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Abordaje del paciente con cefalea

Información: para pacientes
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La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones más frecuentes de consulta médica de los pacientes.

Fisiopatología

La cefalea se debe a la activación de las estructuras sensibles al dolor del encéfalo, el cráneo, el rostro, los senos paranasales o los dientes.

Etiología

La cefalea puede presentarse como un trastorno primario o ser secundaria a otro trastorno.

Los trastornos de cefalea primaria incluyen las siguientes:

Globalmente, las causas más frecuentes de cefalea son

  • Cefalea tensional

  • Migraña

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Evaluación

La evaluación de la cefalea se centra en

  • Identificación de una cefalea secundaria

  • Comprobación de los síntomas que sugieren una causa grave

Cuando no se identifica ninguna causa o síntoma grave, se concentra la evaluación en diagnosticar los trastornos primarios de cefalea.

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual incluyen preguntas sobre las características de la cefalea:

  • Localización

  • Duración

  • Gravedad

  • Comienzo (p. ej., brusco, gradual)

  • Calidad (p. ej., palpitante, constante, intermitente, semejante a presión)

Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, debe registrarse lo siguiente:

  • Edad de presentación

  • Frecuencia de los episodios

  • Patrón temporal (incluyendo cualquier relación con la fase del ciclo menstrual)

  • Respuesta a los tratamientos (incluso los de venta libre)

Revisión por aparatos y sistemas: se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen

Antecedentes personales se deben identificar factores de riesgo para cefalea, que incluyen la exposición a fármacos, el consumo de sustancias (sobre todo cafeína) y las toxinas (véase tabla Causas de cefalea secundaria Causas de cefalea secundaria La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones... obtenga más información ); una punción lumbar reciente, los trastornos con inmunosupresión o el uso de agentes IV (riesgo de infección), la hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), el cáncer (riesgo de metástasis encefálicas) y la demencia, el traumatismo, la coagulopatía o el uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural).

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada.

Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos.

Examen físico

Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un examen neurológico Introducción a los trastornos neurológicos El examen neurológico comienza con una observación cuidadosa del paciente que entra en el área de evaluación y continúa mientras se obtiene la anamnesis. Se debe ayudar al paciente lo menos... obtenga más información completo.

Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula.

Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas retinianas espontáneas y edema de papila Edema de papila El edema de papila es la hinchazón de la papila óptica debido a hipertensión intracraneana. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej... obtenga más información Edema de papila . Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular.

Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión.

Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de la conciencia, debilidad, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)

  • Hipertensión grave

  • Inmunosupresión o cáncer

  • Meningismo

  • Inicio de la cefalea después de los 50 años

  • Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)

  • Síntomas de arteritis de células gigantes (p. ej., alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales)

  • Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)

  • Cefalea que empeora progresivamente

  • Ojo rojo y halos alrededor de las luces

Interpretación de los hallazgos

Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria.

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Estudios complementarios

La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Deben realizarse pruebas tan pronto como sea posible.

Se debe indicar TC (o RM) tan pronto como sea posible en pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos:

Además, deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems:

  • Un déficit neurológico focal de inicio subagudo o incierto

  • De reciente comienzo

  • Edad > 50 años

  • Pérdida de peso

  • Cáncer

  • Una infección por HIV o sida

  • Un cambio en el patrón establecido de cefalea

  • Diplopía

Además, cuando está considerándose la presencia de una meningitis Generalidades sobre meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información , una hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea (HSA) La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información Hemorragia subaracnoidea (HSA) o una encefalitis, o cualquier causa de meningismo Encefalitis La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, resultado de una invasión viral directa. La encefalomielitis aguda diseminada es la inflamación del cerebro y la médula espinal producida... obtenga más información , debe realizarse una punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información y un análisis del líquido cefalorraquídeo, siempre que los estudios por la imagen no lo contraindiquen. Los pacientes que presentan una cefalea en racimo necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso aunque la TC y los hallazgos del examen sean normales y siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes. El análisis del líquido cefalorraquídeo también está indicado si los pacientes con cefalea están inmunosuprimidos.

Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen.

Debe evaluarse la eritrosedimentación cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes.

Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información Sinusitis complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional; epistaxis; rinorrea purulenta).

Tratamiento

El tratamiento de la cefalea está dirigido a la causa.

Conceptos esenciales en geriatría

La cefalea de inicio reciente después de los 50 años debe considerarse un trastorno secundario hasta que se pruebe lo contrario.

Conceptos clave

  • Las cefaleas recurrentes que comenzaron a una edad joven en pacientes con un examen normal suelen ser benignas.

  • Se recomienda obtener tan pronto como sea posible estudios de diagnóstico por imágenes en los pacientes con una alteración de la consciencia, convulsiones, edema de papila, déficits neurológicos focales o una cefalea en trueno.

  • Es necesario un análisis del líquido cefalorraquídeo para los pacientes con meningismo y, habitualmente, para los pacientes inmunodeprimidos después de obtener estudios de diagnóstico por imágenes neurológicos.

  • Los pacientes que presentan una cefalea en trueno necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso cuando la TC y los hallazgos del examen sean normales, siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes.

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