El pilar principal de la farmacoterapia para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es la insulina. Los análogos de la amilina, otra hormona producida por las células beta pancreáticas, pueden usarse como tratamiento adyuvante de la insulina (1). El anticuerpo monoclonal anti-CD3 teplizumab puede retrasar la progresión a diabetes tipo 1 sintomática en pacientes presintomáticos y con elevaciones leves de la glucosa y autoanticuerpos (2, 3).
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que requieren farmacoterapia pueden recibir hipoglucemiantes orales (metformina, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2]), hipoglucemiantes inyectables no insulinínicos (p. ej., péptido semejante al glucagón péptido semejante a glucagón 1 [GLP-1] inyectable, agonistas duales del receptor de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)/GLP-1), insulina propiamente dicha, o una combinación de estos medicamentos.
Algunos medicamentos ayudan a prevenir las complicaciones de la diabetes o modificar el riesgo cardiovascular en el contexto de complicaciones, como los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] o bloqueantes de los receptores de angiotensina II [BRA]), estatinas y aspirina (1, 4, 5).
Referencias generales
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
Insulina
Se requiere insulina en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 porque no producen insulina adecuada (debido a la destrucción de las células beta pancreáticas) y desarrollarán cetoacidosis sin ella. También se utiliza insulina para el tratamiento de muchos pacientes con diabetes tipo 2.
La reposición ideal de insulina en la diabetes tipo 1 debe simular la función de las células beta para proporcionar los requerimientos basales y posprandiales (reposición fisiológica y dosis basal en bolo). Para lograr esto, pueden usarse diferentes preparaciones de insulina y métodos de administración.
Salvo la aplicación de insulina regular, que se administra por vía intravenosa en pacientes hospitalizados, la insulina se administra casi siempre por vía subcutánea. Se comenzó a comercializar un preparado inhalatorio de insulina para los pacientes que prefieren no inyectarse ellos mismos. Tiene un comienzo de acción ligeramente más rápido en comparación con la insulina de acción rápida inyectada por vía subcutánea.
La insulina se administra típicamente de la siguiente manera:
Múltiples inyecciones subcutáneas diarias autoadministradas por el paciente, con 2 preparados de insulina, utilizados según las necesidades anticipadas de control glucémico
Una bomba de insulina que administra insulina de acción rápida o corta y proporciona una tasa basal de insulina y bolos adicionales con las comidas o para corregir un nivel alto de glucosa en sangre
Ambas estrategias requieren mucha atención a la dieta y el ejercicio, así como al momento en que se administra la insulina y a las dosis.
Cuando los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 necesitan insulina, el control glucémico a menudo se puede lograr con insulina basal combinada con medicamentos hipoglucemiantes no insulínicos, aunque algunos pacientes pueden requerir insulina prandial (dosis en bolo en las comidas).
Preparaciones de insulina
La mayoría de las formulaciones de insulinason recombinantes humanas, lo que elimina en mayor medida las reacciones alérgicas que una vez fueron comunes cuando la medicación se extrajo de fuentes animales. Hay también varios análogos disponibles. Estos análogos se crearon mediante modificaciones de la molécula de insulina humana que alteran las velocidades de absorción y la duración y el tiempo de acción.
Los tipos de insulinas suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (véase tabla ). No obstante, estos parámetros varían en el mismo paciente, y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el sitio de la inyección).
Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*
Preparación de insulina | Comienzo de acción | Pico | Duración de la acción |
|---|---|---|---|
Rápida | |||
Lispro, Aspart, glulisina† | 5–15 min | 45–75 min | 3–5 horas |
Inhalado regular | < 15 min | 50 min | 2–3 horas |
De acción corta | |||
Regular† | 30–60 min | 2–4 horas | 6–8 horas |
Intermedia | |||
Insulina isofánica (NPH)‡ | Alrededor de 2 h | 4–12 h | 18–26 h |
U-500 regular | 30 minutos | 4–8 horas | 13-24 h |
De acción prolongada | |||
Glargina | 3–4 horas | Sin pico | 24 h |
U-300 insulina glargine | 6 horas | Sin pico | 24 h |
Detemir | 1–2 horas | Sin pico | 14–24 h |
Degludec | 1–2 horas | Sin pico | > 40 horas |
Icodec (semanal)§ | 6 horas | 2–4 días | ≥ 7 días |
Premezclas | |||
Insulina isofano al 70% (NPH)/regular 30% | 30–60 min | Doble (NPH y regular) | 10–16 h |
Insulina isofano al 50% (NPH)/regular 50% | 0,5–1 h | 2–12 h | 10–16 h |
Protamina Lispro al 50%/lispro al 50% | 30–60 min | Doble (protamina lispro y lispro) | 10–16 h |
Protamina Lispr al 75%/lispro al 25% | 5–15 min | Doble (protamina lispro y lispro) | 10–16 h |
Protamina aspart al 70%/Aspart al 30% | 5–15 min | Doble (protamina aspart y aspart) | 10–16 h |
70% Degludec/30% aspart | 15 min | Doble (degludec & aspart) | > 40 horas |
*Los tiempos son aproximados, dan por sentado que la administración es subcutánea y pueden variar de acuerdo con la técnica de la inyección y con ciertos factores que influyen sobre la absorción. | |||
†Lispro y Aspart también se comercializan en preparados combinados con insulinas de acción intermedia. | |||
‡‡La insulina isofano también existe en forma de premezcla (insulina isofano/regular). | |||
No está disponible en los Estados Unidos. | |||
Las insulinas de acción rápida, como la insulina lispro y la insulina aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la glucemia a los 15 min de administradas, pero su duración es breve (< 4 h). Estas insulinas son más útiles durante la comida para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia. La insulina regular inhalada es una insulina de acción rápida que se toma con las comidas. Tiene un comienzo de acción un poco más rápido en comparación con la inyección subcutánea de insulina de acción rápida, pero la dosificación es menos flexible y se requieren exámenes pulmonares periódicos.
