Síndrome del intestino irritable

Diversos factores fisiológicos parecen participar en los síntomas de síndrome del intestino irritable. Estos factores son

Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje intestino-encéfalo. Algunos pacientes (quizás 1 de cada 7) han informado que sus síntomas de síndrome del intestino irritable comenzaron después de un episodio de gastroenteritis aguda Generalidades sobre la gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información (denominado síndrome del intestino irritable posinfeccioso). Sin embargo, muchos pacientes no tienen ninguna alteración fisiológica demostrable, y aun en aquellos que sí presentan alteraciones, estas pueden no correlacionarse con los síntomas.

El estreñimiento Estreñimiento El estreñimiento es el tránsito difícil o infrecuente de materia fecal, el aumento de la dureza de ésta o una sensación de evacuación incompleta. (Véase también Estreñimiento en niños). No hay... obtenga más información puede explicarse por el tránsito colónico más lento, y la diarrea Diarrea La materia fecal contiene 60-90% de agua. En la sociedad occidental, las heces ascienden a 100-200 g/día en adultos sanos y 10 g/kg por día en lactantes, lo que depende de la cantidad de material... obtenga más información , por el tránsito colónico más rápido. Algunos pacientes con estreñimiento presentan menos contracciones propagadas de alta amplitud, que impulsan el contenido colónico a lo largo de varios segmentos. Por el contrario, el exceso de actividad motora sigmoidea puede retrasar el tránsito en el estreñimiento funcional.

Las molestias abdominales posprandiales pueden atribuirse a un reflejo gastrocólico exagerado (la respuesta contráctil del colon a una comida), la presencia de contracciones colónicas propagadas de alta amplitud, hiperalgesia visceral o una combinación de estos factores. La ingestión de grasas puede aumentar la permeabilidad intestinal y exagerar la hipersensibilidad. La ingestión de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos, y polioles fermentables (denominados en conjunto FODMAPs, por la sigla en inglés) se absorben mal en el intestino delgado y pueden aumentar la motilidad y la secreción colónicas.

En las mujeres, las fluctuaciones hormonales afectan las funciones intestinales. La sensibilidad rectal aumenta durante la menstruación, pero no durante otras fases del ciclo menstrual. Los efectos de las hormonas sexuales sobre el tránsito gastrointestinal son sutiles.

La angustia psicológica es frecuente en los pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente en aquellos que solicitan atención médica. Algunos pacientes presentan trastornos de ansiedad Generalidades sobre los trastornos de ansiedad Todos experimentamos periódicamente miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, física y conductual ante una amenaza externa inmediatamente reconocible (p. ej., un intruso, un auto... obtenga más información , depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información o trastornos de somatización Generalidades sobre la somatización La somatización es la expresión de fenómenos mentales en forma de síntomas físicos (somáticos). Los trastornos que se caracterizan por somatización se extienden en un continuo desde aquellos... obtenga más información . También coexisten las alteraciones del sueño. Sin embargo, el estrés y los conflictos emocionales no siempre coinciden con el comienzo ni con la recurrencia de los síntomas. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable parecen tener una conducta de enfermedad aberrante, aprendida (es decir, expresan los conflictos emocionales como un síntoma digestivo, en general, dolor abdominal). El médico que evalúa a pacientes con síndrome del intestino irritable, en particular a aquellos con síntomas resistentes al tratamiento, debe investigar problemas psicológicos no resueltos, incluida la posibilidad de abuso físico o sexual. Los factores psicosociales también pueden afectar la evolución del síndrome del intestino irritable.

La investigación diagnóstica debe ser más exhaustiva cuando se observan los siguientes signos de alarma en el momento de la presentación inicial o en cualquier momento después del diagnóstico:

Como los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar enfermedades orgánicas, también deben realizarse estudios para otras enfermedades en pacientes con signos de alarma o que experimenten signos notoriamente diferentes durante la evolución del síndrome del intestino irritable. Las enfermedades comunes que pueden ser confundidas con el SII incluyen

Sin embargo, los divertículos colónicos no inflamados no provocan síntomas, y su presencia no debe considerarse una explicación.

