueden ser muy variables. En general, alrededor del 20 al 35% de los pacientes requieren un reemplazo total de cadera.
Recientemente se ha demostrado que la inyección de células autólogas concentradas recogidas de la cresta ilíaca en el trayecto de la perforación en la cabeza femoral mejora el resultado clínico y la apariencia en las imágenes en la osteonecrosis de la cabeza femoral (1-4 Referencias del tratamiento La osteonecrosis es un infarto focal del hueso, que puede ser causado por factores etiológicos específicos o ser idiopático. Puede causar dolor, limitación del movimiento, colapso articular... obtenga más información ).
Otros procedimientos establecidos incluyen diversas osteotomías femorales proximales e injerto óseo, vascularizado y no vascularizado. Estos procedimientos tienen dificultades técnicas, requieren el uso de muletas durante 6 meses y no se realizan con frecuencia en los Estados Unidos. Los informes acerca de sus indicaciones y efectividad son variables. Deben hacerse en centros seleccionados que posean la experiencia quirúrgica y las instalaciones adecuadas para lograr resultados óptimos.
Si hay colapso extenso de la cabeza femoral y cambios degenerativos en el acetábulo, que producen dolor y discapacidad, por lo general, una artroplastia es la forma más fiable de aliviar eficazmente el dolor y aumentar la amplitud de movimiento. El enfoque convencional es el reemplazo total de cadera. En un 95% de los casos se logran resultados buenos a excelentes con el reemplazo total de cadera y de rodilla, la tasa de complicaciones es baja y el paciente puede retomar sus actividades diarias en 3 meses. La mayoría de las prótesis de cadera y rodilla duran > 15 a 20 años.
Están investigándose 2 alternativas al reemplazo total de cadera: la artroplastia de reemplazo superficial (SRA) y la hemi-SRA. La SRA consiste en la colocación de 2 cabezas metálicas, una en el acetábulo y otra en la cabeza femoral, lo que produce una articulación metal-metal. La hemi-SRA consiste en la colocación de una cabeza metálica sólo en la cabeza femoral. Estos procedimientos rara vez se indican debido a la mayor incidencia de complicaciones locales, fallo de la prótesis, y posibles efectos sistémicos a largo plazo de los iones metálicos.
El tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis de la rodilla y del hombro es más frecuente que en la osteonecrosis de la cadera. La limitada experiencia en descompresión del núcleo e injerto óseo es promisoria. En etapas avanzadas, puede estar indicado un reemplazo parcial o total de la articulación. Sin embargo, la osteonecrosis espontánea de la rodilla suele resolverse sin tratamiento quirúrgico.
Referencias del tratamiento
1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073
2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8 Epub 2018 May 9.
3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 February 28.
4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271
Prevención de la osteonecrosis
El riesgo de osteonecrosis por corticoides puede minimizarse si éstos se utilizan sólo en casos necesarios y en las mínimas dosis y por el menor tiempo posible.
Para prevenir una osteonecrosis debida a enfermedad por descompresión Enfermedad por descompresión La enfermedad por descompresión se produce siempre que una reducción rápida de la presión (p. ej., durante el ascenso de una inmersión, la salida de una cámara hiperbárica, o el ascenso a grandes... obtenga más información , deben seguirse las reglas de descompresión aceptadas para el buceo y para el trabajo en ambientes presurizados.
Es preciso evitar el exceso de alcohol y tabaco. Están evaluándose algunos fármacos (p. ej., anticoagulantes, vasodilatadores, fármacos que disminuyen los lípidos) para la prevención de osteonecrosis en pacientes de alto riesgo. La evidencia actual relacionada con estos tratamientos es limitada y no concluyente.
Conceptos clave
La osteonecrosis es con frecuencia una complicación de una fractura subcapital del cuello femoral desplazada, pero los factores que comprometen el flujo sanguíneo al hueso (p. ej., anemia drepanocítica) aumentan el riesgo de osteonecrosis no traumática.
Se debe sospechar osteonecrosis en pacientes con dolor no traumático inexplicable en la cadera, la rodilla o el hombro (a veces la muñeca o el tobillo) y después de ciertas fracturas si el dolor persiste o empeora.
Aunque la radiografía puede ser diagnóstica, la RM es más sensible y específica.
Las lesiones más pequeñas pueden curarse espontáneamente, pero las lesiones más grandes, en especial en la cadera, progresan sin tratamiento.
Los tratamientos no quirúrgicos no se utilizan ampliamente porque no se ha demostrado su eficacia.
El tratamiento quirúrgico se indica a menudo para limitar la progresión o aliviar los síntomas, sobre todo para osteonocrosis de la cadera.