La insulina regular comienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60 min) en comparación con la insulina lispro y la insulina aspart, pero su acción dura más (entre 6 y 8 h). Es la única fórmula de insulina que puede administrarse por vía intravenosa.
Las insulinas de acción intermedia incluyen la insulina isofano (protamina neutra Hagedorn, o NPH) y la U-500 regular. El comienzo de la acción de la insulina isofano es aproximadamente 2 horas después de la inyección; el efecto máximo ocurre entre 4 y 12 horas después de la inyección, y la duración de la acción es de 18 a 26 horas. El concentrado de insulina regular U-500 tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h, duración de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces al día.
Las insulinas de acción prolongada, como la insulina glargina, la insulina detemir, y la insulina glargina U-300, no producen un pico de acción definido y mantienen su efecto basal constante durante 24 horas, lo que las diferencia de la insulina isofano/ Insulina degludec (otro insulina de acción prolongada) tiene una duración de acción aún más larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque se requieren 3 días para alcanzar el estado estable, el momento de la dosificación es menos rígido. La insulina icodec es una insulina semanal que está disponible en varias regiones del mundo pero no en los Estados Unidos.
Pueden adquirirse combinaciones de insulina isofano e insulina regular y de insulina lispro y insulina lisproprotamina (una forma de insulina lispro modificada con acción semejante a la insulina isofano) en preparados premezclados (véase tabla ). Otras formulaciones premezcladas incluyen insulina aspartprotamina (una forma de insulina aspart modificada para actuar como insulina isofano) con insulina aspart y una formulación de insulina degludec y insulina aspart premezcladas.
Los diferentes tipos de insulinas pueden cargarse en la misma jeringa para su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla de insulinas puede afectar la velocidad de absorción de la insulina y ocasionar efectos variables, con control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan > 1 h antes de su uso. La insulina glargina nunca debe mezclarse con otras insulinas.
Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados con insulina, que se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la jeringa. Los lápices con insulina pueden ser más útiles para su uso fuera del hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para aquellos con escasa agudeza visual. Los bolígrafos de insulina "inteligentes" o "conectados" se comunican con una aplicación en un teléfono inteligente para controlar la insulina administrada y hacer recomendaciones de dosificación.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1
Los regímenes van desde la administración de una mezcla dividida en 2 veces al día (p. ej., dosis divididas de insulinas de acción rápida e intermedia), hasta regímenes más fisiológicos con dosis basales y en bolo, que usan varias inyecciones por día (p. ej., una sola dosis fija [basal] de una fórmula de duración prolongada y dosis variables prandiales [en bolo] de insulina rápida) o una bomba de insulina.
El tratamiento intensivo, que se define como el control de la glucemia ≥ 4 veces al día y ≥ 3 inyecciones diarias o la infusión continua de insulina, resulta más eficaz que el tratamiento menos frecuente (1 a 2 inyecciones de insulina por día con control o sin él) para prevenir la retinopatía diabética, la nefropatía y la neuropatía. Sin embargo, los cuidados intensivos pueden producir episodios más frecuentes de hipoglucemia y aumento de peso, y son más eficientes en pacientes que pueden y desean tener un rol activo en su autocuidado.
En general, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades de insulina/kg/día. Los pacientes con obesidad pueden requerir dosis más altas. La reposición fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana de insulina como preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda. Este régimen es más eficaz cuando la dosis de la insulina de acción rápida o corta se ajusta de acuerdo con el nivel de glucemia preprandial y el contenido anticipado de la comida.
