La tuberculose est une infection provoquée par une bactérie présente dans l’air, Mycobacterium tuberculosis. Elle touche généralement les poumons, mais presque tous les organes peuvent être affectés.
La tuberculose (TB) se transmet principalement lorsqu’une personne respire de l’air contaminé par un patient atteint d’une TB active.
Le symptôme le plus fréquent est la toux, mais certaines personnes peuvent aussi présenter de la fièvre et des sueurs nocturnes, une perte de poids, une sensation de malaise et, si la TB atteint d’autres organes, divers autres symptômes.
Le diagnostic se fait généralement par un test cutané à la tuberculine ou un test sanguin, une radiographie des poumons et l’examen et la mise en culture d’un échantillon d’expectorations (salive et mucus expectorés des poumons et de la gorge).
Les personnes sont généralement traitées avec plusieurs antibiotiques pour réduire le risque de résistance aux médicaments.
Un diagnostic, un traitement et un isolement précoces des personnes atteintes d’une infection active jusqu’à ce qu’elles commencent à mieux se développer permettent de prévenir la propagation de la TB.
(Voir aussi Tuberculose du nouveau-né.)
La bactérie responsable de la TB s’appelle Mycobacterium tuberculosis. D’autres mycobactéries apparentées (comme Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti et Mycobacterium africanum) peuvent provoquer, de façon occasionnelle, une maladie similaire. Ces 3 bactéries, ainsi que Mycobacterium tuberculosis, forment le complexe Mycobacterium tuberculosis.
D’autres espèces de mycobactéries, telles que Mycobacterium avium, provoquent également des maladies chez l’homme. Elles peuvent provoquer des infections cutanées, des infections de plaies ou de corps étrangers, ou la lèpre. Ces autres espèces ne sont pas responsables de la TB.
La TB touche généralement les poumons, mais elle peut toucher presque tous les organes de l’organisme, ainsi que le sang, les os, les tissus conjonctifs ou la peau.
La tuberculose dans le monde
Depuis longtemps, la TB est un problème majeur de santé publique. Au 19e siècle, la maladie était responsable d’environ 25 % des décès en Europe. Une fois les antibiotiques disponibles à la fin des années 1940, la lutte contre la tuberculose semblait avoir été gagnée. Cependant, en raison de facteurs tels qu’une insuffisance des ressources de santé publique, des problèmes d’accès aux soins de santé, une faiblesse du système immunitaire (qui peut être causée par une infection par le VIH à un stade avancé [également appelée SIDA], d’autres maladies ou des médicaments qui inhibent le système immunitaire), le développement d’une résistance aux médicaments et l’extrême pauvreté, la tuberculose continue d’être une maladie mortelle dans de nombreuses régions du monde. En 2024, la TB a été mortelle chez environ 1,23 million de personnes, la plupart dans des pays à revenus faibles et intermédiaires.
En 2024, 10,7 millions de nouveaux cas de TB ont été recensés dans le monde. La plupart des nouveaux cas concernaient l’Asie du Sud-Est, l’Afrique, le Pacifique occidental et la Méditerranée orientale. Peu de nouveaux cas sont survenus dans les Amériques et en Europe.
De nouvelles infections peuvent survenir chez tous types de personnes, et ce, dans des proportions très variables selon la région, l’âge, l’origine ethnique, le sexe et le statut socio-économique. En 2024, la plupart des personnes infectées étaient des hommes.
On estime qu’environ un quart de la population mondiale est infecté. La plupart présentent une TB dormante (appelée TB latente), qui ne provoque aucun symptôme et n’est pas contagieuse. Seul un faible pourcentage des infections latentes évolue vers une TB active. À tout moment, environ 11 millions de personnes dans le monde sont atteintes de TB active et contagieuse.
Dans les régions du monde où l’infection par le VIH et la TB sont fréquentes, les personnes infectées par le VIH ont un risque nettement supérieur de mourir de la TB. En 2024, la TB a été mortelle chez environ 150 000 personnes infectées par le VIH.
