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Tos en adultos

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última modificación del contenido feb 2020
Información: para pacientes
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La tos se define como una maniobra espiratoria explosiva que se realiza de manera refleja o deliberada para limpiar las vías aéreas. Es uno de los síntomas más frecuentes que lleva a los pacientes a consultar al médico. (Véase también Tos en los niños Tos en los niños La tos es un reflejo que ayuda a despejar las vías respiratorias de secreciones, las protege de la aspiración de cuerpos extraños y puede ser un síntoma de enfermedad. Es uno de los motivos... obtenga más información ).

Las causas más frecuentes de tos aguda son

Las causas más frecuentes de tos crónica son

En muy raras oportunidades, un tapón de cerumen o un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo activa el reflejo de la tos a través de la estimulación de la rama auricular del nervio vago. La tos psicógena es aún más rara y es un diagnóstico de exclusión.

Los pacientes con tos crónica pueden desarrollar un reflejo secundario o componente psicógeno a su tos. Además, la tos prolongada puede dañar la mucosa bronquial, lo que puede desencadenar más tos.

Tabla
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Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe interrogarse acerca de la duración y las características de la tos (p. ej., si es seca o produce esputo o sangre y si se acompaña de disnea, dolor torácico o ambos). Puede resultar útil preguntar sobre factores desencadenantes (p. ej., aire frío, olores fuertes) y cuándo se produce la tos (p. ej., especialmente por la noche).

Revisión de aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de la posible causa, como rinorrea y dolor de garganta (infección de las vías respiratorias superiores Resfriado común El resfriado común es una infección viral aguda autolimitada, en general afebril, que causa síntomas respiratorios altos, como rinorrea, tos y odinofagia. El diagnóstico es clínico. El lavado... obtenga más información , secreción crónica mucosa postnasal), fiebre, escalofríos y dolor torácico pleurítico (neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ), sudoración nocturna y pérdida de peso (tumor Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Carcinoma pulmonar , tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ), pirosis (reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Reflujo gastroesofágico ) y dificultad para deglutir o episodios de ahogo al comer o beber (aspiración).

Antecedentes personales: deben registrarse infecciones respiratorias recientes (es decir, en 1 a 2 meses anteriores), antecedentes de alergias Rinitis alérgica La rinitis alérgica es el prurito, los estornudos, la rinorrea, la congestión nasal y a veces las conjuntivitis perennes o estacionales causados por la exposición a pólenes u otros alérgenos... obtenga más información , asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información , enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Reflujo gastroesofágico , factores de riesgo (o conocidos) para tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis o infección por HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , y los antecedente de tabaquismo. Los antecedentes farmacológicos deben señalar específicamente el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Debe interrogarse a los pacientes con tos crónica acerca de la exposición a posibles irritantes o alérgenos respiratorios y viajes o residencia en regiones con enfermedad micótica endémica.

Examen físico

Debe enfocarse en los signos vitales para determinar la presencia de taquipnea y fiebre.

En el examen general deben buscarse signos de dificultad respiratoria y enfermedad crónica (p. ej., consunción, letargo).

El examen de la nariz y la garganta debe enfocarse en el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión) y la presencia de secreciones (externa o en la parte posterior de la faringe). Deben examinarse los oídos para identificar cuerpos extraños, tumores o signos de infección.

Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.

Se realiza un examen pulmonar completo que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes o sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Disnea

  • Hemoptisis

  • Pérdida de peso

  • Fiebre persistente

  • Factores de riesgo para tuberculosis o infección por HIV

Interpretación de los hallazgos

Otros hallazgos importantes son menos específicos. Por ejemplo, el color (p. ej., amarillo, verde) y la viscosidad del esputo no ayudan a diferenciar las causas bacterianas de otras. Las sibilancias Sibilancias Las sibilancias son sonidos de tono relativamente alto y de carácter sibilante producidos por el movimiento del paso del aire a través de las vías aéreas de pequeño calibre estrechadas o comprimidas... obtenga más información pueden tener varias causas. La hemoptisis Hemoptisis La hemoptisis es la eliminación de sangre por el aparato respiratorio. La hemoptisis masiva es la producción de ≥ 600 mL de sangre (aproximadamente la capacidad de una riñonera) en 24 h. La... obtenga más información en pequeñas cantidades puede aparecer con la tos muy intensa de muchas etiologías, aunque las hemoptisis más graves sugieren bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cáncer primario de pulmón. La fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso pueden aparecer en muchas infecciones crónicas, así como en el cáncer.

Estudios complementarios

Se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con hallazgos que representan signos de alarma como disnea o hemoptisis y aquellos en quienes la sospecha de neumonía es elevada. Se debe realizar una radiografía de tórax y pruebas para detectar la infección tuberculosa y por HIV en pacientes con pérdida de peso o factores de riesgo para esas infecciones.

En muchos pacientes sin signos de alarma, los médicos pueden basar el diagnóstico en la anamnesis y los hallazgos del examen físico y comenzar el tratamiento sin realizar estudios complementarios. En pacientes sin una causa clara pero sin signos de alarma, muchos médicos comienzan el tratamiento empírico para las secreciones crónicas mucosas postnasales (p. ej., combinaciones de antihistamínicos y descongestivos, corticoides nasales en aerosol o antagonistas muscarínicos en aerosol) o para el reflujo gastroesofágico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2). Usualmente, una respuesta adecuada a estas intervenciones descarta la necesidad de una evaluación ulterior.