Un factor de corrección, también conocido como factor de sensibilidad a la insulina, es el nivel de glucosa en sangre que 1 unidad de insulina reducirá en un paciente durante 2 a 4 horas; este factor a menudo se calcula utilizando la "regla 1800" cuando se usa insulina de acción rápida para la corrección (1800/dosis diaria total de insulina). Para la insulina regular, se puede usar una "regla 1500". Una dosis de corrección (nivel de glucosa actual - nivel de glucosa objetivo/factor de corrección) es la dosis de insulina que reduce el nivel de glucosa en sangre hasta el rango objetivo. Esta dosis de corrección se puede agregar a la dosis de insulina posprandial que se calcula para el número de carbohidratos en una comida, usando el índice de carbohidrato:insulina. El ICI a menudo se calcula usando la "regla 500" (500/dosis diaria total).
A modo de ejemplo, se menciona el cálculo de una dosis a la hora del almuerzo:
Medición de la glucemia preprandial en tira reactiva en una muestra de sangre obtenida por punción digital: 240 mg/dL (13,3 mmol/L)
Dosis diaria total de insulina: 30 unidades de insulina basal + 10 unidades de insulina en bolo por comida = 60 unidades en total, diariamente
Factor de corrección (factor de sensibilidad a la insulina): 1800/60 = 30 mg/dL/unidad (1,7 mEq/L/unit, o 1,7 mmol/L)
Contenido estimado de carbohidratos de la próxima comida: 50 g
Carbohidrato:insulina relación (CIR): 500/60 = 8:1
Glucosa objetivo: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
Dosis de insulina prandial = 50 g de carbohidratos divididos por 8 g/unidad de insulina = 6 unidades
Dosis de corrección = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 factor de corrección = 4 unidades ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)
Dosis total antes de esta comida = dosis prandial + dosis de corrección = 6 + 4 = 10 unidades de insulina de acción rápida
Estos regímenes fisiológicos permiten mantener un estilo de vida más libre porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin afectar su normoglucemia. Estas recomendaciones deben aplicarse al inicio del tratamiento; más adelante, la elección de los regímenes suele depender de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico. La relación carbohidrato:insulina y los factores de sensibilidad deben ajustarse y cambiarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la dosis de insulina. Este ajuste requiere trabajar estrechamente con un especialista en diabetes.
Bombas de insulina
Las insulinas lispro o aspart pueden administrarse en forma continua con una bomba de insulina (1). En personas con resistencia a la insulina, a veces se usa insulina U500 de concentración más alta. Las bombas de infusión subcutánea continua de insulina pueden eliminar la necesidad de administrar varias inyecciones por día, logran la máxima flexibilidad en el horario de las comidas y reducen de manera notable las fluctuaciones en los valores de las glucemias. Sus desventajas son los costos, los fallos mecánicos que interrumpen la administración de linsulina y la molestia de tener que usar un equipo externo. Es preciso mantener un autocontrol frecuente y minucioso y una atención estricta al funcionamiento de la bomba de insulina para que este procedimiento sea eficaz y seguro.
La terapia con bomba aumentada por sensor consiste en el uso de monitorización continua de la glucosa asociada con una bomba de insulina. Hay varios sistemas disponibles, en los que los datos del sensor de glucosa se comunican con una bomba de insulina y un algoritmo ajusta el suministro de insulina a través de la bomba. Los sistemas con algoritmos de "suspensión por descenso de la glucosa" pueden detener la administración de insulina cuando el sensor detecta que la glucemia se redujo o se predice que descienda.
En los sistemas de administración de insulina híbridos de circuito cerrado o los sistemas de administración de insulina automáticos (AID), un algoritmo calcula y ajusta la dosis de insulina basal en función de los datos ingresados por el sensor de monitorización continua de la glucosa, que luego es administrada por la bomba de insulina conectada (2). Los sistemas disponibles aun requieren datos procedentes del usuario para la administración de las dosis en bolo. En los sistemas de circuito cerrado completo, la bomba calculará automáticamente tanto las dosis basales como las de bolo de insulina con escaso o ningún aporte del usuario.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 2
Los regímenes de insulina para la diabetes mellitus tipo 2 también varían. Debe añadirse insulina cuando la glucosa no logra controlarse en forma adecuada con ≥ 3 medicamentos, si se sospecha que el paciente tiene deficiencia de insulina, o el nivel de glucosa plasmática es muy alto (por encima de aproximadamente 250 mg/dL [13,9 mmol/L]). En la mayoría de los casos, en las mujeres que quedan embarazadas, la insulina debe reemplazar a ios hipoglucemiantes no insulínicos.
La terapia combinadapromueve el uso de insulina con biguanidas por vía oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de la insulina). (Se cree que esta combinación es más eficaz que la asociación de insulina con secretagogos de insulina, que tiene el riesgo adicional de provocar mayor hipoglucemia.) Los regímenes varían desde una sola inyección por día de insulina de acción prolongada o intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen usado por los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Por lo general, el régimen más simple y eficaz es el preferido.
Debido a la resistencia a la insulina, algunos pacientes con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina muy altas (> 2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente del tratamiento con insulina en pacientes con diabetes tipo 2 es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica.