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La tuberculose aux États-Unis
En 2023, 9 6339 nouveaux cas de TB ont été recensés aux États-Unis.
Le risque d’infection est accru chez les personnes qui vivent dans des établissements à haut risque, tels que les refuges pour les personnes sans domicile fixe, les établissements de soins de longue durée ou les prisons. En 2023, les personnes atteintes de diabète sucré ou qui fumaient ou vapotaient du tabac, actuellement ou par le passé, présentaient également un risque accru d’infection.
Les personnes appartenant à des groupes ethniques minoritaires sont affectées de manière disproportionnée aux États-Unis. Par exemple, en 2023, par rapport aux taux de TB chez les personnes blanches, le nombre de cas était 7 fois plus élevé chez les personnes d’origine ethnique noire, environ 4 fois plus élevé chez les personnes d’origine asiatique et environ 5 fois plus élevé chez les personnes d’origine hispanique ou latino-américaine. Les hommes étaient plus souvent infectés que les femmes.
En 2022, la tuberculose était la cause sous-jacente de 565 décès.
Développement de la tuberculose
Dans la plupart des maladies infectieuses (telles que l’angine à streptocoque ou la pneumonie), la maladie se déclare une fois que la bactérie a pénétré dans l’organisme du patient, qui en présente les symptômes dans un délai de 1 à 2 semaines. La tuberculose ne suit pas ce schéma.
La tuberculose se présente en 3 stades :
Primo-infection
Infection latente
Maladie active
En dehors des très jeunes enfants et des patients atteints d’un déficit du système immunitaire, il est rare que la maladie se développe immédiatement après l’entrée de l’agent de la tuberculose dans l’organisme (ce stade initial est appelé la primo-infection). Dans la plupart des cas, de nombreuses bactéries de la tuberculose pénétrant dans les poumons sont immédiatement tuées par les défenses immunitaires du patient. Les bactéries survivantes sont capturées par des globules blancs appelés macrophages. Les bactéries capturées peuvent rester vivantes dans ces macrophages, mais dans un état inactif, pendant des années (ce stade est appelé infection latente). Dans la plupart des cas, ces bactéries survivantes restent inopérantes, mais chez un faible pourcentage de patients infectés, elles commencent à se multiplier et sont responsables de l’apparition d’une maladie active. À ce stade, les personnes infectées tombent réellement malades et sont contagieuses.
Primo-infection tuberculeuse
Au cours des premières semaines de l’infection, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions avoisinants. Ces ganglions lymphatiques sont situés juste en dehors des poumons. Chez la plupart des personnes infectées, l’infection ne va pas plus loin, la bactérie devient inactive (latente) et ne provoque aucun symptôme.
Cependant, l’infection chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli (par exemple, les enfants de moins de 5 ans) peut entraîner une pneumonie et/ou une tuberculose qui affecte d’autres parties de l’organisme (TB extrapulmonaire). En outre, chez les jeunes enfants, les ganglions lymphatiques touchés peuvent devenir suffisamment volumineux pour comprimer les bronches à leur entrée dans les poumons et provoquer des symptômes (tels que des difficultés respiratoires et un sifflement).
D’ordinaire, l’infection n’est pas contagieuse lors de la phase de primo-infection.
Infection tuberculeuse latente
Pendant la phase d’infection latente, les bactéries peuvent rester vivantes, mais elles sont inactives à l’intérieur de macrophages pendant de nombreuses années. L’organisme enferme les bactéries à l’intérieur de groupes de cellules, ce qui forme de minuscules cicatrices dans les poumons. Les bactéries dormantes ne se multiplient pas et ne provoquent pas de symptômes. Dans la plupart des cas, ces bactéries restent inactives et ne provoquent jamais d’autres problèmes.
L’infection n’est pas contagieuse lors de la phase d’infection latente.
Maladie tuberculeuse active
Chez un faible pourcentage de personnes infectées, le bacille dormant de la tuberculose finit par se multiplier et déclenche la maladie active. Ce passage l’état de latence à l’état actif est appelé réactivation. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre l’infection.
