Varias clases de medicamentos se utilizan para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de Crohn, Tratamiento de la colitis ulcerosa). La clasificación de los medicamentos se enumera en la tabla ).
Medicamentos para la enfermedad inflamatoria intestinal
Categoría | Mecanismo | Medicación |
|---|---|---|
Glucocorticoides | Regulación de la expresión génica | Hidrocortisona (IV) Metilprednisolona (IV) Prednisona (oral) Prednisolona (oral) Budesónida (oral) Budesonida MMX (liberación lenta con cubierta entérica) Hidrocortisona (enema o espuma) |
Inmunomoduladores (antimetabolitos) | Tiopurinas | Azatioprina 6-Mercaptopurina (6MP) |
Antifólico | Metotrexato | |
Agentes biológicos | Anticuerpos anti-TNF | Infliximab Adalimumab Certolizumab Golimumab |
Anticuerpos contra moléculas de adhesión leucocitarias | Vedolizumab Natalizumab | |
Anticuerpos anti-IL-23 y relacionados | Mirikizumab Risankizumab Ustekinumab (anti-IL 12/23) Guselkumab (anti-subunidad p19 de IL-23)) | |
Moléculas pequeñas | Inhibidores de la Janus cinasa inhibidores (JAK) | Tofacitinib Upadacitinib |
Moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P) | Ozanimod Etrasimod | |
Otros inmunosupresores | Inhibidores de la calcineurina | Ciclosporina Tacrolimús |
(Véase también Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal).
Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina)
El 5-ASA (mesalamina) se usa principalmente como medicamento de primera línea para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa leve a moderada (1).
El 5‑ASA bloquea la producción de prostaglandinas y leucotrienos, y ejerce otros efectos beneficiosos sobre la cascada inflamatoria. Como el 5-ASA es activo sólo intraluminalmente y se absorbe con rapidez en la porción proximal del intestino delgado, debe formularse para absorción diferida cuando es administrado por vía oral.
La sulfasalazina, el agente original de esta clase, retrasa la absorción al formar un complejo de 5‑ASA con una molécula sulfa, sulfapiridina. El complejo es escindido por la flora bacteriana del segmento distal del íleon y el colon, lo que libera 5‑ASA. Sin embargo, la mitad sulfa causa numerosos efectos adversos (p. ej., náuseas, dispepsia, cefalea), interfiere con la absorción de ácido fólico y, en ocasiones, provoca reacciones adversas graves (p. ej., anemia hemolítica o agranulocitosis y, rara vez, hepatitis, neumonitis o miocarditis). Hasta el 80% de los hombres pueden presentar disminuciones reversibles del recuento y la motilidad de espermatozoides. Si se usa, la sulfasalazina debe administrarse con alimentos. Los pacientes deben tomar suplementos diarios de ácido fólico, 1 mg por vía oral, y realizarse controles de hemograma completo y pruebas hepáticas cada 6-12 meses. La nefritis intersticial aguda por mesalamina es rara; se recomienda control periódico de la función renal, porque la mayoría de los casos son reversibles si se los reconoce temprano.
Los medicamentos que forman complejos de 5-ASA con otros vehículos parecen ser casi igual de eficaces pero tienen menos efectos adversos (2). La olsalazina (un dímero de 5‑ASA) y la balsalazida (5‑ASA conjugado con un compuesto inactivo) son escindidos por azorreductasas bacterianas (como la sulfasalazina). Estos fármacos se activan principalmente en el colon y son menos eficaces para la enfermedad del segmento proximal del intestino delgado. En ocasiones, la olsalazina causa diarrea, especialmente en pacientes con pancolitis. El aumento gradual de la dosis y la administración con las comidas minimizan este problema.
Otras formulaciones de 5‑ASA usan cubiertas de liberación retardada y/o prolongada para demorar la liberación del fármaco hasta su ingreso en el íleon distal y el colon. Las formulaciones combinadas de liberación retrasada y de liberación prolongada pueden administrarse una vez al día; su dosificación menos frecuente puede mejorar el cumplimiento del paciente en referencia a la toma del medicamento. Todas estas formulaciones de 5-ASA son terapéuticamente más o menos equivalentes.
