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Evaluación del paciente renal

Por

Geetha Maddukuri

, MD, Saint Louis University

Última modificación del contenido nov 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej., reflejando una inflamación o una masa en el riñón), se producen por los efectos sistémicos de la disfunción del riñón o afectan la micción (p. ej., cambios en la propia orina o en su producción). (Véase también Evaluación del paciente urológico Evaluación del paciente urológico Los pacientes urológicos pueden tener síntomas originados en los riñones, así como en otras partes del tracto urogenital. (Véase también Evaluación del paciente renal). El dolor originado en... obtenga más información ).

Anamnesis

La anamnesis tiene un papel limitado porque los síntomas son inespecíficos.

La hematuria Hematuria aislada La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta... obtenga más información es relativamente específica de un trastorno urogenital, pero los pacientes que manifiestan que su orina tiene color rojo pueden tener en lugar de ella alguno de los siguientes síntomas:

  • Mioglobinuria

  • Hemoglobinuria

  • Porfirinuria

  • Porfobilinuria

  • Coloración de la orina inducida por los alimentos (algunos alimentos como remolacha y ruibarbo o algunos colorantes alimentarios pueden dar a la orina una apariencia rojiza)

  • Coloración de la orina inducida por medicamentos (algunos fármacos pueden otorgar un color amarillo oscuro, anaranjado o rojo, el más común es la fenazopiridina, pero también cáscara sagrada, difenilhidantoína, rifampicina, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazinas y senna)

Las concentraciones elevadas de proteínas en la orina pueden hacer que ésta se vea espumosa. Debe distinguirse la polaquiuria Polaquiuria La polaquiuria es la necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche (nocturia), pero en volúmenes normales o inferiores a lo normal. La polaquiuria puede estar acompañada por una... obtenga más información (frecuencia de micción aumentada) de la poliuria Poliuria La poliuria es la producción de orina de > 3 L por día. Debe distinguirse de la polaquiuria, que es la necesidad de orinar varias veces durante el día o la noche, pero con volúmenes normales... obtenga más información (volumen de micciones superior al normal) en los pacientes que manifiestan orinar en exceso. La nocturia puede ser una característica de cualquiera de ellas, pero en general se produce por la ingesta excesiva de líquidos poco antes de ir a la cama, por el aumento de tamaño de la próstata Hiperplasia prostática benigna La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro... obtenga más información o por una enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica . Los antecedentes familiares son útiles para identificar patrones de herencia y riesgo de enfermedad renal poliquística Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) u otra nefropatía hereditaria (p. ej., nefritis hereditaria, enfermedad de adelgazamiento de la membrana basal Enfermedad por membrana basal delgada La enfermedad por membrana basal delgada es el adelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular, desde un grosor de 300 a 400 nm en personas sanas hasta 150 a 225 nm en los afectados. ... obtenga más información Enfermedad por membrana basal delgada , síndrome de la uña-patela Síndrome uña-rótula El síndrome uña-rótula es un trastorno hereditario raro del tejido mesenquimático caracterizado por anomalías de los huesos, las articulaciones, las uñas de los dedos de las manos y los pies... obtenga más información , cistinuria Cistinuria La cistinuria es un defecto hereditario de los túbulos renales en el que hay alteración de la reabsorción de cistina (el homodímero del aminoácido cisteína), aumento de su excreción urinaria... obtenga más información , hiperoxaluria).

Examen físico

Examen del tórax

Los frotes pericárdico y pleurítico pueden ser signo de uremia.

Exploración abdominal

El dolor que se produce al golpear levemente la espalda con el puño, los flancos y al ángulo formado por la 12da costilla y la columna lumbar (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis Pielonefritis aguda Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor... obtenga más información u obstrucción del tracto urinario Uropatía obstructiva La uropatía obstructiva es la interrupción estructural o funcional del flujo normal de la orina que a veces conduce a una disfunción renal (nefropatía obstructiva). Los síntomas, menos probables... obtenga más información (p. ej., debido a cálculos). Los riñones normales por lo general no son palpables. Sin embargo, en algunas mujeres, el polo inferior del riñón derecho en ocasiones puede percibirse durante la inspiración aguda, y los riñones de tamaño aumentado o las masas presentes en ellos pueden sentirse a veces sin maniobras especiales. En los neonatos, los riñones pueden palparse con los pulgares, cuando se colocan estos en forma anterior y los dedos en posición posterior en el ángulo costovertebral.