Chez de nombreuses personnes qui développent la maladie active, les bactéries dormantes sont réactivées dans les 2 premières années suivant la primo-infection, mais elles peuvent rester inactives très longtemps, même pendant des décennies.
La réactivation survient le plus souvent dans les poumons et est plus probable chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, en particulier les personnes infectées par le VIH.
Autres facteurs de risque qui favorisent la réactivation de la TB :
Prise de médicaments qui inhibent le système immunitaire (tels que des stéroïdes [parfois appelés glucocorticoïdes ou corticoïdes] et d’autres médicaments tels que l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab)
Âge supérieur à 65 ans
Perte de poids importante
Tabagisme
Cancers du sang
Intervention chirurgicale pour retirer une partie ou l’ensemble de l’estomac
La tuberculose est beaucoup plus dangereuse chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Chez de tels patients, la TB peut être fatale.
Transmission de l’infection
Mycobacterium tuberculosis ne peut vivre que chez l’homme (pas chez l’animal). Ces bactéries ne sont normalement pas transmises par les animaux, les insectes, la terre, ou les objets inanimés. On contracte généralement la tuberculose en respirant de l’air contaminé par une personne atteinte de tuberculose active. Le fait de toucher une personne atteinte de la maladie ne la propage pas, car Mycobacterium tuberculosis est presque exclusivement transmis par l’air.
Les personnes atteintes d’une TB active au niveau des poumons ou du larynx peuvent contaminer l’air avec les bactéries émises par la toux, les éternuements, et même en parlant ou en chantant. Ces bactéries peuvent rester dans l’air pendant plusieurs heures. Si une autre personne les inspire, elle peut s’infecter. Ainsi, les personnes en contact étroit avec une personne atteinte de TB active, comme les membres de sa famille ou les professionnels de santé qui la soignent, sont exposées à un risque accru de contracter l’infection. Cependant, une fois qu’un traitement efficace a commencé, le risque de propagation de l’infection diminue rapidement, généralement au bout de 2 semaines.
Les patients qui présentent une affection latente ou une forme de TB qui n’affecte pas les poumons ou le larynx ne diffusent pas les bactéries dans l’air et ne peuvent transmettre l’infection.
Bien que Mycobacterium tuberculosis ne vive que chez l’homme, il existe des mycobactéries apparentées qui infectent les animaux. Mycobacterium bovis en fait partie. Elle infecte le plus souvent le bétail et provoque parfois une infection chez les personnes qui consomment du lait ou des produits laitiers (comme des fromages à pâte molle) non pasteurisés provenant de vaches infectées. Dans les pays où le bétail est testé pour la tuberculose et où le lait est pasteurisé, l’infection par Mycobacterium bovis est rare. Cependant, il arrive que des fromages fabriqués à partir de lait cru provenant de vaches infectées soient introduits dans des pays par des voyageurs venant d’autres pays où les vaches infectées constituent un problème, ce qui entraîne parfois une infection chez les personnes qui les consomment. Si les personnes inhalent Mycobacterium bovis lorsqu’il est présent dans l’air, elles peuvent transmettre la bactérie à d’autres personnes lorsqu’elles toussent ou éternuent. Les personnes qui travaillent dans les abattoirs peuvent également transmettre l’infection si elles inhalent des bactéries provenant de tissus animaux infectés.
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Évolution et transmission de l’infection
La probabilité de progression de la TB du stade latent au stade actif est très variable. La progression vers une maladie active est beaucoup plus probable et beaucoup plus rapide chez les personnes infectées par le VIH et présentant d’autres facteurs de risque. Au contraire, les personnes atteintes de TB latente mais qui possèdent un système immunitaire sain ont environ 5 à 15 % de risques de développer une tuberculose active au cours de leur vie.
Lorsque le système immunitaire fonctionne normalement, la TB active se limite en général aux poumons (TB pulmonaire).
