Hemorragia intracerebral

La hemorragia intracerebral suele ser el resultado de la rotura de una pequeña arteria arterioesclerótica que se ha debilitado, primariamente por la hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información arterial crónica. Estas hemorragias suelen ser grandes, únicas y catastróficas. Otros factores de riesgo modificables que contribuyen a las hemorragias intracerebrales hipertensivas arterioscleróticas incluyen el tabaquismo, la obesidad Diversos síndromes de accidente cerebrovascular y una dieta de alto riesgo (p. ej., rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías). El consumo de cocaína o, a veces, de otros agentes simpaticomiméticos puede producir una hipertensión grave y transitoria que conduce a una hemorragia.

Con menor frecuencia, la hemorragia intracerebral es el resultado de un aneurisma Aneurismas cerebrales Aneurismas cerebrales: los aneurismas son dilataciones focales en las arterias cerebrales. En los Estados Unidos, los aneurismas cerebrales ocurren en el 3 al 5% de las personas. Los aneurismas... obtenga más información congénito, una malformación arteriovenosas Malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) Malformaciones arteriovenosas (MAV): las MAV son vasos sanguíneos dilatados en ovillos, en los cuales las arterias fluyen directamente en las venas. Las malformaciones arteriovenosas se presentan... obtenga más información u otras malformaciones vasculares, un traumatismo Traumatismo encefalocraneano Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. El diagnóstico se... obtenga más información , un aneurisma micótico, un infarto encefálico (infarto hemorrágico), un tumor cerebral primario o metastásico, la anticoagulación excesiva, una discrasia sanguínea, la disección de una arteria intracraneana, la enfermedad de moyamoya o un trastorno hemorrágico o vasculítico.

Las hemorragias intracerebrales lobares (hematomas en los lóbulos cerebrales, por fuera de los ganglios basales) suelen ser el resultado de una angiopatía debida al depósito de amiloide en las arterias cerebrales (angiopatía amiloidea cerebral), que afecta primariamente a los ancianos. Las hemorragias lobares pueden ser múltiples y recurrentes.

La sangre proveniente de la hemorragia intracerebral se acumula como una masa que puede disecar a través de los tejidos cerebrales adyacentes y comprimirlos, lo cual provoca disfunción neuronal. Los hematomas grandes aumentan la presión intracraneana. La presión de los hematomas supratentoriales y el edema asociado pueden producir una herniación cerebral Herniación encefálica La hernia cerebral se produce cuando el aumento de la presión intracraneal provoca la prominencia anormal del tejido encefálico a través de orificios en las barreras intracraneales rígidas ... obtenga más información transtentorial, que comprime el tronco del encéfalo y muchas veces produce hemorragias secundarias en el mesencéfalo y la protuberancia.

Si la hemorragia se rompe en el sistema ventricular (hemorragia intraventricular), la sangre puede producir una hidrocefalia aguda. Los hematomas cerebelosos pueden expandirse para bloquear el cuarto ventrículo, y producir también una hidrocefalia aguda, o pueden disecar el tronco encefálico. Los hematomas cerebelosos que tienen un diámetro > 3 cm pueden producir un desplazamiento de la línea media o herniación.

Esta herniación, la hemorragia mesencefálica o pontina, la hemorragia intraventricular, la hidrocefalia aguda o la disección en el tronco encefálico pueden deteriorar la consciencia y producir coma y muerte.

Por lo general, los síntomas de la hemorragia intracerebral comienzan con una cefalea súbita, muchas veces durante la actividad. Sin embargo, la cefalea puede ser leve o estar ausente en los ancianos. La pérdida de consciencia es frecuente, muchas veces en segundos o algunos minutos. También son usuales las náuseas, los vómitos, el delirio y las crisis focales o generalizadas.

Los déficits neurológicos suelen ser súbitos y progresivos. Las hemorragias grandes, cuando se localizan en los hemisferios, producen hemiparesia; cuando se localizan en la fosa posterior, producen déficits cerebelosos o del tronco cerebral (p. ej., desviación ocular conjugada u oftalmoplejía, respiración estertorosa, pupilas puntiformes, coma).

Las hemorragias grandes son fatales en algunos días en alrededor del 50% de los pacientes. En los que sobreviven, retorna la consciencia y los déficits neurológicos disminuyen gradualmente en distintos grados a medida que se reabsorbe la sangre extravasada. Algunos pacientes tienen sorprendentemente pocos déficits neurológicos porque la hemorragia es menos destructiva del tejido encefálico que el infarto.

Las hemorragias pequeñas pueden causar déficits focales sin deterioro de la consciencia y con una cefalea y náuseas mínimas o sin ellas. Las hemorragias pequeñas pueden imitar un accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información .

El diagnóstico de la hemorragia intracerebral es sugerido por el inicio súbito de la cefalea, los déficits neurológicos focales y el deterioro de la consciencia, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo.

La hemorragia intracerebral debe distinguirse de

El nivel de glucosa en sangre se debe medir de inmediato a la cabecera del paciente.

Es necesaria una TC o una RM de inmediato. Los estudios de neuroimagen suelen ser diagnósticos. Cuando no muestran hemorragia pero se sospecha una hemorragia subaracnoidea, es necesario realizar una punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información . La angiografía por TC, realizada en cuestión de horas del inicio del sangrado, puede mostrar áreas donde se extravasa el contraste en el coágulo (signo del punto); este hallazgo indica que el sangrado continúa y sugiere que el hematoma se expandirá y el resultado será malo.

El tratamiento de la hemorragia intracerebral incluye medidas sintomáticas y el control de los factores de riesgo modificables.

Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios están contraindicados. Si los pacientes han utilizado anticoagulantes, se revierten los efectos siempre que sea posible administrando plasma fresco y congelado, concentrado de complejo de protrombina, vitamina K o transfusiones de plaquetas según esté indicado. La hemodiálisis puede eliminar el 60% del dabigatrán.

Según las recomendaciones de las directrices de 2015 de la American Heart Association y la American Stroke Association, la hipertensión se puede reducir de forma segura a una tensión arterial sistólica de 140 mmHg si está entre 150 y 220 mmHg y si el tratamiento antihipertensivo agudo no está contraindicado (1 Referencia del tratamiento La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos... obtenga más información ). Si la presión arterial sistólica es > 220 mmHg, la hipertensión se puede tratar de forma agresiva con una infusión intravenosa continua; en tales casos, la presión arterial sistólica debe ser monitorizada con frecuencia. Se administran al inicio nicardipina 2,5 mg/h IV; la dosis se aumenta de a 2,5 mg/h cada 5 min hasta un máximo de 15 mg/h según sea necesario para disminuir la tensión arterial sistólica en un 10 a un 15%.

Los hematomas de los hemisferios cerebelosos que tienen > 3 cm de diámetro pueden producir un desplazamiento de la línea media o una herniación, de modo que la evacuación quirúrgica muchas veces salva la vida del paciente. La evacuación rápida de los hematomas lobares cerebrales grandes también puede salvar la vida, pero con frecuencia se repite el sangrado, lo que a veces aumenta los déficits neurológicos. Rara vez está indicada una evacuación temprana de los hematomas cerebrales profundos, porque la mortalidad quirúrgica es alta y los déficits neurológicos suelen ser graves.

Los anticomiciales no se utilizan normalmente como profilaxis; solo se indican si los pacientes han tenido una crisis comicial.