Cancer du poumon

Le cancer du poumon peut entraîner des sifflements expiratoires dus au rétrécissement des voies respiratoires. L’obstruction par une tumeur d’une voie respiratoire peut entraîner le collapsus de la partie de poumon ventilée par celle-ci ; cette maladie est appelée atélectasie. D’autres conséquences de l’obstruction d’une voie respiratoire sont la dyspnée (gêne respiratoire) et la pneumonie, qui est caractérisée par une toux, une fièvre et une douleur thoracique.

Si la tumeur se développe dans la paroi thoracique, elle peut causer une douleur thoracique persistante. Du liquide contenant des cellules cancéreuses peut s’accumuler dans l’espace compris entre les poumons et la paroi thoracique (une pathologie appelée épanchement pleural malin). La présence de liquide en grande quantité peut provoquer un essoufflement et une douleur thoracique. Si le cancer s’étend dans les poumons, les taux d’oxygène sanguins s’abaissent, entraînant un essoufflement puis finalement une dilatation du cœur droit, et une éventuelle insuffisance cardiaque (trouble appelé cœur pulmonaire).

Le cancer du poumon peut envahir certaines fibres nerveuses du cou, ce qui provoque un affaissement des paupières, un rétrécissement pupillaire et une transpiration réduite d’un côté du visage. Ces symptômes définissent le syndrome de Horner.

Les cancers situés dans la partie supérieure des poumons peuvent envahir les fibres nerveuses des membres supérieurs, ce qui rend l’épaule ou le bras douloureux, engourdi et faible. Les tumeurs ainsi localisées sont appelées tumeurs de Pancoast. Lorsque la tumeur grossit dans les nerfs du centre du thorax, les nerfs du larynx peuvent être endommagés, ce qui provoque un enrouement, tandis que lorsque les nerfs du diaphragme sont endommagés, la personne présente un essoufflement et un faible taux d’oxygène dans le sang.

Le cancer du poumon peut se développer dans l’œsophage ou à proximité, ce qui peut rendre la déglutition difficile et douloureuse.

Le cancer pulmonaire peut envahir le cœur ou la région thoracique moyenne (médiastinale), ce qui provoque des troubles du rythme cardiaque, une obstruction du flux sanguin cardiaque ou l’apparition de liquide dans la membrane séreuse autour du cœur (péricarde).

Le cancer peut se développer à l’intérieur de l’une des grosses veines du thorax (la veine cave supérieure) ou la comprimer. Cette affection s’appelle syndrome de la veine cave supérieure. L’obstruction de la veine cave supérieure occasionne un flux sanguin rétrograde vers d’autres veines de la partie supérieure de l’organisme. Les veines de la paroi thoracique se dilatent. Le visage, le cou et la partie supérieure du thorax, y compris les seins, enflent, deviennent douloureux et prennent une couleur pourpre. Il peut survenir également une dyspnée, des céphalées, une modification de la vision, des vertiges et une somnolence. Ces symptômes s’aggravent généralement lorsque la personne se penche en avant ou s’allonge.

De plus, le cancer du poumon peut se disséminer par la circulation sanguine dans d’autres parties de l’organisme, le plus fréquemment le foie, le cerveau, les surrénales, la moelle épinière ou les os. La dissémination du cancer du poumon peut survenir aux stades précoces de la maladie, en particulier en cas de cancer à petites cellules. Avant même que n’importe quel symptôme respiratoire apparaisse, d’autres types de symptômes surviennent, tels que des céphalées, une confusion mentale, des convulsions et des douleurs osseuses ; ce qui rend le diagnostic précoce plus compliqué.

Les syndromes paranéoplasiques, conséquences du cancer, se développent loin du cancer, par exemple au niveau des fibres nerveuses et des muscles. De tels syndromes sont indépendants de la taille du cancer du poumon ou de sa localisation, et n’indiquent pas une dissémination du cancer en dehors du thorax. Ils sont plutôt induits par des substances produites par le cancer (telles que des hormones, des cytokines et plusieurs autres protéines). Effets paranéoplasiques fréquents du cancer du poumon :

• Hypercalcémie (taux élevé de calcium dans le sang) chez les personnes atteintes d’un carcinome épidermoïde ou chez les personnes dont le cancer s’est propagé aux os

• Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH)

• Hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique (inflammation des os et des articulations)

• Hypercoagulabilité avec thrombose veineuse superficielle migratoire (syndrome de Trousseau), provoquant souvent des caillots sanguins dans les jambes

• Symptômes similaires à ceux de la myasthénie grave (syndrome de Lambert-Eaton)

• Syndrome de Cushing

• Différents autres types de dysfonctionnement du système nerveux

Une radiographie thoracique constitue généralement le premier examen. La radiographie thoracique peut détecter la plupart des tumeurs pulmonaires, mais peut ne pas mettre en évidence celles de petite taille. Parfois, une anomalie sur une radiographie du thorax réalisée pour d’autres motifs (par exemple, avant une chirurgie) apporte au médecin le premier indice, bien qu’une telle anomalie ne constitue pas une preuve de cancer.