La distribución etaria bimodal de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal torna imperativo evaluar a pacientes tanto jóvenes como mayores. En aquellos > 60 con síntomas agudos, debe considerarse la colitis isquémica Colitis isquémica La colitis isquémica se produce por una reducción transitoria del flujo sanguíneo del colon. El diagnóstico se efectúa por TC o colonoscopia. El tratamiento es sintomático, con líquidos IV,... obtenga más información . Es preciso investigar el hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información y la hipercalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información en pacientes con estreñimiento y sin lesiones anatómicas. Si los síntomas del paciente sugieren malabsorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información o enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información , deben realizarse pruebas. Los trastornos defecatorios deben ser considerados la causa de estreñimiento en pacientes que refieren síntomas de defecación difícil.

El hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información , el cáncer medular de tiroides Carcinoma medular de tiroides Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos... obtenga más información , el síndrome carcinoide Síndrome carcinoide El síndrome carcinoide aparece en algunos individuos con tumores carcinoides y se caracteriza por eritema cutáneo, cólicos abdominales y diarrea. Después de varios años, puede desarrollarse... obtenga más información , el gastrinoma Gastrinoma Un gastrinoma es un tumor productor de gastrina que se suele localizar en el páncreas o en la pared duodenal. Causa hipersecreción de ácido gástrico y ulceración péptica agresiva, resistente... obtenga más información , el vipoma Vipoma Un vipoma es un tumor de células no beta de los islotes pancreáticos, que secreta péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que causa un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria... obtenga más información son causas raras de diarrea, la esprúe tropical Esprúe tropical El esprúe tropical es una enfermedad adquirida, rara, probablemente de etiología infecciosa, caracterizada por malabsorción y anemia megaloblástica. El diagnóstico ser realiza por la clínica... obtenga más información y la enfermedad de Whipple Enfermedad de Whipple La enfermedad de Whipple es una enfermedad sistémica rara causada por la bacteria Tropheryma whipplei. Los síntomas principales son artritis, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea... obtenga más información .

Debe prestarse particular atención al carácter del dolor, el hábito evacuatorio, las relaciones interfamiliares y los antecedentes de fármacos y dieta. El estado emocional general del paciente, la interpretación de los problemas personales y la calidad de vida son igual de importantes. La calidad de la interacción médico–paciente es clave para la eficacia diagnóstica y terapéutica.

Los criterios de Roma son criterios estandarizados basados en síntomas para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable. Los criterios de Roma requieren la presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses, junto con ≥ 2 de las siguientes características (1 Referencia del diagnóstico El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con... obtenga más información ):

Por lo general, los pacientes parecen saludables. La palpación del abdomen puede revelar dolor a esta maniobra, particularmente en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a veces con un sigmoides palpable y doloroso a la palpación. Debe realizarse un tacto rectal, incluida una prueba para sangre oculta a todos los pacientes. En las mujeres, el examen pelviano ayuda a excluir tumores y quistes de ovario o endometriosis, que pueden simular un síndrome del intestino irritable.

(Véase también the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

Puede llegar razonablemente al diagnóstico de síndrome del intestino irritable aplicando los criterios de Roma en tanto los pacientes no presenten signos de alarma, como rectorragia, pérdida de peso ni otros hallazgos que podrían sugerir otra etiología. Las pruebas de laboratorio pueden incluir hemograma completo y perfil bioquímico (incluyendo pruebas hepáticas). Para los pacientes con predominio de diarrea, se recomiendan marcadores serológicos para la enfermedad celíaca (IgA-transglutaminasa tisular con nivel de IgA) y pruebas para detectar la enfermedad inflamatoria intestinal con calprotectina fecal o lactoferrina fecal y proteína C reactiva (1 Referencia del diagnóstico El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con... obtenga más información ). Para los pacientes con estreñimiento, se recomienda la medición de los niveles de hormona tiroideoestimulante y de calcio.

Ya no se recomiendan las pruebas para patógenos entéricos, incluyendo Giardia, en los pacientes con síndrome del intestino irritable, a menos que haya una alta probabilidad preprueba de infección. Si hay factores de riesgo definitivos para exposición a Giardia (p. ej., suministro de agua comprometido, viajes, guardería, campamentos), se recomienda solicitar inmunoensayos fecales o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para Giardia.