Debe realizarse una radiografía de tórax en los pacientes con tos crónica en quienes el tratamiento presuntivo es ineficaz. Si los hallazgos radiológicos no son significativos, muchos médicos realizan pruebas secuenciales para asma (pruebas de la función pulmonar con prueba de provocación con metacolina si la espirometría convencional es normal), enfermedad de los senos (TC de senos) y reflujo gastroesofágico (monitorización del pH esofágico).

El cultivo de esputo es útil para los pacientes con una posible infección lenta o silenciosa, como la tos ferina, la tuberculosis o las infecciones micobacterianas no tuberculosas.

Debe indicarse una TC de tórax y tal vez una broncoscopia en pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón u otro tumor bronquial (p. ej., aquellos con un antecedente de tabaquismo de larga duración, signos generales inespecíficos) y en quienes fracasó el tratamiento empírico y presentan hallazgos no concluyentes en los estudios complementarios preliminares.

Referencia de la evaluación

Tratamiento

El tratamiento debe estar dirigido a la causa de base.

Hay poca evidencia que apoye el uso de antitusivos o agentes mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. Por consiguiente, aunque los pacientes a menudo solicitan antitusígenos o expectorantes, este tratamiento debe darse con precaución y reservarse para los pacientes con una infección de las vías respiratorias superiores y para los que reciben tratamiento por la enfermedad de base en los que la tos es perturbadora. Los antitusígenos pueden ayudar a algunos pacientes con tos crónica que tienen un reflejo o un componente psicógenoo que desarrollan lesiones de la mucosa bronquial.

Los antitusivos deprimen el centro bulbar de la tos (dextrometorfano y codeína) o anestesian los receptores de distensión de las fibras aferentes vagales de los bronquios y los alvéolos (benzonatato). El dextrometorfano, un análogo del opiáceo levorfanol, es eficaz en la forma de comprimidos o de jarabe en dosis de 15 a 30 mg por vía oral 1 a 4 veces/día para los adultos o de 0,25 mg/kg por vía oral 4 veces/día para los niños. La codeína tiene efecto antitusivo, analgésico y sedante, pero la dependencia es un problema y tiene efectos adversos frecuentes como náuseas, vómitos, estreñimiento y tolerancia. Las dosis usuales son de 10 a 20 mg por vía oral cada 4 a 6 h, según necesidad, para los adultos y de 0,25 a 0,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día para los niños. Otros opiáceos (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) tienen propiedades antitusivas, si bien se trata de no usarlos por su elevado potencial de dependencia y abuso. El benzonatato, un análogo de la tetracaína que está disponible en cápsulas líquidas, es eficaz en una dosis de 100 a 200 mg por vía oral 3 veces al día.

Se considera que los expectorantes disminuyen la viscosidad y facilitan la expectoración (expulsión) de secreciones, pero su beneficio es limitado, si lo hay, en la mayoría de las circunstancias. La guaifenesina (200 a 400 mg por vía oral cada 4 h en forma de jarabe o comprimidos) se utiliza con mayor frecuencia porque no tiene efectos adversos graves, pero existen varios expectorantes, como la bromhexina, la ipecacuana y las soluciones saturadas de yoduro de potasio (SSKI). Los expectorantes en aerosol, como la N-acetilcisteína, la DNasa y la solución fisiológica hipertónica suelen reservarse para el tratamiento intrahospitalario de la tos en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. Asegurar la hidratación adecuada puede facilitar la expectoración, al igual que la inhalación de vapor, si bien ninguna técnica ha sido probada de manera estricta.

Los tratamientos tópicos, como gotas o jarabes (demulcentes) a base de acacia, regaliz, glicerina, miel y cerezo silvestre, son calmantes locales y tal vez emocionales, pero su uso no está respaldado por la evidencia científica.

Los protusivos, que estimulan la tos, están indicados para trastornos como la fibrosis quística y las bronquiectasias, en las se considera que la tos productiva es importante para la limpieza de la vía aérea y la conservación de la función pulmonar. La DNasa o la solución fisiológica hipertónica se administran junto con la fisioterapia de tórax y el drenaje postural para favorecer la tos y la expectoración. Este método es beneficioso en la fibrosis quística, pero no en la mayoría de otras causas de tos crónica.

Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol) y el ipratropio o los corticoides inhalados, pueden ser eficaces para la tos después de una infección de las vías respiratorias superiores y en la variante tusígena del asma.

Conceptos clave

  • Signos de peligro son la dificultad respiratoria, la fiebre crónica, la pérdida de peso y la hemoptisis.

  • El diagnóstico clínico suele ser adecuado.

  • Debe recordarse el reflujo gastroesofágico oculto como una causa posible.

  • Los antitusivos y los expectorantes deben ser usados en forma selectiva.

Fármacos mencionados en este artículo

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PROVENTIL-HFA, VENTOLIN-HFA
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