Complicaciones del tratamiento con insulina
La complicación más frecuente es:
Las complicaciones menos comunes incluyen las siguientes:
Reacciones alérgicas locales
Reacción alérgica generalizada
Atrofia grasa local o hipertrofia
Anticuerpos circulantes anti-insulina
La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina y aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia o cuando la glucemia no se controla adecuadamente. Los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la consciencia. En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita.
Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la hipoglucemia).
En pacientes tratados con insulina u otros medicamentos conocidos por causar hipoglucemia (p. ej., sulfonilureas), un nivel de glucosa en sangre < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) se considera hipoglucemia y debe tratarse para evitar una mayor disminución del nivel de glucosa y las consecuencias de la hipoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar.
La hipoglucemia se trata mediante la administración de una forma de azúcar (glucosa o sacarosa por vía oral o dextrosa IV) y/o glucagón o dasiglucagón. Las personas en riesgo de hipoglucemia deben recibir glucagón o dasiglucagón en el hogar o en donde se encuentren y los miembros del hogar y otras personas de confianza deben recibir instrucciones sobre el manejo de las emergencias por hipoglucemia.
Una hiperglucemia puede ser el resultado de una dosis de insulina demasiado elevada antes de acostarse puede descender la glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina de insulina, cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde.
Puede aparecer una hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de potasio como consecuencia de la estimulación de la bomba sodio-potasio (sodio-potasio) por la insulina, aunque este evento es infrecuente. La hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales de potasio y se emplea insulina por vía intravenosa.
Las reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección de la insulina son poco frecuentes, en especial cuando se usan insulinas humanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato, seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de varias semanas de inyección continua y no requieren tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio sintomático.
La reacción alérgica generalizada es muy infrecuente con las insulinas humanas, pero puede producirse cuando se reinicia un tratamiento con insulina después de un lapso de descanso. Los síntomas aparecen entre 30 min y 2 h después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios adrenalina y glucocorticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento con insulina después de una reacción alérgica generalizada, deben realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados de insulina y llevarse a cabo la desensibilización.
La hipertrofia local de la grasa, o lipohipertrofia, es una reacción común causada por el efecto lipogénico de la insulina. La lipohipertrofia puede provocar una absorción variable de la insulina y puede evitarse rotando los sitios de inyección.
Se cree que la lipoatrofia, una pérdida de tejido adiposo subcutáneo, es el resultado de una reacción inmunitaria a un componente del preparado de insulina. Se ha vuelto muy raro con el uso de insulinas humanas, y puede tratarse con glucocorticoides.
Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de resistencia a la insulina en pacientes que reciben insulina animal y a veces en aquellos que reciben insulina humana y análoga. La resistencia a la insulina generada por la circulación de anticuerpos anti-insulina a veces puede ser tratada mediante el cambio de los preparados deinsulina (p. ej., de insulina animal a humana) y mediante la administración de glucocorticoides o inmunosupresores y, a veces, plasmaféresis si es necesario.
Referencias sobre insulina
1. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006
2. Renard E. Automated insulin delivery systems: from early research to routine care of type 1 diabetes. Acta Diabetol. 2023;60(2):151-161. doi:10.1007/s00592-022-01929-5
3. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract. 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008
Fármacos hipoglucemiantes orales
Los hipoglucemiantes orales (véase tabla ) son el tratamiento fundamental para la diabetes mellitus tipo 2, junto con los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) inyectable. Los hipoglucemiantes orales pueden:
Estimular la secreción pancreática de insulina (secretagogos)
Sensibilizar los tejidos periféricos a la insulina (sensibilizadores)
Alterar la absorción gastrointestinal de glucosa
Aumento de la glucosuria
Los fármacos con distintos mecanismos de acción pueden ser sinérgicos.