La colonoscopia se recomienda para los pacientes de edad > 45 para excluir pólipos y tumores colónicos. En el síndrome del intestino irritable, los patrones mucoso y vascular suelen ser normales. En pacientes con diarrea crónica, en particular en mujeres mayores con diarrea más grave, la biopsia de la mucosa puede descartar una posible colitis microscópica.

Solo se deben realizar otros estudios (como ecografía, TC, colon por enema, esofagogastroduodenoscopia y radiografías de intestino delgado) cuando hay otras anormalidades objetivas. La excreción fecal de grasa o la elastasa pancreática deben medirse cuando existe preocupación acerca de la esteatorrea. Se recomienda la evaluación del intestino delgado (p. ej., enteroscopia, cápsula endoscópica) cuando se sospecha malabsorción. En circunstancias apropiadas, hay que considerar pruebas de intolerancia a hidratos de carbono o proliferación bacteriana en intestino delgado.

Los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar otros trastornos digestivos, y el médico no debe desestimar livianamente sus síntomas. Los cambios de los síntomas (p. ej., localización, tipo o intensidad del dolor, del hábito evacuatorio, del estreñimiento y la diarrea) y los síntomas o manifestaciones nuevos (p. ej., diarrea nocturna) pueden señalar otro proceso patológico.

Otros síntomas que deben ser investigados son sangre fresca en materia fecal, pérdida de peso, dolor abdominal muy intenso o distensión abdominal inusual, esteatorrea o deposiciones notoriamente malolientes, fiebre o escalofríos, vómitos persistentes, hematemesis, síntomas que despiertan al paciente (p. ej., dolor, impulso de defecar) y un agravamiento sostenido y progresivo de los síntomas. La probabilidad de presentar una enfermedad fisiológica intercurrente es mayor en los pacientes > 45 que en los más jóvenes.

Por lo general, se puede cumplir una dieta normal. Las comidas no deben ser muy abundantes, y es aconsejable comer en forma lenta y regular. Los pacientes con distensión abdominal y aumento de la flatulencia pueden beneficiarse al reducir o eliminar de la dieta judías, coles y otros alimentos que contienen hidratos de carbono fermentables. La menor ingesta de edulcorantes (p. ej., sorbitol, manitol, fructosa), que son componentes de alimentos naturales y procesados (p. ej., zumo de manzana y uva, bananas, frutos secos, pasas), pueden disminuir la flatulencia, la distensión y la diarrea. Los pacientes con evidencia de intolerancia a la lactosa deben reducir la ingesta de leche y productos lácteos. Los pacientes pueden intentar reducir la ingesta de las categorías de alimentos antes mencionadas de a una por vez y notar el efecto sobre sus síntomas, o pueden probar una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), que restringe todas las categorías de alimentos antes mencionadas (1 Referencia del tratamiento El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con... obtenga más información ). Además, una dieta pobre en grasas puede reducir los síntomas abdominales posprandiales.

Se debe alentar a los pacientes a beber más líquido. Los suplementos de fibra soluble de la dieta pueden ablandar la materia fecal y facilitar la evacuación. Sin embargo, el uso excesivo de fibra puede inducir distensión y diarrea, de manera que deben individualizarse sus dosis. En ocasiones, puede reducirse la flatulencia rotando a un preparado de fibra sintética (p. ej., metilcelulosa).

(Véase también the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

La farmacoterapia está orientada a los síntomas predominantes.

Pueden indicarse fármacos anticolinérgicos (p. ej., hiosciamina 0,125 mg por vía oral de 30 a 60 minutos antes de las comidas) por sus efectos antiespasmódicos, pero los datos sobre su eficacia son limitados.