La transiluminación permite distinguir las masas renales sólidas de las quísticas en algunos niños de < 1 año si se manipulan el riñón y la masa contra la pared abdominal.

Examen de la piel

Las enfermedades renales crónicas pueden causar cualquiera de los siguientes síntomas:

Es raro encontrar escarcha urémica, el depósito de cristales de urea blancos o marrones en la piel después de la evaporación del sudor.

Examen neurológico

Los pacientes con insuficiencia renal aguda Lesión renal aguda (LRA) La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información pueden presentarse adormilados, confundidos o desatentos; el lenguaje puede ser poco articulado. Al escribir o separar las manos con extensión máxima de las muñecas, puede observarse asterixis; después de varios segundos en esta posición, un temblor de la mano en dirección al flexor constituye asterixis. La asterixis indica uno de los siguientes trastornos:

Estudios complementarios

Los pasos iniciales en la evaluación de los trastornos renales son:

  • Análisis de orina

  • Concentración de creatinina en suero

Otras pruebas en la orina o en la sangre y los estudios por la imagen (p. ej., ecografía, TC, RM) se llevan a cabo en circunstancias específicas. Idealmente, después de que se ha limpiado el meato uretral, la muestra de orina se obtiene en la parte media de la micción (muestra limpia) durante la primera micción de la mañana; la orina debe examinarse de inmediato porque la demora puede producir cambios en el resultado de las determinaciones. Puede utilizarse el sondaje de la vejiga Cateterismo vesical Las sondas vesicales se usan con los siguientes objetivos: Obtener orina para examinarla Determinar el volumen de orina residual Aliviar la retención urinaria o la incontinencia Administrar... obtenga más información o la punción suprapúbica cuando la muestra de orina no puede obtenerse por micción espontánea, o cuando la muestra de orina se contamina con material vaginal. Sin embargo, el traumatismo causado por estas maniobras puede incrementar de manera falsa el número de eritrocitos en la muestra, por lo que suelen evitarse si se desea especialmente observar hematuria microscópica. Una muestra obtenida de una bolsa de recolección de una sonda no es aceptable para las pruebas bacteriológicas o microscópicas.

Análisis de orina

Un análisis completo de orina incluye lo siguiente

  • Inspección del color, el aspecto y el olor

  • Determinación del pH, la densidad y la presencia de proteínas, glucosa, eritrocitos, nitritos y esterasa de los leucocitos mediante tiras reactivas

  • Observación microscópica de cilindros, cristales y células (sedimento urinario)

La bilirrubina y el urobilinógeno, cuya determinación forma parte comúnmente de muchas tiras reactivas, no tienen ya un papel importante en la evaluación de los trastornos renales o hepáticos.

El color es la más obvia de las características de la orina, y su observación forma parte integral del análisis (véase tabla Causas de cambios de color de la orina Causas de cambios de color de la orina En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej... obtenga más información Causas de cambios de color de la orina ). El color de la orina indica causas posibles y puede ayudar a seleccionar las pruebas adicionales.

Tabla
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El pH normalmente es de 5,0 a 6,0 (con un rango de 4,5 a 8,0). Se recomienda su medición con un electrodo de vidrio cuando son necesarios los valores exactos para tomar decisiones, como al diagnosticar una acidosis renal tubular Acidosis tubular renal La acidosis tubular renal (ATR) es la acidosis con alteraciones de los electrolitos debidas a la falla en la excreción de protones (tipo 1), en la reabsorción de bicarbonato (tipo 2) o en la... obtenga más información ; en estos casos, debe agregarse una capa de aceite mineral a la muestra de orina para evitar la pérdida de dióxido de carbono. La demora en esta determinación puede elevar el pH de la muestra, porque se libera amoníaco a medida que las bacterias degradan la urea. La infección por patógenos productores de ureasa puede aumentar el pH de manera falsa.