Características de los hipoglucemiantes orales
Nombre genérico | Comentarios |
|---|---|
Secretagogos de la insulina: de acción prolongada (sulfonilureas)* | Estimulan a la célula beta pancreática para que secrete insulina Puede usarse solo o en combinación con insulina y otros fármacos Su larga duración de acción puede conducir a una hipoglucemia grave, especialmente en pacientes mayores La eficacia puede disminuir después de 5 años de uso |
Gliburida, de liberación regular† | No hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis > 10 mg/día |
Gliburida, micronizada† | No hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis > 10 mg/día |
Glipizida, de liberación regular† | No hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis > 10 mg/día |
Glipizida, de liberación prolongada† | No hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis > 10 mg/día |
Glimepirida† | — |
Secretagogos de la insulina: de acción corta (meglitinidas) | Estimulan a la célula beta pancreática para que secrete insulina Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina |
Nateglinida | — |
Repaglinida | — |
Sensibilizadores de la insulina: biguanidas | Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por insulina Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina Principales efectos adversos: acidosis láctica (raro) Contraindicadas en pacientes con riesgo elevado, como en aquellos con enfermedad renal terminal, acidosis metabólica, hipoxia, alcoholismo o deshidratación No causan hipoglucemia Otros efectos adversos: malestar digestivo (diarrea, náuseas, dolor), malabsorción de vitamina B12 Potencian la pérdida de peso Debe suspenderse temporalmente antes de los procedimientos radiológicos que requieren el uso de agentes de contraste |
Metformina, de liberación regular | — |
Metformina, de liberación prolongada | — |
Sensibilizadores de la insulina: tiazolidinedionas | Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por insulina y la sensibilidad de la insulina en el músculo y el tejido adiposo Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina Efectos adversos mayores: aumento de peso, retención hídrica, anemia (leve) Hepatotoxicidad infrecuente, pero debe controlarse la función hepática |
Pioglitazona | Pioglitazona: puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga, insuficiencia cardíaca y fracturas |
Rosiglitazona | Rosiglitazona: puede aumentar la concentración de colesterol asociado con la lipoproteína de baja densidad e incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas |
Inhibidores de la alfa-glucosidasa | Inhibidores de la enzima intestinal Se usan como monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos por vía oral o insulina para disminuir la glucemia posprandial Deben administrarse con el primer bocado de la comida Efectos adversos digestivos (flatulencia, diarrea, distensión) frecuentes, pero pueden disminuir con el paso del tiempo Se inicia con dosis bajas (25 mg/día), que se titulan en forma gradual durante varias semanas |
Acarbosa | — |
Miglitol | — |
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) | Inhibe a la enzima DPP-4, que participa en la degradación de GLP-1, un péptido que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón Todos los inhibidores de DPP-4 pueden usarse en la enfermedad renal crónica de moderada a grave. Todos los fármacos, excepto linagliptina, requieren ajuste de dosis para eGFR Bien tolerado, pero solo causa mejoras moderadas en la hemoglobina A1C Un ligero aumento del riesgo de pancreatitis |
Alogliptina | — |
Linagliptina | — |
Saxagliptina | — |
Sitagliptina | — |
Agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP1)‡ | Imita los efectos de la GLP-1, un péptido producido en el intestino delgado que aumenta la secreción de insulina dependiente de la glucosa |
Semaglutida¶ | Bajo riesgo de hipoglucemia; pueden promover una leve pérdida de peso Aumento del riesgo de pancreatitis Se observaron tumores de tiroides de células C (carcinoma medular) en roedores Los preparados semanales por vía subcutánea pueden causar menos efectos adversos gastrointestinales. Cuando se administra una o 2 veces al día, la dosis inicial más baja puede minimizar las náuseas La semaglutida oral puede disminuir la muerte cardiovascular en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular La semaglutida se asocia con una mayor progresión de la retinopatía diabética. |
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) | Inhiben al SGLT-2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria. Los inhibidores de la SGLT-2 pueden causar gangrena de Fournier, pérdida de peso, hipotensión ortostática, infecciones por hongos e infecciones urinarias Usar con precaución en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal. Asociado con cetoacidosis diabética normoglucémica. Deben evitarse las dietas cetogénicas o bajas en hidratos de carbono y los fármacos deben suspenderse varios días antes de los procedimientos o durante la enfermedad y la incapacidad de tolerar la ingesta oral |
Bexagliflozina | — |
Canaglifozina | La canaglifozina se asocia con un mayor riesgo de amputaciones de los miembros. La canagliflozina disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con riesgo cardiovascular. Disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica |
Dapagliflozina | La dapagliflozina disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con riesgo cardiovascular. Disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica |
Empagliflozina | La empagliflozina disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con riesgo cardiovascular. Disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica |
Ertugliflozina | — |
* Las sulfonilureas de primera generación acetohexamida, clorpropamida, tolazamida y tolbutamida no se enumeran debido a su disponibilidad limitada y uso reducido. | |
†Sulfonilureas de segunda generación. | |
‡ Véase tabla para obtener información sobre los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) inyectable. | |
¶ También disponible en forma inyectable. | |
(Véase Agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP1)
Sulfonilureas
Las sulfonilureas (p. ej., gliburida, glipizida, glimeprida) son secretagogos de la insulina. Reducen la glucosa plasmática al estimular la secreción de insulina en las células beta pancreáticas y puede mejorar secundariamente la sensibilidad periférica y hepática a la insulina al reducir la toxicidad de la glucosa. Las sulfonilureas de primera generación (acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida) tienen más probabilidades de causar efectos adversos y se usan con poca frecuencia. Todas las sulfonilureas promueven el desarrollo de hiperinsulinemia y un aumento de entre 2 y 5 kg en el peso corporal, que con el tiempo puede potenciar el desarrollo de resistencia a la insulina que limita su utilidad. Todos estos fármacos también pueden generar hipoglucemia. Los factores de riesgo incluyen la edad > 65 años, el uso de fármacos de duración prolongada (en especial, clorpropamida, gliburida o glipizida), la alimentación y el ejercicio realizados en forma errática y la insuficiencia renal o hepática.