La tuberculose extrapulmonaire (TB en dehors des poumons) provient généralement de la maladie pulmonaire qui s’est propagée par voie sanguine à d’autres parties de l’organisme. Comme dans les cas d’atteinte pulmonaire, l’infection ne produit pas toujours la maladie, mais les bactéries peuvent rester latentes dans une très petite cicatrice. Ces bactéries dormantes peuvent se réactiver plus tard, avec apparition de symptômes spécifiques des organes atteints.
La tuberculose miliaire se développe si un grand nombre de bactéries se déplacent par voie sanguine et se propagent dans tout l’organisme. Ce type de TB est potentiellement mortel.
Symptômes et complications de la tuberculose
Primo-infection
La primo-infection provoque rarement des symptômes, mais lorsqu’ils surviennent, ils comprennent généralement une fatigue et une fièvre modérée (environ 38 °C). La fine membrane à deux feuillets qui recouvre les poumons peut s’enflammer et provoquer une douleur thoracique.
Infection latente
Un grand nombre n’ont aucun symptôme pendant l’infection latente.
Tuberculose pulmonaire active
Certaines personnes atteintes d’une TB pulmonaire active ne présentent aucun symptôme, hormis une sensation de malaise, une fatigue, une perte d’appétit et une perte de poids. Ces symptômes se développent progressivement sur plusieurs semaines.
La toux est le symptôme le plus fréquent de la TB pulmonaire active. Comme la maladie évolue lentement, une personne infectée peut initialement imputer sa toux au tabac, à un épisode grippal récent, un rhume ou à de l’asthme. Le matin, la toux peut générer une petite quantité d’expectorations vertes ou jaunes, d’ordinaire lorsque la personne se réveille. Dans de rares cas, les expectorations peuvent être striées de sang.
Il arrive que des patients se réveillent en pleine nuit, trempés de sueur, avec ou sans fièvre. Parfois, les sueurs sont si abondantes que le malade doit changer son pyjama ou même ses draps.
Les personnes qui développent un essoufflement et des douleurs thoraciques peuvent avoir de l’air (pneumothorax) ou du liquide (épanchement pleural) dans l’espace situé entre les poumons et la paroi thoracique. Enfin, un grand nombre de TB non traitées se traduit souvent par un essoufflement (dyspnée) lorsque l’infection se propage aux poumons.
Tuberculose extrapulmonaire
La TB peut également affecter les os, le cerveau, la cavité abdominale, le cœur, la peau, les articulations (en particulier les articulations en charge, comme les hanches et les genoux), le foie, les intestins, les organes reproducteurs, le sang et les ganglions lymphatiques. Lorsque la TB atteint ces organes, elle peut être difficile à diagnostiquer.
Les symptômes de TB extrapulmonaire sont vagues, mais ils se manifestent généralement par une fatigue, une diminution de l’appétit, une fièvre intermittente, des sueurs, voire une perte de poids.
Parfois, l’infection est responsable de douleurs, d’une gêne, d’un amas de pus (abcès) ou d’autres symptômes, suivant la zone infectée :
Cœur : Dans la péricardite tuberculeuse, le péricarde (membrane à deux feuillets entourant le cœur) s’épaissit et parfois laisse échapper un liquide dans l’espace compris entre le péricarde et le cœur. La capacité de pompage du cœur s’en trouve affectée, ce qui provoque de la fièvre, une douleur thoracique, un gonflement des veines du cou et des difficultés respiratoires. Dans les régions du monde où la TB est endémique (fréquente), la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque.
Ganglions lymphatiques : Lors d’une infection tuberculeuse récente, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions qui drainent les poumons. Si les défenses naturelles de l’organisme peuvent maîtriser l’infection, celle-ci ne se développe pas et les bactéries deviennent quiescentes (dormantes). Toutefois, les enfants très jeunes ont des défenses plus faibles. Chez eux, les ganglions qui drainent les poumons peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches, ce qui entraîne une toux aboyante et un éventuel collapsus pulmonaire. Parfois, les bactéries diffusent le long des voies lymphatiques jusqu’aux ganglions du cou. L’infection de ces ganglions peut s’extérioriser à travers la peau avec émission de pus. Parfois, les bactéries utilisent la circulation sanguine pour atteindre les ganglions lymphatiques dans d’autres parties du corps.