5‑ASA también está disponible en supositorios o enemas para los casos de rectitis y enfermedad del hemicolon izquierdo. Estos preparados rectales son eficaces tanto para el tratamiento agudo como para el mantenimiento a largo plazo en la rectitis y la proctosigmoiditis; su beneficio puede aumentar cuando se combinan con 5‑ASA oral. Los pacientes que no pueden tolerar enemas debido a la irritación rectal deben recibir espuma de 5-ASA.
Referencias sobre el ácido 5-aminosalicílico
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
Glucocorticoides
Los glucocorticoides en dosis iniciales elevadas son útiles para las exacerbaciones agudas de la mayoría de las formas de enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque son útiles para la inducción de la remisión, los glucocorticoides generalmente no son apropiados para el mantenimiento (1, 2).
En la enfermedad grave se indica hidrocortisona IV o metilprednisolona,, en la enfermedad moderada a grave se puede prescribir prednisona oral o prednisolona. El tratamiento se continúa hasta que los síntomas remiten (por lo general, de 7 a 28 días) y luego la dosis se reduce progresivamente cada semana según la respuesta clínica, mientras se instituye la terapia de mantenimiento con otros medicamentos. Los efectos adversos del uso a corto plazo de glucocorticoides en dosis altas incluyen hiperglucemia, hipertensión, insomnio, hiperactividad y episodios psicóticos agudos.
Pueden usarse enemas o espuma de hidrocortisona en la rectitis y la enfermedad del hemicolon izquierdo; el enema se administra 1 o 2 veces al día. Debe retenerse el enema en el intestino el mayor tiempo posible; la instilación por la noche, con el paciente en decúbito lateral izquierdo con las caderas elevadas, puede prolongar la retención y extender la distribución. Si es eficaz, debe continuarse el tratamiento todos los días durante 2-4 semanas y después en días alternos dutante 1-2 semanas y discontinuarlo de manera gradual en 1-2 semanas.
La budesonida es un glucocorticoide con un alto metabolismo hepático de primer paso (> 90%); por consiguiente, su administración oral puede tener un efecto significativo sobre la enfermedad del tracto gastrointestinal, pero causar una mínima supresión suprarrenal. La budesonida puede ser eficaz para mantener la remisión durante 8 semanas, pero todavía no ha probado ser eficaz para el mantenimiento a largo plazo. El medicamento está disponible para la enfermedad de Crohn del intestino delgado, y se dispone de una forma de liberación retardada con revestimiento entérico (budesonida MMX) para la colitis ulcerosa izquierda de leve a moderada (2). También está disponible como enema o preparación de espuma rectal.
Todos los pacientes que comienzan a recibir tratamiento con glucocorticoides (incluida la budesonida) deben recibir de 400 a 800 unidades/día de vitamina D por vía oral y 1200 mg/día de calcio. Los glucocorticoides deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática crónica, incluida la cirrosis, porque la biodisponibilidad y los efectos clínicos pueden aumentar.
Referencias sobre glucocorticoides
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Medicamentos inmunomoduladores
Los antimetabolitos azatioprina y 6-mercaptopurina (tiopurinas), y metotrexato, se usan en terapia combinada con agentes biológicos, y para terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedad de Crohn en quienes se indujo la remisión con glucocorticoides (1, 2). Generalmente no se utilizan como monoterapia para la inducción de la remisión.
Azatioprina y 6-mercaptopurina
La azatioprina y su metabolito 6-mercaptopurina inhiben la función de los linfocitos T y pueden inducir la apoptosis de células T. Son eficaces a largo plazo y pueden disminuir los requerimientos de glucocorticoides y mantener la remisión durante años. A menudo, estos medicamentos requieren de 1 a 3 meses para inducir beneficios clínicos, de manera que no pueden suspenderse los glucocorticoides por completo hasta por lo menos el segundo mes. Las dosis varían según el metabolismo del paciente. La dosis de azatioprina o 6-mercaptopurina debe reducirse un 50% y ajustarse en consecuencia según la respuesta clínica y la monitorización hematológica en pacientes que son metabolizadores intermedios.
Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos y malestar general. Deben buscarse signos de supresión de la médula ósea mediante recuentos leucocitarios regulares (2 veces por semana durante 1 mes; después, cada 1-2 meses). Aproximadamente del 2 al 5% de los pacientes (3–5) presenta pancreatitis o fiebre alta; cualquiera de ellas es una contraindicación absoluta para la reexposición. La hepatotoxicidad es más rara y puede ser investigada mediante pruebas sanguíneas cada 6 a 12 meses. Estos fármacos se asocian con mayor riesgo de linfoma y cáncer de piel no melanoma.
Antes de iniciar estos medicamentos, los pacientes deben someterse a pruebas para medir la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT), una enzima que convierte la azatioprina y la 6-mercaptopurina en sus metabolitos activos 6-tioguanina (6-TG) y 6-metilmercaptopurina (6-MMP). Los pacientes también deben someterse a una evaluación del genotipo para detectar las variantes de baja actividad de esta enzima. Después de iniciar el tratamiento con estos medicamentos, es útil medir las concentraciones de 6-TG y 6-MMP para ayudar a garantizar que las dosis de los fármacos sean seguras y eficaces. La eficacia terapéutica se correlaciona con niveles de 6-TG entre 230 y 450 picomoles cada 8 × 108 eritrocitos. La mielotoxicidad puede ocurrir cuando los niveles de 6-TG son > 450. La hepatotoxicidad puede ocurrir cuando los niveles de 6-MMP son > 5700 picomoles en 8 × 108 eritrocitos. Las concentraciones de metabolitos también son útiles en pacientes que no responden para distinguir la falta de cumplimiento de la resistencia.
Metotrexato
El metotrexato es beneficioso en muchos pacientes con enfermedad de Crohn resistente a corticosteroides o dependiente de ellos, aun en aquellos que no han respondido a la azatioprina o a la 6-mercaptopurina.
Los efectos adversos son náuseas, vómitos y anormalidades de las pruebas hepáticas asintomáticas. El ácido fólico en dosis de 1 mg por vía oral 1 vez al día puede disminuir algunos de los efectos adversos. Es necesario que las mujeres y los hombres en tratamiento con metotrexato se aseguren de que la mujer utilice un método anticonceptivo altamente eficaz (dispositivo intrauterino, implante anticonceptivo subdérmico) o eficaz (método anticonceptivo hormonal oral, vaginal, transdérmico o intramuscular) (6, 7). Además, las mujeres y tal vez los hombres deben suspender el metotrexato durante no menos de 3 meses antes de intentar concebir. Se deben realizar hemogramas completos y pruebas de función hepática con albúmina mensualmente durante los primeros 3 meses de tratamiento y, posteriormente, cada 8 a 12 semanas mientras dure este. El consumo de alcohol, las hepatitis B y C, la obesidad, la diabetes y posiblemente la psoriasis son factores de riesgo de hepatotoxicidad. Es preferible no tratar con metotrexato a los pacientes con estas enfermedades. No se recomiendan biopsias hepáticas previas al tratamiento; estas se practican si los resultados de 6 de 12 pruebas realizadas en un periodo de 1 año muestran concentraciones elevadas de aspartato aminotransferasa (AST). El tratamiento con metotrexato también puede causar mielosupresión, toxicidad pulmonar y nefrotoxicidad.
Ciclosporina y tacrolimús
La ciclosporina, que bloquea la activación de los linfocitos, puede beneficiar a los pacientes con colitis ulcerosa grave resistente a los glucocorticoides y a los agentes biológicos, y que de lo contrario podrían requerir una colectomía (2). Su única indicación bien documentada en la enfermedad de Crohn es para pacientes con fístulas o pioderma resistentes al tratamiento (1). El uso prolongado (> 6 mo) está contraindicado por efectos adversos múltiples (p. ej., nefrotoxicidad, convulsiones, infecciones oportunistas, hipertensión, neuropatía). Por lo general, no se ofrece ciclosporina a los pacientes con colitis ulcerosa grave resistente a los glucocorticoides y a los agentes biológicos, a menos que haya una razón para evitar la opción curativa más segura, que es la colectomía. Si se utiliza este medicamento, las concentraciones mínimas en sangre deben mantenerse entre 200 y 400 ng/mL (166 a 333 nmol/L), y debe considerarse la profilaxis contra Pneumocystis jirovecii durante el período de tratamiento concomitante con glucocorticoides, ciclosporina y antimetabolitos.