La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). La mayoría de los pacientes que solo consumen sulfonilureas pueden requerir en algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células beta. No obstante, la disminución de la secreción de insulina y el agravamiento de la resistencia a la insulina pueden ser características de la diabetes mellitus propiamente dicha y no de los fármacos usados para tratarla.
Secretagogos de insulina de acción corta
Los secretagogos de insulina de acción corta (repaglinida, nateglinida) estimulan la secreción de insulina en una forma similar a las sulfonilureas. Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción de insulina en mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia. Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado por las sulfonilureas. En los individuos que no responden a otros fármacos orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos.
Biguanidas
Las biguanidas (metformina) disminuyen la glucemia al reducir la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran sensibilizadores de la insulina, pero su estimulación de la captación periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal de nutrientes e aumentar la sensibilidad de las células beta a la glucosa circulante. La metformina es la única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros fármacos y con insulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia, la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente anemia significativa es infrecuente.
La contribución de la metformina al desarrollo de acidosis láctica, que puede amenazar la vida del paciente, es muy escasa, pero el fármaco está contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (como con enfermedad renal significativa, hipoxia o enfermedad respiratoria grave, alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidratación). El medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad grave. Muchos individuos que reciben monoterapia con metformina pueden requerir otro fármaco en algún momento de la evolución de la enfermedad.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas (TZDs—pioglitazona, rosiglitazona) disminuyen la resistencia periférica a la insulina (sensibilizadores de la insulina). Los fármacos se unen a un receptor nuclear, presente sobre todo en los adipocitos (receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma [PPAR-γ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas también aumentan las concentraciones de HDL (high-density lipoprotein), disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de hemoglobina A1C. Las TZD pueden ser beneficiosas en el tratamiento de la enfermedad hepática asociada con disfunción metabólica (MASLD) (antes conocida como hígado graso no alcohólico).
Si bien una tiazolinidinediona (troglitazona) produjo insuficiencia hepática aguda, los fármacos disponibles en la actualidad no resultaron hepatotóxicos. No obstante, se recomienda el control periódico de la función hepática. Esta clase de fármacos puede causar edema periférico (especialmente en aquellos que también reciben insulina) y empeorar una insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo (> 10 kg) en algunos pacientes. La rosiglitazona puede incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas. La pioglitazona puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga (aunque los datos son contradictorios), insuficiencia cardíaca y fracturas (1, 2, 3, 4, 5).
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) anulan en forma competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son menos eficaces que los demás hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. Pero los medicamentos son seguros y pueden usarse en combinación con todos los demás hipoglucemiantes orales y con insulina.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (p. ej., alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina) prolongan la acción del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) a través de la inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que interviene en la degradación del GLP-1. GLP-1 es un péptido producido en el intestino delgado que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón; esto prolonga su acción, lo que disminuye la glucemia. El riesgo de pancreatitis aumenta un poco con los inhibidores de la DPP-4, pero se consideran seguros y bien tolerados. La disminución de la hemoglobina A1C es modesta con los inhibidores de DPP-4.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) (bexagliflozina, canaglifozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugiflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Los inhibidores de SGLT2 también pueden promover una leve pérdida de peso y reducir la presión arterial (6,7). Los inhibidores de SGLT-2 disminuyen la mortalidad, los eventos cardiovasculares adversos mayores y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, los inhibidores de SGLT-2 previenen la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes y reducen la tasa de filtración glomerular o la albuminuria.
Los efectos adversos más comunes son las infecciones genitourinarias, especialmente las micóticas. También pueden ocurrir síntomas ortostáticos. Los inhibidores de la SGLT-2 pueden inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, que puede ocurrir con niveles de glucosa en sangre más bajos que en otras causas de cetoacidosis diabética. El diagnóstico de la cetoacidosis diabética normoglucémica causada por los inhibidores de la SGLT-2 a menudo se retrasa debido a los niveles más bajos de glucosa plasmática. Un estudio de gran envergadura mostró un aumento de la tasa de la amputación de los miembros inferiores con canagliflozina (8).
Agonista dopaminérgico
La bromocriptina es un agonista de la dopamina que reduce la hemoglobina A1C aproximadamente 0,5% por un mecanismo desconocido. Aunque está disponible para la diabetes tipo 2, no es de uso general debido a los efectos adversos potenciales.