Cerveau : La TB qui atteint les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) peut être mortelle. Aux États-Unis, la méningite tuberculeuse survient surtout chez les adultes âgés et chez les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Dans les régions où la TB est fréquente chez les enfants, la méningite tuberculeuse survient généralement chez les nouveau-nés et les enfants jusqu’à l’âge de 5 ans. Les symptômes sont une fièvre, des maux de tête permanents, une raideur de la nuque, des nausées, une confusion et une somnolence pouvant aboutir à un coma. La TB peut également toucher le cerveau lui-même, formant une masse appelée tuberculome. Un tuberculome peut provoquer des symptômes comme des céphalées, des convulsions ou une faiblesse musculaire. Les tuberculomes sont également plus fréquents et plus destructeurs chez les personnes atteintes d’une infection par le VIH à un stade avancé.
Intestin : La TB intestinale survient principalement dans les pays où la TB chez le bétail est problématique. Elle se transmet en mangeant ou en buvant des produits laitiers non pasteurisés, contaminés par Mycobacterium bovis. Cette infection peut provoquer douleur, diarrhée, occlusion intestinale et expulsion de sang rouge vif par l’anus. Les tissus de l’abdomen peuvent gonfler. Ce gonflement peut être confondu avec un cancer ou une appendicite.
Reins et vessie : L’infection des reins peut provoquer de la fièvre, des douleurs au dos ou sur les côtés et du pus dans les urines. L’infection se propage souvent jusqu’à la vessie, entraînant des mictions plus fréquentes et des douleurs à la miction.
Organes génitaux : La TB peut aussi infecter les organes génitaux. Chez les hommes, la TB génitale se manifeste par une hypertrophie du scrotum. Chez les femmes, elle est responsable de douleurs pelviennes chroniques et de stérilité et augmente le risque de grossesse extra-utérine (grossesse ectopique).
Peau : La TB peut se propager à partir d’un autre site, comme les ganglions lymphatiques ou les os, vers la peau (TB cutanée). Elle peut être responsable de nodules fermes indolores. Puis, ces nodules grossissent et forment des lésions ouvertes. Des canaux peuvent se former entre la zone infectée dans l’organisme et la peau, et du pus peut s’écouler à travers ces canaux.
Lorsque la tuberculose s’étend à la peau, elle peut entraîner la formation de nodules fermes indolores sous la peau, comme illustrés sur cette photo. Ces nodules grossissent et forment des lésions ouvertes. Aussi, des canaux peuvent se former sur la peau à partir de la zone infectée dans le corps.
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Tuberculose : Une maladie qui touche de nombreux organes
Foyer infectieux | Symptômes ou complications |
|---|---|
Cavité abdominale | Fatigue, œdème, légère sensibilité au toucher et douleur identique à celle de l’appendicite |
Vessie | Douleurs à la miction et présence de sang dans les urines |
Os (principalement chez les enfants) | Gonflement et faible douleur |
Tissus recouvrant le cerveau et la moelle épinière (méninges) | Fièvre, maux de tête, nausées, somnolence, confusion, raideur de la nuque et, en l’absence de traitement, coma |
Péricarde (membrane à deux feuillets entourant le cœur) | Fièvre, douleur thoracique, protubérance des veines du cou et essoufflement |
Articulations | Symptômes semblables à ceux d’une arthrite |
Reins | Lésions rénales avec fièvre, maux de dos et présence de globules blancs (pus) et de sang dans les urines |
Ganglions lymphatiques | Ganglions lymphatiques gonflés qui peuvent s’enflammer et devenir sensibles et desquels peut s’écouler du pus |
Organes reproducteurs chez l’homme | Grosseur au niveau du scrotum |
Organes reproducteurs chez la femme | Douleurs pelviennes chroniques et stérilité ou grossesse extra-utérine (ectopique) |
Rachis | Maux de dos constants ou qui s’aggravent, tassement vertébral et paralysie des jambes |
Pleins feux sur le vieillissement : La tuberculose
