Abordaje del paciente con cefalea

Los antecedentes de la enfermedad actual incluyen preguntas sobre las características de la cefalea:

Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, debe registrarse lo siguiente:

Revisión por aparatos y sistemas: se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen

Antecedentes personales se deben identificar factores de riesgo para cefalea, que incluyen la exposición a fármacos, el consumo de sustancias (sobre todo cafeína) y las toxinas (véase tabla Causas de cefalea secundaria Causas de cefalea secundaria ); una punción lumbar reciente, los trastornos con inmunosupresión o el uso de agentes IV (riesgo de infección), la hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), el cáncer (riesgo de metástasis encefálicas) y la demencia, el traumatismo, la coagulopatía o el uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural).

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada.

Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos.

Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un examen neurológico Introducción a los trastornos neurológicos El examen neurológico comienza con una observación cuidadosa del paciente que entra en el área de evaluación y continúa mientras se obtiene la anamnesis. Se debe ayudar al paciente lo menos... obtenga más información completo.

Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula.

Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas retinianas espontáneas y edema de papila Edema de papila El edema de papila es la hinchazón de la papila óptica debido a hipertensión intracraneana. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej... obtenga más información . Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular.

Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión.

Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria.

La mayoría de los síntomas aislados de los trastornos de cefalea primaria fuera del aura son inespecíficos. Es más característica una combinación de signos y síntomas (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa ).

Los signos de alarma sugieren una causa (véase tabla Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea ).

La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Deben realizarse pruebas tan pronto como sea posible.

La RM (y tal vez la angiografía por resonancia magnética [ARM]) debe realizarse lo antes posible en pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos:

Si la RM no está disponible de inmediato, se puede utilizar TC.

Además, deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems:

Además, cuando está considerándose la presencia de una meningitis Generalidades sobre meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información , una hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información o una encefalitis, o cualquier causa de meningismo Encefalitis La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que se produce como consecuencia de una invasión viral directa o como una complicación inmunitaria posinfecciosa causada por una reacción... obtenga más información , debe realizarse una punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información y un análisis del líquido cefalorraquídeo, siempre que los estudios por la imagen no lo contraindiquen. Los pacientes que presentan una cefalea en racimo necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso aunque la imágenes y los hallazgos del examen sean normales y siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes. El análisis del líquido cefalorraquídeo también está indicado si los pacientes con cefalea están inmunosuprimidos.

Debe realizarse una tonometría Tonometría El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información cuando los hallazgos sugieren un glaucoma de ángulo agudo estrecho Glaucoma por cierre angular El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso... obtenga más información (p. ej., halos visuales, náuseas, edema de la córnea, cámara anterior poco profunda).

Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen.

Debe evaluarse la eritrosedimentación cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes.

Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional; epistaxis; rinorrea purulenta).

Se realiza una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo si la cefalea es progresiva y los hallazgos sugieren una hipertensión intracraneana idiopática Hipertensión intracraneal idiopática La hipertensión intracraneana idiopática produce un aumento de la presión intracraneana sin que existe una lesión expansiva o una hidrocefalia, probablemente por obstrucción del drenaje venoso... obtenga más información (p. ej., oscurecimiento visual transitorio, diplopía, acúfenos intracraneanos pulsátiles) o una meningitis crónica Meningitis subaguda y crónica La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias... obtenga más información (p. ej., febrícula persistente, neuropatías craneanas, deterioro cognitivo, somnolencia, vómitos).