El tacrolimus, un inmunosupresor inhibidor de la calcineurina que también se utiliza en pacientes trasplantados, parece tan eficaz como la ciclosporina y puede considerarse para pacientes con colitis ulcerosa grave o refractaria que no requieren hospitalización (2). Los niveles sanguíneos mínimos deben mantenerse entre 10 y 15 ng/mL (12 a 25 nmol/L). Se puede administrar tacrolimús para el tratamiento a corto plazo de las fístulas perianales y cutáneas en la enfermedad de Crohn.
Referencias sobre medicamentos inmunomoduladores
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Weersma RK, Peters FT, Oostenbrug LE, et al. Increased incidence of azathioprine-induced pancreatitis in Crohn's disease compared with other diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(8):843-850. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02197.x
4. Wintzell V, Svanström H, Olén O, Melbye M, Ludvigsson JF, Pasternak B. Association between use of azathioprine and risk of acute pancreatitis in children with inflammatory bowel disease: a Swedish-Danish nationwide cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(3):158-165. doi:10.1016/S2352-4642(18)30401-2
5. Bermejo F, Lopez-Sanroman A, Taxonera C, et al. Acute pancreatitis in inflammatory bowel disease, with special reference to azathioprine-induced pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(5):623-628. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03746.x
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(4):461-488. doi:10.1002/acr.24130
7. National Library of Medicine: Daily Med. METHOTREXATE solution. Accessed December 9, 2025.
Agentes biológicos
Los agentes biológicos son moléculas grandes (> 1 kilodalton) y complejas producidas en células vivas.
Medicamentos anti-TNF
El infliximab, el certolizumab, el adalimumab y el golimumab son anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). Infliximab, certolizumab y adalimumab son útiles en la enfermedad de Crohn, en particular para prevenir o retrasar la recurrencia posoperatoria. El infliximab, el adalimumab y el golimumab son beneficiosos en la colitis ulcerosa cuando la enfermedad es resistente al tratamiento o dependiente de corticosteroides (1). Los pacientes que son intolerantes o que han perdido su respuesta inicial a alguno de los inhibidores del TNF mencionados pueden responder a un medicamento anti-TNF diferente-
El infliximab es útil para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y se administra como una única infusión intravenosa durante 2 horas. Es seguida de infusiones reiteradas en las semanas 2 y 6. Posteriormente, se administra cada 8 semanas. En muchos pacientes, si no en la mayoría, se debe aumentar la dosis o acortar el intervalo en el término de más o menos un año con el fin de mantener la remisión. El nivel sérico terapéutico aceptado es de > 5 mcg/mL.
Adalimumab es útil en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Se administra con una dosis de carga inicial de 160 mg por vía subcutánea y, luego, 80 mg por vía subcutánea en la semana 2. Después de esa dosis, se administran 40 mg por vía subcutánea cada 2 semanas. El nivel sérico terapéutico aceptado es > 7,5 mcg/mL.
El certolizumab es útil en la enfermedad de Crohn. Se administra por vía subcutánea cada 2 semanas hasta completar tres dosis y a continuación cada 4 semanas como mantenimiento. El nivel sérico terapéutico aceptado es de > 20 mcg/mL.
El golimumab es beneficioso en pacientes con colitis ulcerosa. Se administra con una dosis de carga inicial por vía subcutánea, luego en la semana 2 y después cada 4 semanas.