La densidad relativa brinda una medida grosera de la concentración de la orina (osmolalidad). El rango normal es de 1,001 a 1,035; los valores pueden ser más bajos en los ancianos o en pacientes con alteraciones de la función renal, que tienen menos capacidad de concentración de la orina. Se determina con un hidrómetro o un refractómetro, o se estima con tiras reactivas. La exactitud de las tiras reactivas es tema de controversia, pero puede ser suficiente para pacientes con cálculos renales a quienes se recomienda controlar por su cuenta la concentración de la orina para mantenerla diluida. La densidad determinada con las tiras reactivas puede ser falsamente elevada cuando el pH de la orina es < 6, o baja cuando el pH es > 7. Las determinaciones con hidrómetro o refractómetro pueden ser elevadas si hay alta concentración de moléculas grandes en la orina (p. ej., agentes de contraste radiopacos, albúmina, glucosa, carbenicilina).

La presencia de proteínas, detectadas con las pruebas estandarizadas de tiras reactivas, refleja principalmente el contenido de albúmina en la orina, clasificada como negativa (< 10 mg/dL), en trazas (15 a 30 mg/dL) o de 1+ (30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria), un marcador importante de las complicaciones renales en pacientes con diabetes, no es detectada por las tiras reactivas comunes, pero existen tiras reactivas especiales para evidenciarla. Las cadenas livianas (p. ej., debidas a un mieloma múltiple) tampoco se detectan. La importancia de la detección de la proteinuria Proteinuria La proteinuria es la presencia en la orina de proteínas, generalmente albúmina. Las altas concentraciones de proteínas le dan a la orina un aspecto espumoso o jabonoso. En muchos trastornos... obtenga más información depende de la excreción total de proteínas, más que de la concentración estimada por la tira reactiva; por ello, cuando se la detecta con la tira debe realizase una medición cuantitativa. Pueden producirse resultados falsos negativos por la dilución de la orina. Los falsos positivos pueden deberse a los siguientes factores:

  • pH elevado (> 9)

  • Presencia de células

  • Agentes de contraste radiopaco

  • Orina concentrada

La glucosa generalmente aparece en la orina cuando su concentración en el suero aumenta a > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) y la función renal es normal. El umbral para su detección con las tiras reactivas es de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cualquier cantidad es anormal. Pueden obtenerse resultados falsamente bajos o negativos en presencia de cualquiera de los siguientes agentes:

  • Ácido ascórbico

  • Cetonas

  • Aspirina

  • Levodopa

  • Tetraciclina

  • pH urinario muy elevado

  • Orina diluida

La glucosa puede aparecer en la orina a pesar de la existencia de niveles normales de glucosa en plasma en el síndrome de Fanconi Síndrome de Fanconi El síndrome de Fanconi consiste en múltiples defectos de la reabsorción tubular proximal renal que causan glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria generalizada y pérdida de bicarbonato. Puede ser... obtenga más información (defecto del túbulo proximal) y con el uso del inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

La hematuria se detecta cuando los eritrocitos se lisan en la tira reactiva, liberan hemoglobina (Hb) y producen un cambio de color. El resultado puede variar desde negativo (0) hasta 4+. La sangre en trazas (que corresponde a 3 a 5 eritrocitos por campo de alto aumento) es normal en ciertas circunstancias (p. ej., el ejercicio) en algunas personas. Como el reactivo de la tira reacciona con la Hb, la Hb libre (p. ej., la producida por una hemólisis intravascular) o la mioglobina (p. ej., por una rabdomiólisis Rabdomiólisis La rabdomiólisis es un síndrome clínico que implica la degradación del tejido muscular esquelético. Los síntomas y los signos incluyen debilidad muscular, mialgias y orina de color marrón rojizo... obtenga más información ) generan resultados positivos. La hemoglobinuria y la mioglobinuria pueden distinguirse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico y por el patrón de cambio de color de la tira reactiva. Los eritrocitos generan un patrón con motas o puntos; la Hb libre y la mioglobina producen un cambio de color uniforme. La povidona yodada produce resultados falsos positivos (coloración uniforme); el ácido ascórbico genera resultados falsos negativos.