Une tomodensitométrie (TDM) peut ensuite être réalisée. La TDM montre des motifs caractéristiques qui peuvent permettre aux médecins d’établir le diagnostic. Elle peut aussi mettre en évidence de petites tumeurs qui ne sont pas visibles sur la radiographie du thorax et révéler si les ganglions lymphatiques à l’intérieur de la poitrine sont hypertrophiés.

La tomographie par émission de positons (TEP) et la TEP-TDM, qui combine la TEP et la TDM dans une seule machine, sont également utilisées pour évaluer les personnes chez qui l’on soupçonne un cancer et peuvent aider à détecter une maladie qui s’est propagée en dehors du thorax. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée si la TDM ou la TEP-TDM ne donnent pas suffisamment d’informations aux médecins.

En général, un examen microscopique du parenchyme pulmonaire, provenant de la zone dont on suspecte qu’elle est cancéreuse, est essentiel pour affirmer le diagnostic. Si le cancer a provoqué un épanchement pleural malin, la ponction et l’analyse du liquide pleural peuvent être suffisantes. En général, cependant, les médecins ont besoin d’obtenir un échantillon de tissu (biopsie) provenant directement de la tumeur.

Une bronchoscopie est fréquemment réalisée pour obtenir cet échantillon de tissu. Les voies respiratoires de la personne sont directement observées à l’aide d’une sonde souple et des échantillons de la tumeur peuvent être prélevés. Les bronchoscopes qui intègrent des dispositifs échographiques peuvent détecter et prélever les tissus qui ne sont pas visibles avec un bronchoscope ordinaire, notamment les ganglions lymphatiques situés au milieu du thorax (médiastin). Cela permet de déterminer le stade de la maladie et d’orienter le traitement.

Si le cancer est trop éloigné des voies respiratoires principales, et que le bronchoscope ne peut l’atteindre, les médecins peuvent réaliser un prélèvement pulmonaire transcutané à l’aide d’une aiguille. Cet examen est appelé biopsie percutanée. Parfois, le prélèvement n’est possible que par un acte chirurgical appelé thoracotomie. Les médecins peuvent aussi pratiquer une médiastinoscopie, procédure dans laquelle ils prélèvent et examinent des échantillons de ganglions lymphatiques hypertrophiés (biopsie) provenant du centre du thorax afin de déterminer si l’inflammation ou le cancer est responsable de l’hypertrophie.

Les médecins effectuent des tests génétiques sur l’échantillon de tissu afin de déterminer si le cancer de la personne est causé par une mutation qui peut être traitée avec des médicaments qui ciblent les effets de la mutation.

Une fois le cancer identifié au microscope, les médecins procèdent habituellement à des tests pour déterminer s’il est disséminé. Une TEP-TDM et une imagerie de la tête (TDM ou IRM) peuvent être effectuées pour apprécier l’éventuelle dissémination du cancer du poumon, surtout au niveau du foie, des surrénales ou du cerveau. Si une TEP-TDM n’est pas disponible, on peut procéder à des TDM du thorax, de l’abdomen, et du bassin et à une scintigraphie osseuse. La scintigraphie osseuse peut mettre en évidence une dissémination osseuse du cancer.

Le cancer du poumon est classé selon le système international de stadification (système TNM). Les cancers sont classés en fonction de :

• La taille de la tumeur (T)

• Son éventuelle propagation aux ganglions lymphatiques proches (N)

• Son éventuelle propagation (métastases) aux organes distants (M)

Les différentes catégories sont utilisées pour déterminer le stade du cancer. Chacun de ces stades est subdivisé en nombres, généralement de 1 à 4 (par exemple, T1N1M1) et parfois en lettres a-c (par exemple, T4N2aM0).

Le cancer du poumon comporte 4 stades, I, II, III et IV (selon le système TNM). Le cancer du poumon à petites cellules est également classé en deux catégories : le cancer de stade limité (lorsque le cancer est confiné à un seul côté de la poitrine) et le cancer de stade étendu (lorsque le cancer s’est propagé dans tout le corps). Le stade du cancer détermine le traitement le plus approprié et permet aux médecins d’estimer le pronostic du patient. Dans de nombreux cas, l’objectif principal du traitement est de soulager les symptômes et d’améliorer la qualité de vie (soins palliatifs) plutôt que de guérir la maladie.