La monoterapia con agentes anti-TNF es claramente eficaz para la inducción y el mantenimiento de la remisión, pero algunos estudios sugieren mejores resultados cuando se inician agentes anti-TNF en combinación con una tiopurina (p. ej., azatioprina) o metotrexato (1). Sin embargo, dado el posible aumento de los efectos adversos con el tratamiento combinado, se deben individualizar las recomendaciones terapéuticas. La reducción gradual de glucocorticoides puede comenzar después de 2 semanas. Los efectos adversos durante la infusión (reacción a la infusión) comprenden reacciones de hipersensibilidad inmediata (p. ej., erupción, prurito, a veces reacciones anafilactoides), fiebre, escalofríos, cefalea y náuseas. También se han observado reacciones de hipersensibilidad retardada. Los fármacos anti-TNF administrados por vía subcutánea (p. ej., adalimumab) no causan reacciones a la infusión, aunque pueden provocar eritema local, dolor y prurito (reacción en el sitio de inyección).
La muerte por sepsis y otras infecciones graves es un riesgo del uso de anti-TNF, por lo que estos medicamentos están contraindicados cuando existe una infección bacteriana no controlada (2). Además, la reactivación de la tuberculosis (TB) y de la hepatitis B se ha atribuido a los fármacos anti-TNF (3); por lo tanto, se requieren pruebas de cribado para la tuberculosis latente (con pruebas cutáneas de tuberculina y/o ensayo de liberación de interferón-gamma) y para la hepatitis B antes del tratamiento. Se recomienda documentar la inmunidad contra la varicela (4). Algunos médicos también recomiendan pruebas serológicas para el virus Epstein-Barr y citomegalovirus.
El linfoma y posiblemente otros cánceres (p. ej., cáncer de piel no melanoma), la enfermedad desmielinizante (p. ej., esclerosis múltiple, neuritis óptica), la insuficiencia cardíaca y la toxicidad hepática y hematológica son otras posibles complicaciones del tratamiento con fármacos anti-TNF.
Otros agentes biológicos
Varias interleucinas inmunosupresoras y anticuerpos antiinterleucina pueden reducir la respuesta inflamatoria y están siendo estudiados en la enfermedad de Crohn.
Vedolizumab y natalizumab son anticuerpos contra moléculas de adhesión leucocitarias. El vedolizumab se utiliza para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn de intensidad moderada a grave (1). La dosis recomendada de vedolizumab intravenoso se administra a las 0, 2 y 6 semanas, y luego cada 8 semanas a partir de entonces, o el vedolizumab intravenoso se administra a las semanas 0 y 2 y luego por vía subcutánea cada 2 semanas, comenzando en la semana 6. Se cree que su efecto se limita al intestino, por lo que es más seguro que el natalizumab, que se utiliza solo como un medicamento de segunda línea a través de un programa de prescripción restringida para los casos más refractarios de la enfermedad de Crohn (5, 6). El nivel sérico terapéutico aceptado de vedolizumab es > 20 mcg/mL. Estos medicamentos pueden causar reacciones de hipersensibilidad y, por lo tanto, aumentar el riesgo de infección. El natalizumab solo está disponible en la actualidad a través de un programa de uso limitado debido al aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociado con su uso. El vedolizumab se asocia con un riesgo teórico de LMP porque pertenece a la misma clase de medicamentos que el natalizumab.
El ustekinumab, un anticuerpo anti-IL-12/23, se utiliza para pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de moderada a grave (1). La dosis de carga inicial es una dosis intravenosa única basada en el peso. Después de la dosis de carga, los pacientes reciben una dosis de mantenimiento por vía subcutánea cada 8 semanas.
Se están investigando otros agentes de molécula pequeña, factores de crecimiento, anticitocinas y antiintegrinas, así como la leucoforesis para inducir depleción de inmunocitos activados.
El mirikizumab, un anticuerpo anti-IL-23, se utiliza en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de moderada a grave (1). Se deben medir las enzimas hepáticas al inicio y durante el tratamiento. Los efectos adversos comunes incluyen infecciones de las vías aéreas superiores (resfriado común, dolor de garganta, sinusitis), reacciones en el lugar de la inyección (como dolor, eritema, edema o erupción cutánea), cefalea, artralgia, erupción cutánea, infecciones por herpesvirus (p. ej., herpes labial) y enzimas hepáticas elevadas.