Si une tuberculose (TB) latente se réactive chez des adultes âgés, elle peut causer peu de symptômes. Par conséquent, il se peut que les médecins ne pensent pas à une tuberculose pendant des semaines, voire des mois. Chez les adultes âgés, la présence d’autres troubles rend également difficile le diagnostic d’une réactivation de TB. Les adultes âgés qui vivent en maison de retraite sont exposées à un risque d’infection par la TB. La pneumonie qui en résulte peut ne pas être reconnue comme TB. Ainsi, il se peut qu’elle ne soit pas correctement traitée et qu’elle soit transmise à d’autres personnes. Aux États-Unis, la TB miliaire affecte le plus souvent des adultes âgés. La TB miliaire est un type de TB susceptible de menacer le pronostic vital qui survient lorsqu’un grand nombre de bactéries se déplace dans la circulation sanguine et se propage dans tout l’organisme. La TB qui affecte les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) est également plus fréquente chez les adultes âgés. Cette infection potentiellement mortelle provoque fièvre, maux de tête permanents, raideur de la nuque, nausées, confusion et somnolence pouvant aboutir à un coma. Si des adultes âgés ont une TB latente chronique, les médecins évaluent les risques et les bénéfices d’un traitement par antibiotiques antituberculeux pour empêcher le développement d’une TB active. Le risque que ces médicaments aient des effets indésirables peut être plus élevé que le risque de développer la TB. Dans de tels cas, les médecins demandent souvent conseil à un spécialiste en TB avant de décider d’utiliser ces antibiotiques ou non. |
Diagnostic de la tuberculose
Radiographie du thorax
Analyses des échantillons d’expectorations : Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et examen microscopique et mise en culture d’un échantillon d’expectorations
Tests de dépistage : Test cutané tuberculinique ou analyses sanguines pour la TB
Parfois, la première indication de TB est un test de dépistage positif. Des tests de dépistage de la TB sont effectués de façon routinière pour les personnes présentant un risque de TB.
Les médecins peuvent suspecter la TB en se basant sur les symptômes, tels que fièvre, toux durant plus de 3 semaines, sueurs nocturnes, perte de poids, toux avec sang, douleur thoracique et difficultés respiratoires.
Lorsque les médecins soupçonnent une TB, les premiers examens effectués sont :
Radiographie du thorax
TAAN pour vérifier le matériel génétique (ADN) de Mycobacterium tuberculosis dans les échantillons d’expectorations et pour fournir des résultats rapidement (généralement en quelques heures)
Examen microscopique et culture d’un échantillon d’expectorations
Si le diagnostic n’est toujours pas clair, les tests suivants peuvent être effectués :
Test cutané tuberculinique
Test de détection de la production d’interféron-gamma (analyse de sang pour la TB)
Si une TB est diagnostiquée, des analyses de sang à la recherche de l’infection par le VIH (facteur de risque de TB), de l’hépatite B et de l’hépatite C peuvent être réalisées.
Radiographie du thorax pour la tuberculose
Chez les personnes atteintes de TB, la radiographie du thorax est généralement anormale. Cependant, les anomalies observées dans la TB ressemblent souvent à celles d’autres affections, de sorte que le diagnostic peut dépendre des résultats du test cutané tuberculinique ou d’autres tests plus spécifiques de la TB.
Analyses des expectorations pour détecter le bacille de la tuberculose
Au moins 3 échantillons d’expectorations sont prélevés. Ils sont examinés au microscope à la recherche de la bactérie responsable de la tuberculose et sont utilisés pour mettre en culture la bactérie. L’examen microscopique est beaucoup plus rapide que la culture, mais il est moins précis. Cependant, comme les bactéries de la tuberculose se multiplient lentement, il faut attendre plusieurs semaines les résultats des cultures. Pour cette raison, on commence souvent le traitement des patients susceptibles d’avoir une TB, avant que le médecin ait les résultats des examens et de la culture des expectorations. Les méthodes de culture plus récentes qui ont des délais d’exécution beaucoup plus rapides (1 semaine, voire moins) sont de plus en plus disponibles et utilisées dans le monde entier.
