Disfagia es la dificultad para deglutir. El trastorno se debe a un obstáculo en el transporte de líquidos o de sólidos de la faringe al estómago. No debe confundirse disfagia con sensación de globo (una impresión de tener un nudo en la garganta), que no es un trastorno de la deglución y no se relaciona con un problema en el transporte de los alimentos.
(Véase también Generalidades sobre trastornos esofágicos y de la deglución).
El aparato de la deglución está formado por la faringe, el esfínter esofágico superior (cricofaríngeo), el cuerpo del esófago y el esfínter esofágico inferior. El tercio superior del esófago y las estructuras proximales a éste están compuestas por músculo esquelético; el segmento distal del esófago y el esfínter esofágico inferior, por músculo liso. Estos componentes actúan como un sistema integrado que transporta material de la boca al estómago e impide su reflujo hacia el esófago. La obstrucción física o los trastornos que interfieren con la función motora (trastornos de la motilidad esofágica) pueden afectar el sistema.
Etiología de la disfagia
La disfagia se clasifica en bucofaríngea o esofágica según su localización.
Disfagia bucofaríngea
La disfagia bucofaríngea es la dificultad para impulsar el material de la bucofaringe al esófago; se debe a una alteración funcional proximal al esófago. Los pacientes pueden referir dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal y aspiración traqueal seguida de tos.
La mayoría de las veces, la disfagia bucofaríngea afecta a pacientes con trastornos neurológicos o de los músculos esqueléticos.
Algunas causas de disfagia bucofaríngea
Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|
Neurológico | Algunos trastornos de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, parálisis bulbar progresiva, parálisis seudobulbar) Poliomielitis bulbar |
Muscular | Incoordinación cricofaríngea |
Disfagia esofágica
La disfagia esofágica es la dificultad para transportar alimentos por el esófago. Se debe a un trastorno de la motilidad o a una obstrucción mecánica.
Algunas causas de disfagia esofágica
Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|
Trastorno de motilidad | |
Obstrucción mecánica | Estenosis péptica Estenosis actínica Compresión extrínseca (p. ej., causada por agrandamiento de la aurícula izquierda, aneurisma de aorta, una arteria subclavia aberrante [denominada disfagia lusoria], tiroides retroesternal, exostosis ósea cervical o tumor torácico) Ingestión de cáusticos |
Complicaciones
La disfagia orofaríngea puede conducir a la aspiración traqueal de material ingerido o secreciones orales. La aspiración puede causar una neumonía aguda; con el tiempo, la aspiración recurrente puede inducir una enfermedad pulmonar crónica. A menudo, la disfagia prolongada determina una nutrición inadecuada y pérdida de peso.
La disfagia esofágica puede provocar pérdida de peso, desnutrición, aspiración traqueal del material ingerido y, en casos graves, retención de alimentos. La impactación de alimentos pone a los pacientes en riesgo de perforación esofágica espontánea, que puede provocar sepsis e incluso la muerte.
Evaluación de la disfagia
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben investigar el tiempo de evolución de los síntomas y la agudeza del comienzo. Los pacientes deben describir qué sustancias provocan dificultades y dónde sienten que se localiza el trastorno. Se debe interrogar específicamente si los pacientes tienen dificultad para deglutir sólidos, líquidos o ambos, si le salen alimentos por la nariz, si babean o derraman comida por la boca, si quedan alimentos retenidos y si tosen o se asfixian al comer.
La anamnesis de síntomas debe centrarse en los síntomas sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones. Los síntomas neuromusculares importantes son debilidad y cansancio fácil, alteración de la marcha o el equilibrio, temblor y dificultad para hablar. Los síntomas digestivos son pirosis u otras molestias torácicas sugestivas de reflujo. Los síntomas de trastornos del tejido conectivo son mialgias y artralgias, fenómeno de Raynaud y alteraciones cutáneas (p. ej., erupción, tumefacción, engrosamiento).
Los antecedentes personales incluyen enfermedades diagnosticadas que pueden causar disfagia ( ver Algunas causas de disfagia bucofaríngea y ver Algunas causas de disfagia esofágica).
Examen físico
El examen físico se enfoca en hallazgos sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones.
El examen general debe evaluar el estado nutricional (incluido peso corporal). Es esencial un examen neurológico completo, con atención a cualquier temblor en reposo, de los nervios craneales (obsérvese que el reflejo nauseso puede estar abolido en condiciones normales; por lo tanto, esta ausencia no es un buen marcador de disfunción de la deglución) y de la fuerza muscular. Los pacientes que refieren cansancio fácil deben ser observados mientras realizan una acción repetitiva (p. ej., parpadear, contar en voz alta) para detectar una disminución rápida del rendimiento que sugiera miastenia grave. Hay que observar la marcha del paciente y su equilibrio. Se investigan erupciones, engrosamiento o cambios de textura de la piel, en particular en las puntas de los dedos. Se inspeccionan los músculos para detectar consunción y fasciculaciones, y se busca cualquier dolor a la palpación. Se evalúa el cuello para detectar bocio u otra masa.