El risankizumab, un anticuerpo anti-IL-23, se utiliza en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de moderada a grave (1). La dosis de inducción se administra en las semanas 0, 4 y 8. La dosis de mantenimiento se administra por vía subcutánea en la semana 12 y cada 8 semanas a partir de entonces. Se recomienda utilizar la dosis más baja que mantenga la remisión endoscópica. Deben realizarse pruebas hepáticas al inicio y durante el período de inducción.
Guselkumab es un anticuerpo monoclonal lambda de inmunoglobulina G1 humana que se une a la subunidad p19 de la proteína IL-23 e inhibe su unión con el receptor de IL-23 en la superficie celular. El guselkumab se utiliza para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de moderada a grave (1, 5). Puede causar reacciones de hipersensibilidad y aumentar el riesgo de infecciones como nasofaringitis, infección de la vía aérea superior y aumento de las enzimas hepáticas.
Los biosimilares son medicamentos biológicos que son muy parecidos a un producto biológico de referencia. Los biosimilares de los medicamentos anti-TNF se han comercializado y se utilizan de manera intercambiable con el agente biológico original.
Referencias sobre agentes biológicos
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295(19):2275-2285. doi:10.1001/jama.295.19.2275
3. Baddley JW, Cantini F, Goletti D, et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Soluble immune effector molecules [I]: anti-tumor necrosis factor-α agents). Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 2:S10-S20. doi:10.1016/j.cmi.2017.12.025
4. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
5. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
6. National Library of Medicine: Daily Med. TYSABRI-natalizumab injection. Accessed November 18, 2025.
Moléculas pequeñas
Las moléculas pequeñas se usan a veces en el manejo de la EII moderada a grave. Se administran por vía oral y carecen de la inmunogenicidad asociada con los anticuerpos monoclonales.
El tofacitinib es un fármaco de molécula pequeña que inhibe la Janus cinasa 1-3 y se utiliza en pacientes adultos con colitis ulcerosa de moderada a grave (1). Los efectos adversos potenciales incluyen niveles elevados de colesterol, diarrea, dolor de cabeza, herpes zóster (culebrilla), niveles de creatina fosfocinasa aumentados en sangre, nasofaringitis, erupción cutánea e infección de las vías aéreas superiores. Otros efectos adversos infrecuentes incluyen cáncer e infecciones oportunistas.
El upadacitinib es un fármaco de molécula pequeña que inhibe selectivamente la Janus cinasa 1 y se utiliza en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de moderada a grave (1, 2). Esto inhibe la señalización relacionada con IL-6 e IFN-gamma, lo que resulta en un menor efecto sobre la depleción de células NK (natural killer) que otros fármacos de molécula pequeña como tofacitinib. El medicamento debe suspenderse si no se logra la remisión. Los efectos adversos más comunes son acné vulgar, foliculitis, infección de las vías respiratorias superiores, hipersensibilidad, náuseas y dolor abdominal. En general, los efectos adversos son similares a los de otros inhibidores de la Janus cinasa (JAK) (p. ej., tofacitinib). Puede ocurrir toxicidad hematológica como linfopenia, anemia y neutropenia, en cuyo caso se debe suspender la medicación. Se debe realizar un perfil lipídico 12 semanas después del inicio de un inhibidor de JAK debido al potencial de aumentar la lipoproteína de baja densidad. Los inhibidores de JAK deben usarse con precaución en pacientes con riesgo aumentado de perforación gastrointestinal (p. ej., antecedentes de diverticulitis). También deben evitarse en pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses; en pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) mayores, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte; y en personas ≥ 50 años que tengan al menos 1 factor de riesgo de enfermedad cardíaca (CV), especialmente si son fumadores actuales o si fumaron en el pasado (3, 4).