Les tests de dépistage sont réalisés chez les personnes à haut risque qui ne présentent pas de symptômes, afin de détecter les signes d’une maladie de stade précoce. Pour le cancer du poumon, les tests de dépistage incluent une TDM à faible dose.

Le dépistage universel (c’est-à-dire le dépistage de tout le monde, que les personnes présentent ou non des facteurs de risque) ne s’est pas révélé réduire le risque de décès dû au cancer du poumon, et n’est donc pas recommandé. Les tests peuvent être coûteux et amener les gens à s’inquiéter excessivement, s’ils obtiennent des résultats faux positifs qui laissent entendre à tort qu’un cancer est présent. L’inverse est également vrai. Un test de dépistage peut donner un résultat négatif alors qu’un cancer existe réellement.

Toutefois, le dépistage des personnes présentant un risque élevé est recommandé. Les médecins s’efforcent de déterminer avec précision le risque d’un cancer particulier pour une personne donnée avant que les tests de dépistage ne soient effectués. Les personnes susceptibles de retirer un bénéfice d’un dépistage du cancer du poumon comprennent les personnes d’âge moyen et les adultes âgés qui fument beaucoup ou qui fument depuis de nombreuses années. Les directives recommandent de réaliser un dépistage chez les personnes âgées de 50 à 80 ans ayant des antécédents de tabagisme de plus de 20 paquets-années (calculés en multipliant les années de tabagisme par le nombre de paquets par jour) qui fument encore ou qui ont arrêté de fumer au cours des 15 années précédentes. Une TDM annuelle effectuée à l’aide une technique qui utilise des quantités de rayonnement plus faibles que la normale semble identifier suffisamment de cancers guérissables pour permettre de sauver des vies. Cependant, le dépistage par radiographie du thorax et examen des expectorations chez ces personnes à haut risque n’est pas recommandé.

La chirurgie représente le traitement de choix en cas de cancer bronchique non à petites cellules et non disséminé hors du poumon (maladie à un stade précoce). En général, la chirurgie n’est pas utilisée pour le cancer bronchique à petites cellules de stade précoce, car ce cancer agressif s’est souvent propagé au-delà des poumons au moment du diagnostic et il est donc traité par chimiothérapie et radiothérapie. Le traitement chirurgical du cancer du poumon non à petites cellules peut ne pas être possible si le cancer s’est propagé au-delà des poumons, s’il est trop proche de la trachée ou s’il y a d’autres maladies importantes (telles qu’une affection cardiaque ou pulmonaire grave).

Avant une intervention chirurgicale, on effectue des épreuves fonctionnelles respiratoires afin de déterminer si la quantité restante du poumon après l’intervention sera suffisante pour apporter une quantité suffisante d’oxygène et assurer une fonction respiratoire correcte. L’intervention ne sera pas réalisée si les résultats montrent que l’exérèse de la partie du poumon atteinte par le cancer peut compromettre la fonction respiratoire. La quantité de poumon atteinte à retirer est décidée par le chirurgien ; celle-ci varie d’une petite partie d’un lobe à un poumon entier.

Bien que les cancers bronchiques non à petites cellules puissent être traités chirurgicalement, l’exérèse n’implique pas toujours la guérison de la maladie. Une chimiothérapie complémentaire (adjuvante) après la chirurgie peut aider à augmenter le taux de survie et on l’administre pour tous les cancers, sauf les plus petits. Parfois, la chimiothérapie est administrée avant la chirurgie (traitement néoadjuvant) pour essayer de réduire la tumeur avant de réaliser la chirurgie.

Parfois, un cancer qui se développe initialement dans un autre organe (par exemple, le colon) et qui se dissémine dans les poumons peut disparaître des poumons après le traitement chirurgical du cancer primitif. Cette technique est rarement conseillée et les examens pratiqués avant la chirurgie doivent montrer l’absence de dissémination extrapulmonaire.

La radiothérapie est utilisée dans les cancers bronchiques non à petites cellules et à petites cellules. Elle peut être proposée aux personnes qui refusent le traitement chirurgical, ou qui ne peuvent pas faire l’objet de l’intervention à cause d’une autre maladie grave (comme une atteinte sévère des artères coronaires). Elle peut aussi être proposée à celles qui présentent une dissémination du cancer aux structures adjacentes, telles que les ganglions. Bien que la radiothérapie soit utilisée pour traiter le cancer, dans certains cas, il se peut qu’elle ne réduise que partiellement la taille du cancer, ou la rapidité de sa croissance. Chez ces personnes, une radiochimiothérapie améliore le taux de survie.