Los nitritos se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios derivados del metabolismo de los aminoácidos. Los nitritos no están presentes normalmente e implican que hay bacteriuria. La prueba puede ser positiva o negativa. Se producen resultados falsos negativos en las siguientes circunstancias:

  • Infección por ciertos patógenos que no pueden convertir nitratos en nitritos (p. ej., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

  • Orina que no ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente (< 4 horas)

  • Baja excreción urinaria de nitratos

  • Enzimas (de determinadas bacterias) que reducen los nitratos a nitrógeno

  • Alta concentración de urobilinógeno en orina

  • Presencia de ácido ascórbico

  • pH de la orina < 6,0

La prueba de los nitritos se usa principalmente con la prueba de estearasa de los leucocitos para controlar a los pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en especial niños con reflujo vesicoureteral Reflujo vesicoureteral El reflujo vesicoureteral es el retroceso de orina de la vejiga al uréter y a veces también al sistema colector, lo que depende de la gravedad. El reflujo predispone a la infección urinaria... obtenga más información , y a veces para confirmar el diagnóstico de infecciones urinarias no complicadas en mujeres de edad fértil.

La estearasa de los leucocitos es liberada en la lisis de los neutrófilos. Su presencia en la orina refleja una inflamación aguda, comúnmente debida a una infección bacteriana, pero a veces debida a nefritis intersticial Nefritis tubulointersticial La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas... obtenga más información Nefritis tubulointersticial , nefrolitiasis Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información o tuberculosis renal. El umbral para la detección es de unos 5 leucocitos por campo de alto aumento, y el resultado informado varía desde negativo hasta 4+. La prueba no es muy sensible para la detección de infecciones. La contaminación de la muestra con flora vaginal es la causa más común de resultados falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden deberse a:

  • Orina muy diluida

  • Glucosuria

  • Urobilinógeno

  • Administración de fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina o grandes cantidades de vitamina C

La detección de la estearasa de los leucocitos se usa principalmente junto con la detección de nitritos para controlar a pacientes con infecciones urinarias recurrentes y, a veces, para diagnosticar infecciones Infecciones urinarias bacterianas Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor... obtenga más información no complicadas en mujeres de edad fértil. Si ambas pruebas resultan negativas, la probabilidad de que un urocultivo sea positivo es baja.

Análisis microscópico de la orina

La detección de elementos sólidos (células, cilindros, cristales) requiere de la observación microscópica, que de manera ideal debe realizarse inmediatamente después de la micción y de las determinaciones con tiras reactivas. La muestra se prepara mediante la centrifugación de 10 a 15 mL de orina a 1.500 a 2.500 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se descarta; queda una pequeña cantidad de orina con el residuo en el fondo del tubo de centrifugación. El residuo puede resuspenderse agitando suavemente el tubo o golpeando el fondo. Se toma una sola gota con una pipeta, se la coloca en un portaobjetos y se la cubre con un cubreobjetos. En el análisis microscópico de rutina, es opcional la tinción. La muestra se examina bajo luz reducida con un objetivo de baja potencia y bajo luz intensa con un objetivo de potencia más alta; este último procedimiento se usa típicamente para las estimaciones semicuantitativas (p. ej., 10 a 15 leucocitos por campo de gran aumento [CGA]). La luz polarizada se usa para identificar algunos cristales y lípidos de la orina. La microscopia de contraste de fases mejora la identificación de células y cilindros.

Con frecuencia, se encuentran en la orina células epiteliales (tubulares renales, transicionales, pavimentosas); las más comunes son las células pavimentosas que recubren el último tramo de la uretra y células contaminantes de la vagina. Sólo las células tubulares renales son importantes para el diagnóstico; sin embargo, a menos que se las encuentre en cilindros, son difíciles de distinguir de las células transicionales. Unos pocos cilindros de células tubulares renales pueden aparecer en la orina normal, pero un número elevado indica lesión tubular (p. ej., necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que... obtenga más información Necrosis tubular aguda , nefritis tubulointersticial Nefritis tubulointersticial La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas... obtenga más información Nefritis tubulointersticial , nefrotoxinas, síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede tener... obtenga más información ).