Les TAAN sont des tests qui augmentent la quantité du matériel génétique de la bactérie et peuvent confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis en 24 à 48 heures. Les TAAN plus récents peuvent donner des résultats en 2 heures. Un échantillon d’expectorations est souvent utilisé, mais des échantillons d’autres tissus, par exemple de ganglions, peuvent être utilisés le cas échéant.
Des tests génétiques (également appelés tests de sensibilité aux médicaments) permettent également de dire rapidement si les bactéries de la tuberculose sont résistantes à certains médicaments habituellement utilisés pour traiter la TB et donc aident le médecin à choisir un traitement efficace. Ces tests détectent les mutations des gènes de la bactérie qui lui permettent de résister au traitement par certains médicaments (voir Technologies de séquençage de nouvelle génération).
Test cutané pour la tuberculose
Un test tuberculinique (également appelé épreuve de Mantoux) utilisant une protéine purifiée dérivée (PPD) est réalisé en injectant une petite quantité de dérivé de protéine de la bactérie responsable de la tuberculose entre les couches de la peau, généralement au niveau de l’avant-bras. Un renflement pâle apparaît immédiatement, puis disparaît au bout de quelques heures. Ce renflement signifie que le test a été réalisé correctement. Environ 2 ou 3 jours plus tard, on examine le site d’injection. L’apparition d’un gonflement, ferme au toucher et de taille supérieure à une taille prédéfinie correspond à un résultat positif. Un érythème (rougeur) autour du site d’injection, sans gonflement, ne correspond pas à un résultat positif. Un test similaire appelé test cutané basé sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis (TBST) peut être réalisé. Ce test est réalisé de la même manière que le test cutané tuberculinique, mais il est utilisé pour détecter les différentes protéines sécrétées par la bactérie responsable de la tuberculose.
Chez certains patients très malades ou qui ont un déficit du système immunitaire (comme les personnes infectées par le VIH), la réaction cutanée à la tuberculine peut être négative même s’ils sont infectés par la TB.
Bien que le test cutané à la tuberculine soit l’un des tests les plus utiles pour diagnostiquer la TB, il indique seulement qu’une personne a été infectée par Mycobacterium tuberculosis ou des bactéries apparentées ou a reçu un vaccin contre la TB à un moment donné. Il n’indique pas si l’infection est clairement une TB ou si l’infection est actuellement active.
En d’autres termes, les résultats peuvent aussi indiquer la présence d’une TB, même si ce n’est pas le cas (résultat faux positif) parce que la personne a une infection apparentée (qui est généralement sans danger) ou parce qu’elle a été récemment vaccinée contre la TB.
Les résultats peuvent aussi indiquer que la personne n’est pas infectée par la bactérie de la TB, alors qu’elle l’est (résultat faux négatif). Mais, généralement, les résultats sont faux négatifs uniquement chez les personnes qui :
Ont de la fièvre
Sont très malades
Sont âgées
Sont atteintes d’un déficit du système immunitaire, comme l’infection par le VIH
Prennent des médicaments inhibant le système immunitaire, tels que des stéroïdes (parfois appelés glucocorticoïdes ou corticoïdes)
Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose
Le test de détection de la production d’interféron-gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) est un test sanguin qui permet de détecter la TB. Pour ce test, un échantillon sanguin est mélangé avec des protéines synthétiques identiques à celles produites par la bactérie responsable de la tuberculose. Si la personne est infectée par cette bactérie, ses globules blancs produisent certaines substances (interférons) en réponse aux protéines synthétiques. On vérifie alors la présence des interférons pour dépister la TB.
Ce test, contrairement au test cutané à la tuberculine, n’entraîne pas de résultat faux positif chez les personnes ayant été vaccinées contre la TB.