Signos de alarma
Cualquier tipo de disfagia plantea preocupación, pero ciertos hallazgos indican mayor urgencia:
Síntomas de obstrucción completa (p. ej., babeo, incapacidad para deglutir cualquier cosa)
Disfagia que causa pérdida de peso
Déficit neurológico focal de aparición reciente, en particular cualquier debilidad objetiva
Neumonía aspirativa recurrente
Interpretación de los hallazgos
Es probable que la disfagia que se produce junto con un episodio neurológico agudo se deba a ese evento; la disfagia reciente en un paciente con un trastorno neurológico estable de larga data puede tener otra etiología. La disfagia sólo para sólidos sugiere una obstrucción mecánica; en cambio, un problema con sólidos y líquidos es inespecífico. El babeo y el derrame de alimentos de la boca al comer o la regurgitación nasal sugieren un trastorno bucofaríngeo. La regurgitación de una pequeña cantidad de alimento durante la compresión lateral del cuello es casi diagnóstica de divertículo faríngeo.
Los pacientes que refieren dificultad para lograr que la comida abandone la boca o que la comida se atasca en el segmento inferior del esófago suelen localizar de manera correcta el trastorno; la sensación de disfagia superior es menos específica.
Muchos hallazgos sugieren trastornos específicos ( ver Algunos hallazgos útiles en disfagia), pero su sensibilidad y especificidad son variables y, por lo tanto, no descartan ni confirman una determinada causa; de todos modos, pueden orientar los estudios complementarios.
Estudios complementarios
Endoscopia alta
Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario)
Los pacientes con disfagia siempre deben ser sometidos a endoscopia alta, que es extremadamente importante para descartar cáncer. Durante la endoscopia, también se deben realizar biopsias esofágicas para investigar esofagitis eosinófila.
Se debe realizar un estudio de deglución con bario (con un bolo sólido, en general un malvavisco o un comprimido) si el paciente no puede ser sometido a una endoscopia alta o si la endoscopia alta con biopsia no identifica una causa.
Si el estudio de deglución con bario es negativo y la endoscopia alta es normal, se deben practicar estudios de motilidad esofágica. Se indican otros estudios para causas específicas según sugieran los hallazgos.
La planimetría de impedancia es una nueva tecnología que mide simultáneamente el área de la luz interna del esófago y la presión dentro de la luz. Este procedimiento permite medir la distensibilidad esofágica y puede ser útil en la evaluación de pacientes con disfagia.
Tratamiento de la disfagia
El tratamiento de la disfagia se orienta a la causa específica. Si hay obstrucción completa, es esencial la endoscopia alta de urgencia. Si se detecta una estenosis, un anillo o una membrana, se realiza una dilatación endoscópica cuidadosa. Mientras aguardan la resolución, los pacientes con disfagia bucofaríngea pueden beneficiarse con la evaluación por un especialista en rehabilitación. En ocasiones, resultan útiles la modificación de la posición de la cabeza al comer, el reentrenamiento de los músculos de la deglución, los ejercicios que mejoran la capacidad de alojar el bolo de alimentos en la cavidad bucal o los ejercicios de fuerza y coordinación para la lengua. Los pacientes con disfagia grave y aspiración recurrente pueden requerir un tubo de gastrostomía.
Conceptos esenciales en geriatría: disfagia
Masticar, delgutir, saborear y comunicarse exigen una función neuromuscular coordinada de la boca, la cara y el cuello. En particular, la función motora bucal declina mensurablemente con el envejecimiento, aun en individuos sanos. La declinación funcional puede tener numerosas manifestaciones:
La reducción de la fuerza de los músculos masticatorios es frecuente, sobre todo en pacientes con prótesis dentales parciales o completas, y puede determinar una tendencia a deglutir trozos de alimentos más grandes, lo que puede aumentar el riesgo de asfixia o aspiración.
La caída de la región inferior de la cara y los labios por disminución del tono de los músculos peribucales y, en individuos desdentados, el menor sostén óseo es una preocupación estética y puede provocar babeo, derrame de alimentos y líquidos, y dificultad para cerrar los labios al comer, dormir o descansar. La sialorrea (escurrimiento de saliva) suele ser el primer síntoma.
Las dificultades deglutorias aumentan. Demanda más tiempo desplazar los alimentos de la boca a la bucofaringe, lo que aumenta la probabilidad de aspiración.
Después de los cambios relacionados con la edad, las causas más comunes de alteraciones motoras orales son los trastornos neuromusculares (p. ej., neuropatías craneales causadas por diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple). También contribuyen las causas iatrógenas. Los fármacos (p. ej., anticolinérgicos, diuréticos), la radioterapia de la cabeza y el cuello y la quimioterapia pueden alterar mucho la producción de saliva. La hiposalivación es una causa importante de retraso y alteración de la deglución.
El abordaje multidisciplinario es la mejor manera de tratar la disfunción motora oral. Pueden ser necesarias derivaciones coordinadas a especialistas en odontología protésica, medicina de rehabilitación, patología del lenguaje y gastroenterología.
Conceptos clave
Todos los pacientes que refieren disfagia deben ser sometidos a endoscopia alta para descartar cáncer.
Si la endoscopia alta no revela causas estructurales de los síntomas, deben obtenerse biopsias para descartar esofagitis eosinofílica.
El tratamiento de la disfagia se dirige a la causa.