Les personnes atteintes d’un cancer bronchique à petites cellules qui répondent bien à la chimiothérapie peuvent tirer un bénéfice de la radiothérapie encéphalique afin d’éviter une dissémination cérébrale. Si le cancer s’est déjà disséminé au cerveau, la radiothérapie du cerveau est couramment utilisée pour réduire les symptômes tels que maux de tête, confusion et convulsions.

La radiothérapie est également utile dans le contrôle des complications du cancer du poumon, telles que l’hémoptysie, le syndrome de la veine cave supérieure et la compression de la moelle épinière.

La chimiothérapie est utilisée dans les cancers bronchiques non à petites cellules et à petites cellules. La chimiothérapie, parfois en association avec la radiothérapie, est le traitement de choix du cancer bronchique à petites cellules. On préfère cette approche parce que le cancer bronchique à petites cellules est agressif et qu’au moment du diagnostic, il est pratiquement toujours disséminé dans le corps. La chimiothérapie peut prolonger la survie chez les personnes qui ont une maladie de stade avancé.

Dans un cancer bronchique non à petites cellules, en général, la chimiothérapie prolonge également la survie et traite les symptômes. Chez les personnes atteintes d’un cancer bronchique non à petites cellules qui s’est propagé à d’autres parties de l’organisme, la survie médiane augmente de 9 mois avec le traitement. Les traitements ciblés peuvent également améliorer la survie des personnes atteintes de cancer.

Certaines personnes atteintes d’un cancer bronchique non à petites cellules survivent beaucoup plus longtemps lorsqu’elles sont traitées avec une chimiothérapie, une radiothérapie et certains traitements ciblés. Les traitements ciblés incluent des médicaments, tels que les agents biologiques, qui ciblent spécifiquement les mutations génétiques à l’origine des tumeurs pulmonaires. Des études ont identifié des protéines dans les cellules cancéreuses et les vaisseaux sanguins qui nourrissent les cellules cancéreuses. Ces protéines peuvent être impliquées dans la régulation et la promotion de la croissance du cancer et des métastases. Des médicaments ont été conçus pour toucher spécifiquement les effets de la protéine anormale et potentiellement tuer les cellules cancéreuses ou inhiber leur croissance. Les thérapies ciblées importantes contre le cancer du poumon comprennent les inhibiteurs de l’EGFR (par exemple, osimertinib), les inhibiteurs de l’ALK (par exemple, alectinib et lorlatinib), les inhibiteurs de ROS (par exemple, crizotinib), les inhibiteurs de BRAF (par exemple, dabrafénib), les inhibiteurs de MET (par exemple, tépotinib) et les inhibiteurs de fusion du gène NTRK1, NTRK2 ou NTRK3 (par exemple, entrectinib).

Les médicaments d’immunothérapie, qui incluent le nivolumab, le pembrolizumab, le durvalumab, l’ipilimumab et l’atézolizumab, permettent au système immunitaire de la personne de combattre le cancer. Ces médicaments peuvent être utilisés à la place des agents de chimiothérapie habituels, en association avec ces derniers, ou après que les agents de chimiothérapie conventionnelle ont été essayés et ont échoué.

Le traitement au laser, dans lequel un laser est utilisé pour éliminer ou réduire la taille des tumeurs du poumon, est parfois utilisé. Un courant de haute énergie (ablation par radiofréquence) ou un traitement par le froid (cryoablation) peuvent parfois être utilisés pour détruire les cellules tumorales chez les personnes qui ont de petites tumeurs ou ne sont pas en mesure de faire l’objet d’une intervention chirurgicale.

Les personnes atteintes d’un cancer pulmonaire requièrent souvent d’autres types de traitements. La plupart de ces traitements, appelés traitements palliatifs, visent à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie plutôt qu’à guérir le cancer.

L’atteinte substantielle de la fonction respiratoire étant fréquente chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon, qu’elles aient suivi un traitement ou non, l’oxygénothérapie et les bronchodilatateurs (médicaments qui dilatent les voies respiratoires) peuvent améliorer la respiration.

La douleur nécessite souvent un traitement. Les opiacés peuvent souvent être utilisés pour soulager la douleur mais ils peuvent causer des effets secondaires (tels que la constipation) qui nécessitent également un traitement.