En los pacientes con síndrome del intestino irritable con estreñimiento predominante (síndrome del intestino irritable-E), puede ser útil el activador del canal de cloruro lubiprostona 8 mcg por vía oral 2 veces al día y los agonistas de la guanilato ciclasa C linaclotida en dosis de 290 mcg por vía oral 1 vez al día o plecanatida 3 mg por vía oral 1 vez al día. El tenapanor inhibe el intercambio gastrointestinal de sodio/hidrógeno y está disponible para el tratamiento del SII-C en una dosis de 50 mg por vía oral 2 veces al día. Los laxantes con polietilenglicol no se evaluaron bien en el síndrome del intestino irritable. Sin embargo, han demostrado ser eficaces para el uso en el estreñimiento crónico y para el lavado intestinal antes de la colonoscopia y por lo tanto se utilizan con frecuencia para el síndrome del intestino irritable-C. La prucaloprida es un agonista del receptor de serotonina altamente selectivo que está disponible para el estreñimiento crónico.

En pacientes con SII con diarrea predominante (SII-D), se pueden administrar difenoxilato en dosis de 5 mg/sulfato de atropina en dosis de 0,05 mg por vía oral (2 comprimidos o 10 mL) o loperamida en dosis de 2 a 4 mg por vía oral antes de las comidas. Debe titularse la dosis de loperamida en forma ascendente para reducir la diarrea evitando a la vez el estreñimiento (dosis máxima 16 mg/día). La rifaximina es un antibiótico con eficacia demostrada para aliviar los síntomas de distensión y dolor abdominal y para ayudar a aumentar la consistencia de las heces en pacientes con síndrome del intestino irritable-D. La dosis recomendada de rifaximina para el síndrome del intestino irritable-D es de 550 mg por vía oral 3 veces al día durante 14 días. Alosetrón es un antagonista de los receptores 3 de 5-hidroxitriptamina (serotonina) (5HT3) que pueden beneficiar a las mujeres con síndrome del intestino irritable-D grave refractario a otros fármacos. Como el alosetrón se asoció con colitis isquémica, su uso en los Estados Unidos está egulado por un rograma de prescripción estricto. Eluxadolina tiene actividad de receptores opioides mixtos y está indicada para el tratamiento del síndrome del intestino irritable-D; sin embargo, debido al riesgo de pancreatitis, no se puede usar en pacientes sometidos a una colecistectomía, que tienen disfunción del esfínter de Oddi o enfermedad hepática o consumen más de 3 bebidas alcohólicas al día.

En muchos pacientes, los antidepresivos tricíclicos ayudan a aliviar síntomas de diarrea, dolor abdominal y distensión. Se considera que estos fármacos reducen el dolor por regulación negativa de la actividad de la médula espinal y las vías corticales aferentes que llegan del intestino. Los antidepresivos tricíclicos aminas secundarias (p. ej., nortriptilina, desipramina) a menudo son mejor tolerados que las aminas terciarias madres (p. ej., amitriptilina, imipramina, doxepina) debido a que causan menos efectos adversos anticolinérgicos, antihistamínicos sedantes y alfa-adrenérgicos. El tratamiento debe comenzar con una dosis muy baja de un antidepresivos tricíclicos (p. ej., desipramina 10-25 mg por vía oral 1 vez al día al acostarse) y aumentarla según se necesite y tolere hasta alrededor de 200 mg por vía oral 1 vez al día.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se utilizan a veces en pacientes con ansiedad o un trastorno afectivo, pero los estudios no han demostrado un beneficio significativo para los pacientes con síndrome del intestino irritable y pueden agravar la diarrea.

El uso de probióticos para tratar el síndrome del intestino irritable ha aumentado en los últimos años dada la importancia del microbioma intestinal en este trastorno. Sin embargo, los datos sobre su eficacia en el tratamiento del SII son limitados.

Ciertos aceites aromáticos (carminativos) pueden relajar el músculo liso y aliviar el dolor causado por cólicos en algunos pacientes. El aceite de menta es el agente de esta clase más usado.

La terapia cognitiva-conductista, la psicoterapia convencional y la hipnoterapia Hipnoterapia La hipnoterapia, un tipo de medicina mente-cuerpo, deriva de la práctica psicoterapéutica occidental. Los pacientes entran en un estado avanzado de relajación y concentración enfocada para ayudarles... obtenga más información pueden ayudar a ciertos pacientes con síndrome del intestino irritable.