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Hipertensión portal

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido ene 2021
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La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones vasculares hepáticas. Sus consecuencias incluyen várices esofágicas y encefalopatía portosistémica. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos, a menudo asociados con pruebas de diagnóstico por la imagen y endoscopia. El tratamiento consiste en la prevención de la hemorragia digestiva mediante endoscopia, fármacos o ambos y, en ocasiones, derivación portacava o trasplante hepático.

La vena porta se forma al unirse las venas mesentérica superior y esplénica, y drena la sangre procedente del tubo digestivo, el bazo y el páncreas hacia el hígado. La sangre procedente de las vénulas porta terminales se une con la sangre de la arteria hepática en el interior de los canales vasculares tapizados por reticuloendotelio (sinusoides). Luego la sangre circula desde los sinusoides hacia las venas hepáticas y la vena cava inferior.

La presión portal normal oscila entre 5 y 10 mmHg (entre 7 y 14 cm H2O), que excede la presión en la vena cava inferior entre 4 y 5 mmHg (gradiente venoso portal). El aumento de estos valores indica una hipertensión portal.

Etiología

La hipertensión portal se debe principalmente a una mayor resistencia al flujo sanguíneo en la vena porta. Una causa frecuente de esta resistencia es la enfermedad intrahepática Fisiopatología El hígado es un órgano metabólicamente complejo. Los hepatocitos (células parenquimatosas del hígado) desempeñan las funciones metabólicas de este órgano: Formación y excreción de bilis durante... obtenga más información y, con menor frecuencia, puede deberse a un bloqueo de la vena esplénica o porta y a un compromiso del flujo venoso hepático (véase tabla Causas más frecuentes de hipertensión portal Causas más frecuentes de hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información ). El aumento del volumen sanguíneo es una causa poco habitual, aunque muchas veces contribuye al desarrollo de hipertensión portal en pacientes con cirrosis y con enfermedades hematológicas que provocan esplenomegalia masiva.

Tabla
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Fisiopatología

En los pacientes con cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información , la fibrosis y la regeneración tisular aumentan la resistencia en los sinusoides y las vénulas porta terminales. No obstante, otros factores potencialmente reversibles contribuyen, como la contractilidad de las células que tapizan los sinusoides, la producción de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, óxido nítrico), diversos mediadores sistémicos de la resistencia arteriolar y, tal vez, la tumefacción de los hepatocitos.

Con el paso del tiempo, la hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información estimula el desarrollo de vasos colaterales venosos portosistémicos. Pueden disminuir ligeramente la presión de la vena porta, pero pueden causar complicaciones. Los vasos submucosos tortuosos y dilatados (várices), que se identifican en la porción distal del esófago y en ocasiones en el fondo gástrico, pueden romperse y causar una hemorragia digestiva Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Várices súbita y catastrófica. La hemorragia no suele producirse salvo que el gradiente de presión portal sea > 12 mmHg. La congestión vascular de la mucosa gástrica (gastropatía hipertensiva portal) puede provocar un sangrado agudo o crónico independiente de las várices. A menudo se identifican vasos colaterales en la pared abdominal, pero las venas que irradian desde el ombligo ("cabeza de medusa") son mucho menos frecuentes e indican la presencia de un flujo abundante en las venas umbilicales y periumbilicales. Los vasos colaterales que rodean el recto pueden producir várices rectales que podrían sangrar.

Los vasos colaterales portosistémicos derivan la sangre procedente del hígado. En consecuencia, un menor volumen de sangre alcanza el hígado cuando aumenta el flujo en la vena porta (disminución de la reserva hepática). Asimismo, las sustancias tóxicas que llegan del intestino se desvían en forma directa hacia la circulación sistémica y contribuyen al desarrollo de encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . La congestión venosa dentro de las vísceras generada por la hipertensión portal contribuye al desarrollo de ascitis por la alteración de las fuerzas de Starling. A menudo se produce esplenomegalia e hiperesplenismo Esplenomegalia La esplenomegalia es un agrandamiento anormal del bazo. (Véase también Generalidades sobre el bazo). La esplenomegalia es casi siempre secundaria a otros trastornos. Las causas de la esplenomegalia... obtenga más información como resultado del aumento de la presión en la vena esplénica. También pueden desarrollarse trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos celulares que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios , leucopenia Linfocitopenia La linfocitopenia es un recuento total de linfocitos 1.000/mcL ( 1 × 109/L) en adultos o 3.000/mcL ( 3 × 109/L) en niños 2 años. Las secuelas son infecciones oportunistas y un mayor riesgo de... obtenga más información y, con menor asiduidad, anemia hemolítica Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica .

La hipertensión portal suele asociarse con una circulación hiperdinámica. Los mecanismos que la producen son complejos y parecen relacionarse con alteración del tono simpático, producción de óxido nítrico y otros vasodilatadores endógenos y aumento de la actividad de factores humorales (p. ej., glucagón).