Referencias sobre hipoglucemiantes orales
1. Azhari HF, Dawson J. Clinical implications of fracture severity risk with pioglitazone: a systematic review and meta-analysis of clinical randomized trials. Front Pharmacol. 2025;16:1357309. Published 2025 Mar 6. doi:10.3389/fphar.2025.1357309
2. Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, et al. Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes. JAMA. 2015;314(3):265-277. doi:10.1001/jama.2015.7996
3. Liao HW, Saver JL, Wu YL, Chen TH, Lee M, Ovbiagele B. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(1):e013927. doi:10.1136/bmjopen-2016-013927
4. Page RL 2nd, O'Bryant CL, Cheng D, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(6):e32-e69. doi:10.1161/CIR.0000000000000426
5. Tuccori M, Filion KB, Yin H, Yu OH, Platt RW, Azoulay L. Pioglitazone use and risk of bladder cancer: population based cohort study. BMJ. 2016;352:i1541. doi:10.1136/bmj.i1541
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
7. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071
8. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925
Hipoglucemiantes Inyectables
Los hipoglucemiantes inyectables diferentes de la insulina son los agonistas del receptor del péptido semejante alglucagón-1 (GLP-1), el polipéptido insulinotrópico doble dependiente de glucosa (GIP) y agonista del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) (agonistas de la incretina dobles) y el análogo de la amilina, pramlintida (véase tabla ). Estos fármacos se utilizan solos o combinados con otros hipoglucemiantes.
Las indicaciones recomendadas para los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2 son la enfermedad cardiovascular aterosclerótica documentada, un riesgo moderado a alto de esta enfermedad, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección preservada y obesidad (1, 2).
Agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1)
Los agonistas del receptor de GLP-1 imitan los efectos de GLP-1, un péptido producido en el intestino delgado que aumenta la secreción de glucosa dependiente de insulina y enlentece el vaciado gástrico. Los agonistas GLP-1 también pueden disminuir el apetito, promover la pérdida de peso y estimular la proliferación de las células beta. Los ejemplos incluyen exenatida (una hormona incretina), lixisenatida, liraglutida, dulaglutida, albiglutida y semaglutida. Existen fórmulas para dosificación 2 veces al día, 1 vez al día y semanalmente. Todos los agonistas de GLP-1 se administran como inyecciones subcutáneas, y la semaglutida también está disponible por vía oral.
Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. Los agonistas de GLP-1 también causan un ligero aumento en el riesgo de pancreatitis. Están contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de tiroides medular porque se observó un mayor riesgo de este cáncer en los roedores evaluados.
Agonistas dobles de la incretina (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa [GIP]/agonista del receptor del péptido semejante al glucagón-1 [GLP-1])
La tirzepatida, un agonista del receptor GIP/GLP1, es disponible para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Es un péptido que actúa como agonista de los receptores de GIP y GLP-1. GIP y GLP-1 son incretinas que se producen en el intestino delgado. La tirzepatida aumenta la secreción de insulina dependiente de la glucosa, disminuye la secreción de glucagón y enlentece el vaciado gástrico. También disminuye el apetito e induce pérdida de peso.
La tirzepatida se utiliza para el tratamiento de la obesidad en adultos con diabetes, y en combinación con pioglitazona para la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (1, 2).
Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos
Nombre genérico | Comentarios |
|---|---|
Agonistas del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) | Bajo riesgo de hipoglucemia; pueden promover una leve pérdida de peso Aumento del riesgo de pancreatitis Se observaron tumores de tiroides de células C (carcinoma medular) en roedores Para minimizar las náuseas y los vómitos, se debe comenzar con la dosis más baja y ajustarla de acuerdo con las recomendaciones del fabricante Puede reducir el contenido hepático de grasa y el desarrollo de fibrosis, enfermedad hepática asociada con disfunción metabólica (MASLD) y esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH) |
Albiglutida | — |
Dulaglutida | Puede disminuir los eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular |
Exenatida | — |
Exenatida, 1 vez/semana | — |
Liraglutida | Puede disminuir los eventos cardiovasculares adversos mayores y la muerte cardiovascular en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular |
Lixisenatida | — |
Semaglutida* | La semaglutida se asocia con una mayor progresión de la retinopatía diabética. Puede disminuir los eventos cardiovasculares adversos mayores y la muerte cardiovascular (semaglutida oral) en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular |
Análogo de la amilina | |
Pramlintida | Puede combinarse con insulina, pero se inyecta con otra jeringa Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia Náuseas frecuentes pero que disminuyen con el paso del tiempo Puede promover una leve pérdida de peso |
Agonistas dobles de la incretina (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP)/agonista del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) | |
Tirzepatida | Promueve la pérdida de peso Causa síntomas gastrointestinales, como disminución del apetito, diarrea, náuseas, dolor abdominal y aumento de la amilasa y la lipasa Para minimizar los síntomas, se debe comenzar con la dosis más baja y ajustar según las recomendaciones del fabricante Tumores tiroideos de células C detectados en roedores Se han informado casos de pancreatitis |
*También disponible en forma oral. Véase tabla . | |
GI = gastrointestinal; MASLD = metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (enfermedad hepática asociada con disfunción metabólica); MASH = metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica). | |
Análogo de la amilina
El análogo de la amilina pramlintida imita la estructura de la amilina, una hormona de las células beta del páncreas que contribuye a la regulación de la glucemia posprandial. La pramlintida inhibe la secreción posprandial de glucagón, reduce la velocidad del vaciado gástrico y promueve la saciedad. Se administra por vía inyectable y se combina con insulina en el momento de la comida. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir entre 30 y 60 mcg por vía subcutánea antes de las comidas; los que tienen diabetes tipo 2 deben recibir 120 mcg.