Eritrocitos < 3/campo de gran aumento pueden ser normales (< 5/campo de gran aumento a veces son normales, como después del ejercicio), y cualquier grado de hematuria aislada Hematuria aislada La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta... obtenga más información debe interpretarse según el contexto clínico. En el análisis microscópico, los eritrocitos de origen glomerular son más pequeños y dismórficos, con espículas, pliegues y gotas; los eritrocitos no glomerulares conservan su forma y tamaño normales.

Hasta 5 leucocitos por campo pueden ser normales; las tinciones especiales permiten distinguir eosinófilos de neutrófilos (véase Otras pruebas de orina Otras pruebas de orina En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej... obtenga más información Otras pruebas de orina ). La piuria se define como > 5 leucocitos/campo en una muestra de orina centrifugada.

La lipiduria es más característica del síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede tener... obtenga más información ; las células tubulares renales absorben los lípidos filtrados, que aparecen microscópicamente como cuerpos ovales grasos, y colesterol, que se observa como un patrón en cruz de Malta a la luz polarizada. Los lípidos y el colesterol pueden también estar libres o incorporarse a los cilindros.

  • Concentración urinaria de las sustancias que forman los cristales

  • pH

  • Ausencia de inhibidores de la cristalización

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Los cilindros están formados por una glucoproteína de función desconocida (proteína de Tamm-Horsfall) que es secretada por la porción gruesa de la parte ascendente del asa de Henle. Los cilindros tienen forma cilíndrica y márgenes regulares. Su presencia indica origen renal, lo que puede ser útil para el diagnóstico. Los tipos de cilindros difieren en sus constituyentes y su apariencia (véase tabla Cilindros urinarios Cilindros urinarios En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej... obtenga más información Cilindros urinarios ).

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Otras pruebas de orina

Otras pruebas son útiles en casos específicos.

La excreción total de proteínas puede determinarse en una muestra de orina de 24 horas, o puede estimarse a partir de la relación proteína/creatinina, que en una muestra de orina al azar se correlaciona bien con los valores en g/1,73 m2 de superficie corporal de la orina recogida en 24 horas (p. ej., 400 mg/dL de proteína y 100 mg/dL de creatinina en una muestra al azar son iguales a 4 g/1,73 m2 en una muestra de 24 horas). La relación entre proteínas y creatinina es menos precisa cuando la excreción de creatinina está muy aumentada (p. ej., en deportistas) o disminuida (p. ej., en la caquexia).

La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria) es la excreción persistente de entre 30 y 300 mg/día de albúmina (20 a 200 microgramos [mcg]/min); cantidades menores se consideran dentro del rango normal, y cantidades > 300 mg/día (> 200 mcg/min) se consideran proteinuria franca. El uso de la relación entre albúmina y creatinina es una prueba de cribado más confiable y más conveniente, porque evita la recogida seriada de muestras de orina y se correlaciona bien con los valores que se obtienen en 24 horas. Un valor > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) sugiere una albuminuria moderadamente elevada. La confiabilidad de la prueba es mayor cuando se utiliza una muestra obtenida a media mañana, se evitó el ejercicio físico intenso antes de la prueba porque el ejercicio intenso puede causar positividad transitoria en la prueba de tira reactiva en orina y no se identifica producción de creatinina inusual (como puede verse en pacientes con caquexia o en personas muy musculosas). Puede observarse un aumento moderado de la albuminuria en los siguientes casos:

El aumento moderado de la albuminuria es un estadio temprano de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 1 y 2; La progresión de la enfermedad renal es más predecible en la enfermedad tipo 1 que en la 2. El aumento moderado de la albuminuria es un factor de riesgo para los trastornos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular temprana independiente de la diabetes o la hipertensión.