Signos y síntomas

Diagnóstico

  • En general, a través de la evaluación clínica

La hipertensión portal se sospecha en un paciente con hepatopatía crónica que presenta circulación colateral, esplenomegalia, ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información o encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . La confirmación requiere una medicióndel gradiente de presión en la vena hepática, que refleja la presión portal, con un catéter transyugular; sin embargo, este procedimiento es invasivo y en general no se realiza. Los estudios de diagnóstico por la imagen podrían ayudar al diagnóstico cuando se sospecha cirrosis. La ecografía o la TC suelen revelar vasos colaterales intraabdominales dilatados, y la ecografía Doppler puede definir la permeabilidad y el flujo en la vena porta.

Las várices esofagogástricas y la gastropatía hipertensiva se diagnostican mejor con endoscopia, que también permite identificar factores predictivos del desarrollo de una hemorragia varicosa esofagogástrica (p. ej., marcas rojas en una várice).

Pronóstico

La tasa de mortalidad durante la hemorragia varicosa aguda puede superar el 50%. El pronóstico depende del grado de reserva hepática y del sangrado. Los supervivientes presentan un riesgo de sangrado durante los siguientes 1 a 2 años de entre 50 y 75%. La terapia endoscópica o farmacológica continua reduce el riesgo de sangrado, pero sólo disminuye en forma marginal la tasa de mortalidad a largo plazo. Para el tratamiento del sangrado agudo, Generalidades sobre hemorragia digestiva Generalidades sobre la hemorragia digestiva La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información y Varices: tratamiento Tratamiento Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Tratamiento .

Tratamiento

  • Terapia endoscópica continua y conducta expectante

  • Beta-bloqueantes no selectivos con o sin mononitrato de isosorbida

  • En forma ocasional, derivación de la vena porta

Siempre que sea posible, debe tratarse la enfermedad subyacente.

En los pacientes con várices esofagogástricas que han sangrado, el tratamiento combinado endoscópico y farmacológico disminuye la mortalidad y reduce el riesgo de recidiva del sangrado mejor que cualquiera de los tratamientos usados en forma aislada. Se realiza una serie de sesiones de bandas endoscópicas para obliterar las várices residuales y luego se mantiene una vigilancia endoscópica periódica para identificar y tratar las várices recurrentes. La terapia farmacológica a largo plazo suele consistir en beta-bloqueantes no selectivos; estos fármacos disminuyen la presión portal, sobre todo a través de la reducción del flujo portal, aunque sus efectos varían. Entre los agentes se encuentran propanolol (40 a 80 mg por vía oral 2 veces al día), nadolol (40 a 160 mg por vía oral 1 vez al día), timolol (10 a 20 mg por vía oral 2 veces al día) y carvedilol (6,25 a 12,5 mg por vía oral 2 veces al día) con titulación de la dosis para disminuir la frecuencia cardíaca alrededor del 25%. El agregado de 10 a 20 mg de mononitrato de isosorbida por vía oral 2 veces al día podría reducir aún más la presión portal (1) Referencia del tratamiento La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información .

En los pacientes con várices esofagogástricas que aún no han sangrado (es decir, para la profilaxis primaria), los resultados son similares con la terapia con beta-bloqueantes o la terapia endoscópica.

En los pacientes que no responden en forma adecuada a los tratamientos mencionados, debe considerarse la realización de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o, con menor frecuencia, una derivación portacava por vía quirúrgica. En la TIPS la derivación se crea mediante la colocación de una prótesis endovascular entre la circulación portal y la hepática dentro del hígado. (Véase también las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS] in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.) Aunque la TIPS podría ocasionar menos muertes inmediatas que la derivación quirúrgica, en particular durante el sangrado agudo, el mantenimiento de la permeabilidad podría requerir la repetición del procedimiento porque la prótesis podría estenosarse u ocluirse con el paso del tiempo. Se desconocen sus beneficios a largo plazo. El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información podría estar indicado en algunos pacientes.

En presencia de sangrado secundario a gastropatía hipertensiva portal, pueden indicarse fármacos para disminuir la presión portal. Se debe considerar una derivación si los fármacos son ineficaces, pero los resultados podrían ser menos exitosos que para la hemorragia varicosa esofagogástrica.

Como rara vez causa problemas clínicos, el hiperesplenismo no requiere un tratamiento específico y debe evitarse la esplenectomía.

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • En la mayoría de los casos, la hipertensión portal es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones vasculares hepáticas.

  • Las complicaciones pueden incluir hemorragia varicosa aguda (con una alta tasa de mortalidad), ascitis, esplenomegalia y encefalopatía portosistémica.

  • Diagnosticar la hipertensión portal basado en los hallazgos en la exploración clínica.

  • Para ayudar a prevenir la hemorragia varicosa aguda, iniciar vigilancia periódica y sesiones de ligadura endoscópica.

  • Para ayudar a prevenir la recidiva de la hemorragia, tratar con beta-bloqueantes no selectivos con o sin mononitrato de isosorbida, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunting) o ambos.

Fármacos mencionados en este artículo

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