Referencias sobre medicamentos antihiperglucémicos inyectables
1. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
Medicamentos modificadores de la enfermedad para la diabetes
El teplizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a los antígenos de superficie CD3 de los linfocitos T, lo que conduce a un aumento en la proporción de linfocitos T reguladores y en el agotamiento de células T CD8+, lo que atenúa la respuesta autoinmunitaria y conduce a la destrucción de las células beta. Los ensayos han mostrado que teplizumab puede prolongar el tiempo hasta el diagnóstico de diabetes tipo 1 y preservar la función de las células beta, pero no han mostrado una mejora significativa en el control glucémico o los requisitos de dosis de insulina (1, 2). En pacientes con diabetes tipo 1 en estadio 2 (disglucemia sin síntomas manifiestos), cuando se administra en forma de infusión intravenosa diaria durante 14 días también se ha demostrado que retrasa la aparición de la diabetes tipo 1 sintomática un promedio de 2 años (2, 3). Los efectos adversos incluyen el síndrome de liberación de citocinas, que se manifiesta con fiebre, náuseas, fatiga, cefalea, mialgia, artralgia y aumento de las enzimas hepáticas. Otros efectos adversos graves incluyen linfopenia e hipersensibilidad.
Referencias de medicamentos modificadores de la enfermedad
1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
2. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
Medicamentos adyuvantes para la diabetes
Las medidas farmacológicas para prevenir o tratar las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus (1, 2, 3, 4) son fundamentales, e incluyen:
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM)
Aspirina
Estatinas
Los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de los receptores de angiotensina II están indicados para pacientes con diabetes y evidencia de enfermedad renal crónica (ERC) (velocidad de filtración glomerular disminuida o albuminuria), incluso en ausencia de hipertensión (5). Son el tratamiento de primera línea para pacientes con diabetes e hipertensión, en forma independiente del estado de la ERC. independientemente del estado de la ERC. Se recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo (p. ej., finerenona) para pacientes con ERC y albuminuria persistente a pesar de la terapia máxima con inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II.
Los inhibidores de la ECA también previenen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus (1). Se recomienda el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un BRA en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) documentada para su prevención secundaria (5).
Tanto los inhibidores de SGLT2 como los agonistas del receptor GLP-1 proporcionan protección contra enfermedades cardiovasculares y renales además de efectos hipoglucemiantes (2). Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan en pacientes con diabetes y ERC, mientras que los agonistas del receptor GLP-1 se usan a menudo en pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular predominante.
La administración de entre 81 y 325 mg de aspirina 1 vez al día protege el aparato cardiovascular (5). La aspirina se recomienda para la prevención secundaria en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Los beneficios de la aspirina en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida (es decir, para la prevención primaria) son menos claros. Puede considerarse la administración de aspirina para la prevención primaria en pacientes diabéticos ≥ 50 años, con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular aterosclerótica que no tienen mayor riesgo de sangrado. En pacientes > 70 años, el riesgo de sangrado puede superar los beneficios de la prevención primaria.
Se recomiendan las estatinas en todos los pacientes con diabetes de 40 a 75 años (1, 4). Se utiliza tratamiento de moderada a alta intensidad, y se recomiendan un estatina de alta intensidad (atorvastatina, rosuvastatina) para los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Para todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o con muy alto riesgo de este trastorno, también es razonable alcanzar un nivel de lipoproteína de baja densidad (LDL) < 70 mg/dL (1,81 mol/L) con niveles máximos tolerados de estatina y el agregado de ezetimiba o una proproteína convertasa subtilisina/inhibidor de la kexina tipo 9 (PCSK-9) si es necesario. Además, la ezetimiba o la terapia con inhibidores de PCSK-9 deben usarse en pacientes que no toleran la terapia con estatinas. (véase tabla ). Para los pacientes < 40 o > 75 años, la administración de estatinas depende de la evaluación individual de la relación riesgo:beneficio y la preferencia del paciente. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienden a presentar concentraciones elevadas de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL), que son pequeñas y densas, y bajos niveles de colesterol asociado a HDL; estos pacientes requieren tratamiento agresivo. La última recomendación de la American Diabetes Association sugiere un objetivo de LDL < 55 mg/dL (1,42 mmol/L).
Referencias de terapia farmacológica adyuvante
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
3. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice. 26:107–139, 2020.
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 73(24):3168–3209, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009