Las tiras reactivas con ácido sulfosalicílico (ASS) pueden usarse para detectar proteínas que no sean albúmina (p. ej., inmunoglobulinas en el mieloma múltiple) cuando las pruebas con tiras reactivas comunes arrojan resultados negativos; el sobrenadante de la orina mezclado con ASS se torna turbio si hay proteínas presentes. La prueba es semicuantitativa, con una escala que va de 0 (sin turbidez) hasta 4+ (precipitados floculentos). Los resultados se elevan en forma falsa en presencia de agentes de contraste radiopacos.

Las cetonas aparecen en la orina en la cetonemia, pero su determinación con tiras reactivas ya no se recomienda porque éstas detectan sólo ácido acetoacético y acetona, y no ácido beta-hidroxibutírico. Por ello, es posible un resultado falso negativo aun sin una causa exógena (p. ej., la presencia de vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteína); la medición directa de las cetonas séricas es más exacta. La cetonuria está causada por trastornos endocrinos y metabólicos, y no refleja ninguna disfunción renal.

Las determinaciones de electrolitos son de ayuda para el diagnóstico de trastornos específicos. La concentración de sodio puede ayudar a distinguir si la causa de una insuficiencia renal aguda es la depleción del volumen (Na en orina < 10 mEq/L [10 mmol/L]) o una necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que... obtenga más información Necrosis tubular aguda (Na en orina > 40 mEq/L [40 mmol/L]). La excreción fraccional de Na (FENa) es el porcentaje del Na filtrado que se excreta. Se calcula como la relación del Na excretado con el filtrado, que puede simplificarse de la siguiente forma:

equation

donde UNa es el Na en la orina, PNa es el Na en el plasma, PCr es la creatinina plasmática y UCr es la creatinina en orina.

Esta relación es una medida más fiable que el UNa solo, porque un valor de UNa de 10 a 40 mEq/L (o 10 y 40 mmol/L) no es específico. Una FENa< 1% sugiere causas prerrenales, como una depleción del volumen; sin embargo, la glomerulonefritis aguda o ciertos tipos de necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que... obtenga más información Necrosis tubular aguda (p. ej., rabdomiólisis Rabdomiólisis La rabdomiólisis es un síndrome clínico que implica la degradación del tejido muscular esquelético. Los síntomas y los signos incluyen debilidad muscular, mialgias y orina de color marrón rojizo... obtenga más información , insuficiencia renal inducida por el radiocontraste Nefropatía por contraste La nefropatía por contraste es el deterioro de la función renal después de la administración IV de un agente de radiocontraste; suele ser temporaria. El diagnóstico se basa en un aumento progresivo... obtenga más información ) y la obstrucción parcial aguda pueden producir una FENa< 1%. Un valor > 1% sugiere causas intrarrenales como necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que... obtenga más información Necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda Nefritis tubulointersticial aguda La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas... obtenga más información Nefritis tubulointersticial aguda .

Otras determinaciones útiles son las siguientes:

Los eosinófilos, células que se tiñen de rojo brillante o de blanco-rosado con las tinciones de Wright o Hansel, a menudo indican una de las siguientes patologías:

La citología se usa para:

  • Cribado del cáncer en poblaciones de alto riesgo (p. ej., trabajadores de la industria petroquímica)

  • Para evaluar la hematuria indolora persistente de etiología poco clara después de la cistoscopia en ausencia de enfermedad glomerular (sugerida por la ausencia de eritrocitos dismórficos, proteinuria e insuficiencia renal) en pacientes con síntomas miccionales irritativos

La sensibilidad es de un 90% para el carcinoma in situ; sin embargo, es bastante menor para los carcinomas de células transicionales de grado bajo. Las lesiones inflamatorias o hiperplásicas reactivas o los fármacos citotóxicos para el carcinoma pueden producir resultados falsos positivos. La precisión para detectar tumores de la vejiga puede incrementarse con un lavado vigoroso con un pequeño volumen de solución fisiológica al 0,9% (50 mL introducidos y luego aspirados con una jeringa a través de una sonda). Las células que se recogen en la solución fisiológica se concentran y se examinan.

La tinción de Gram y el cultivo con pruebas de sensibilidad están indicados cuando se sospechan infecciones del tracto urogenital; un resultado positivo debe interpretarse de acuerdo con el contexto clínico (véase Introducción a las infecciones urinarias Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones (pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga ... obtenga más información ).