El ozanimod es un modulador del receptor de la esfingosina 1-fosfato (S1P) y se utiliza en adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave (1). El ozanimod está contraindicado en personas con infarto de miocardio en los últimos 6 meses u otros problemas cardíacos como angina inestable o insuficiencia cardíaca. Este medicamento también está contraindicado en personas con los siguientes trastornos del sistema de conducción cardíaco: bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II, bloqueo auriculoventricular de tercer grado, síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular, a menos que tengan un marcapasos funcional (5). El ozanimod debe evitarse en personas que han tenido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses. El ozanimod también debe evitarse en personas con apnea del sueño grave no tratada y en personas que toman un inhibidor de la monoaminoxidasa. El ozanimod puede aumentar el riesgo de infecciones, causar bradiarritmias, disminuir el número de linfocitos y causar lesión hepática. Antes de comenzar el tratamiento con ozanimod, deben realizarse un ECG y una prueba de anticuerpos contra el virus de la varicela-zóster.
El etrasimod es un modulador selectivo del receptor de la esfingosina 1-fosfato (S1P) utilizado para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave (1). Funciona modificando la respuesta inmunitaria, reduciendo el movimiento de los linfocitos hacia el tejido inflamado, lo que ayuda a controlar la inflamación en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, debido a su mecanismo de acción, puede causar inmunosupresión, aumentando así el riesgo de infecciones, algunas de las cuales pueden ser graves. Etrasimod puede causar leucopenia (reduce el número de glóbulos blancos), que generalmente se resuelve en 4 a 5 semanas después de suspender el medicamento. El medicamento está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiera hospitalización, o insuficiencia cardíaca clase III o IV, antecedentes o presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular, a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional (6).
Referencias de moléculas pequeñas
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
3. Zhong X, Luo J, Huang Y, Wang S, Huang Y. Cardiovascular safety of Janus kinase inhibitors: A pharmacovigilance study from 2012-2023. PLoS One. 2025;20(5):e0322849. Published 2025 May 12. doi:10.1371/journal.pone.0322849
4. National Library of Medicine: Daily Med. RINVOQ- upadacitinib tablet, extended release RINVOQ- upadacitinib solution. Accessed November 18, 2025.
5. National Library of Medicine: Daily Med. ZEPOSIA-ozanimod hydrochloride capsule ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK- ozanimod hydrochloride kit ZEPOSIA STARTER KIT- ozanimod hydrochloride kit. Accessed November 18, 2025.
6. National Library of Medicine: Daily Med. VELSIPITY- etrasimod tablet, film coated. Accessed November 18, 2025.
Antibióticos y probióticos
Antibióticos
Los antibióticos pueden ser útiles en la enfermedad de Crohn, en particular para la enfermedad fistulizante y en combinación con infliximab, pero tienen un uso limitado en la colitis ulcerosa, excepto en la colitis tóxica (1, 2). El metronidazol, 500-750 mg por vía oral 2 a 3 veces al día durante 4-8 semanas, puede controlar la enfermedad de Crohn leve y ayudar a cicatrizar las fístulas. Sin embargo, los efectos adversos (en particular, neurotoxicidad) suelen impedir la finalización del tratamiento. La ciprofloxacina, 500-750 mg por vía oral 2 veces al día, puede resultar menos tóxica. Muchos expertos recomiendan metronidazol y ciprofloxacina en combinación. La rifaximina, un antibiótico no absorbible, también puede ser beneficiosa como tratamiento para la enfermedad de Crohn activa, pero no hay evidencia suficiente para respaldar su uso rutinario (3).
Probióticos
Diversos microorganismos no patógenos (p. ej., Escherichia coli comensal, especies de Lactobacillus, Saccharomyces) administrados todos los días sirven como probióticos y pueden ser eficaces para prevenir la inflamación del reservorio, pero aún no se han esclarecido otras funciones terapéuticas (4, 5).
Referencias sobre antibióticos y probióticos
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Prantera C, Scribano ML. Rifaximin and Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7487-7488. doi:10.3748/wjg.v19.i42.7487
4. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
5. Summers RW, Elliott DE, Urban JF Jr, Thompson R, Weinstock JV. Trichuris suis therapy in Crohn's disease. Gut. 2005;54(1):87-90. doi:10.1136/gut.2004.041749