Análisis de sangre

Los análisis de sangre son útiles para evaluar los trastornos renales.

Los valores de creatinina sérica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) en varones y > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) en mujeres suelen ser anormales. La creatinina sérica depende de la generación de esta sustancia, así como de su excreción renal. Como la liberación de creatinina aumenta cuando la persona tiene mayor masa muscular, las personas con más masa muscular tienen concentraciones séricas mayores, y los ancianos y personas malnutridas pueden tener concentraciones menores.

La creatinina sérica puede aumentar también en los siguientes casos:

Los inhibidores de la ECA y los BRA disminuyen de manera reversible la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentan la creatinina sérica porque vasodilatan las arteriolas glomerulares eferentes más que las aferentes, sobre todo en personas que están deshidratadas o que reciben diuréticos. En general, la creatinina sérica sola no es un buen indicador de la función renal. La fórmula de Cockcroft-Gault y la fórmula de la Modificación de la Dieta en las Enfermedades Renales estiman la TFG a partir de la creatinina sérica y otros parámetros, y evalúan en forma más confiable la función renal.

La relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina se usa para distinguir la azotemia prerrenal de la renal o posrenal (obstructiva); un valor > 15 se considera anormal y puede aparecer en la azotemia prerrenal o posrenal. Sin embargo, el nitrógeno ureico en sangre está afectado por la ingesta de proteínas y por varios procesos no renales (p. ej., traumatismo, infección, hemorragias gastrointestinales, uso de corticoides) y, aunque es sospechoso, por lo general no es prueba concluyente de disfunción renal.

La cistatina C, un inhibidor de las serina proteinasas producido por todas las células nucleadas y filtrado por los riñones, también puede usarse para evaluar la función renal. Su concentración plasmática es independiente del sexo, la edad y el peso corporal. La prueba para determinarla no siempre está disponible, y los valores no están estandarizados entre laboratorios. La medición de la cistatina C se utiliza para confirmar enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica en circunstancias específicas cuando los cálculos de la TFGe basados en la creatinina sérica son menos precisos y/o cuando la TFGe es de 45 a 59 mL/min sin marcadores de daño renal presentes.

Los electrolitos séricos (p. ej., sodio [Na], potasio [K], bicarbonato [HCO3]) pueden ser anormales, y el hiato aniónico (Na – [Cl + HCO3]) puede incrementarse en la lesión renal aguda Lesión renal aguda (LRA) La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información y en la enfermedad renal crónica. Los electrolitos séricos deben controlarse periódicamente en pacientes con trastornos renales.

El hemograma completo puede detectar anemia en la enfermedad renal crónica o, en raros casos, policitemia en el carcinoma de células renales Carcinoma renal El carcinoma renal es el cáncer más común de este órgano. Los síntomas pueden incluir hematuria, dolor lumbar, una masa palpable y fiebre de etiología desconocida. Sin embargo, los síntomas... obtenga más información o en la enfermedad renal poliquística Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) . La anemia a menudo se debe a varios factores (principalmente a la deficiencia de eritropoyetina, y a veces agravada o causada por la pérdida de sangre en los circuitos de diálisis o en el tracto gastrointestinal); puede ser microcítica o normocítica, e hipocrómica o normocrómica.

La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares de los riñones. La secreción de renina está estimulada por la disminución de la volemia y del flujo sanguíneo renal, y es inhibida por la retención de sodio y agua. La renina plasmática se evalúa midiendo su actividad, como la cantidad de angiotensina I generada por hora. Las muestras deben obtenerse de pacientes bien hidratados, con cantidades normales de sodio y potasio. Deben determinarse las concentraciones en plasma de renina, aldosterona, cortisol y ACTH (adrenocorticotropic hormone) para evaluar los siguientes cuadros:

La relación entre aldosterona y renina en el plasma, calculada a partir de mediciones obtenidas con el paciente en posición erguida, es la mejor prueba de cribado del hiperaldosteronismo, siempre que la actividad de renina en plasma sea < 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) y la aldosterona sea > 12 a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

Evaluación de la función renal

La función de los riñones se evalúa utilizando valores calculados a partir de los resultados de los análisis de sangre y orina.

TFG (tasa de filtración glomerular)

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de sangre filtrado por el riñón por minuto; es la mejor medida general de la función renal. Se expresa en mL/min. Como la TFG normal aumenta al incrementarse el tamaño corporal, suele aplicarse un factor de corrección utilizando la superficie corporal. Esta corrección es necesaria para comparar la TFG de un paciente con el valor normal y definir así las distintas etapas de la enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica . Dada la superficie corporal promedio de 1,73 m2, el factor de corrección es 1,73/superficie corporal del paciente; los resultados corregidos se expresan entonces en mL/min/1,73 m2.

La TFG normal en adultos jóvenes y sanos es de aproximadamente 120 a 130 mL/min/1,73 m2, y disminuye con la edad a aproximadamente 75 mL/min/1,73 m2 a los 70 años. La enfermedad renal crónica se define por una TFG < 60 mL/min/1,73 m2 durante más de 3 meses. El patrón de referencia para la medición de la TFG es el aclaramiento de inulina. La inulina no se absorbe ni se secreta en los túbulos renales, y por ello es el marcador ideal para la evaluación de la función renal. Sin embargo, su determinación es muy engorrosa y, por lo tanto, es usada principalmente para investigaciones. La TFG se estima con mayor precisión mediante la combinación de ecuaciones CKD-EPI basadas en creatinina y cistatina C que por ecuaciones que utilizan creatinina o cistatina C solas (1 Referencia de la evaluación En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej... obtenga más información Referencia de la evaluación ).

Aclaramiento de creatinina

La creatinina se produce a una velocidad constante a partir del metabolismo de los músculos, se filtra libremente en los glomérulos y se secreta en los túbulos renales. Debido a esta secreción, el aclaramiento de creatinina (CrCl) sobrestima la TFG en un 10 a 20% en las personas con función renal normal, y hasta en un 50% en los pacientes con insuficiencia renal avanzada; por ello, no se recomienda usar este parámetro para estimar la TFG en los pacientes con enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica .

Usando una muestra seriada de orina (por lo general recogida durante 24 horas), el CrCl puede calcularse como

equation

donde UCr es la creatinina urinaria expresada en mg/mL, UVol es el volumen de orina en mL/min (1.440 minutos en una recolección de 24 horas) y PCr es la creatinina plasmática en mg/mL.

Calculadoras de depuración de creatinina

Estimación del aclaramiento de creatinina

Como la creatinina sérica en sí misma es inadecuada para evaluar la función renal, se han ideado varias fórmulas para estimar el CrCl usando los valores de creatinina sérica y otras factores.

La fórmula de Cockcroft-Gault puede utilizarse para estimar el CrCl. Usa los valores de edad, peso corporal magro y concentración sérica de creatinina. Se basa en la premisa de que la producción diaria de creatinina es de 28 mg/kg/día, con una disminución de 0,2 mg/año de edad.

equation

La fórmula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD, Modificación de la dieta en la enfermedad renal) (fórmula actual con 4 variables) puede usarse también, aunque para ello se necesita una calculadora o un ordenador:

equation

Los fórmula de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) proporciona una menor sensibilidad pero una especificidad mayor para la detección de una TFG menor a 60 mL/min por 1,73 m2, y puede ser más útil en la evaluación de pacientes con función renal normal o casi normal. Al igual que las ecuaciones de Cockcroft-Gault y MDRD, se basa en el nivel de creatinina sérica.

equation

donde SCr es la creatinina sérica en mg/dL, kappa (κ) es 0,7 para las mujeres y 0,9 para los hombres, alfa es -0,329 para las mujeres y -0,411 para los hombres, min indica el mínimo de SCr/Κ o 1, y max indica el máximo de SCr/Κ o 1.

Existe una herramienta para hacer este cálculo en la página de National Kidney Foundation.

Referencia de la evaluación

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
CRIXIVAN
DIPRIVAN
Levodopa
Información: para pacientes
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