Autres tests
Un échantillon est généralement suffisant mais parfois, le médecin peut prélever un échantillon d’un liquide ou d’un tissu pulmonaire pour faire le diagnostic. On insère un instrument appelé bronchoscope par la bouche ou les narines jusque dans les voies aériennes. On l’utilise pour inspecter les bronches et obtenir un échantillon de liquide ou de tissu pulmonaire. Cette technique est réalisée surtout quand d’autres maladies, telles qu’un cancer du poumon, sont suspectées.
Quand les symptômes suggèrent une méningite tuberculeuse, le médecin peut faire une ponction lombaire pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien. Comme la bactérie responsable de la tuberculose est difficile à trouver dans le liquide céphalorachidien et comme les cultures nécessitent plusieurs semaines, on peut utiliser la technique PCR (amplification en chaîne par polymérase) sur l’échantillon. Au cours de cette réaction, il y a production de nombreuses copies d’un gène, ce qui rend plus facile l’identification de l’ADN de la bactérie. Bien que les résultats du test soient rapidement disponibles, le médecin commence généralement immédiatement le traitement antibiotique en cas de suspicion d’une méningite tuberculinique. Un traitement précoce peut éviter le décès du patient et minimiser les atteintes cérébrales.
Traitement de la tuberculose
Isolement
Antibiotiques
Parfois, chirurgie ou stéroïdes
La plupart des personnes infectées n’ont pas besoin d’être hospitalisées pour être traitées. Une personne est hospitalisée si elle :
Est gravement malade à cause de la TB
Présente une autre maladie grave (telle qu’un cancer, une malnutrition ou une infection par le VIH)
Doit subir des procédures diagnostiques
N’a pas d’endroit adapté où se rendre (par exemple, si elle est sans abri)
Présente un trouble lié à l’abus de substances
Doit s’isoler, notamment les personnes qui vivent dans une situation de groupe où elle rencontrerait régulièrement des personnes qui n’ont jamais été exposées (par exemple dans une maison de santé)
Isolement
Les personnes présentant une TB pulmonaire traitées à l’hôpital sont isolées dans une pièce spécialement conçue pour minimiser le risque de propagation des infections dans l’air. La porte reste fermée autant que possible, et l’air de la pièce est changé au moins 6 à 12 fois par heure. Les personnes qui restent en isolement n’ont pas besoin de porter un masque chirurgical si elles parviennent à bien couvrir leur toux. En revanche, toute personne entrant dans la pièce doit porter un appareil de protection respiratoire (appareil filtrant spécialement adapté, et non pas un simple masque chirurgical).
Les personnes peuvent passer de l’isolement à une chambre d’hôpital générale ou, parfois, peuvent rentrer chez elles lorsqu’elles ont clairement répondu au traitement. En général, les personnes ont répondu au traitement lorsque tous les éléments suivants se produisent :
Leurs échantillons d’expectorations ont été systématiquement négatifs (aucune bactérie responsable de la tuberculose n’a été observée) pendant un certain temps (généralement 3 échantillons négatifs sur 2 jours, y compris au moins 1 échantillon négatif le matin).
Elles n’ont plus de fièvre.
Elles ont retrouvé l’appétit et un certain bien-être.
Antibiotiques
De nombreux antibiotiques sont efficaces contre la TB. Mais du fait de la croissance très lente des bactéries responsables de la tuberculose, les antibiotiques doivent être administrés pendant 4 à 6 mois ou davantage. Le traitement doit être continué longtemps après que le patient a récupéré. Sinon, la TB a tendance à réapparaître car elle n’a pas été totalement éliminée. En outre, la bactérie de la tuberculose peut devenir résistante aux antibiotiques.
La plupart des patients oublient de prendre leurs médicaments quotidiens sur cette longue période. D’autres interrompent le traitement, pour divers motifs, dès qu’ils se sentent mieux. Pour ces raisons, de nombreux spécialistes recommandent que le traitement soit administré par un professionnel de santé qui peut ainsi surveiller la prise des comprimés. Cette modalité thérapeutique est appelée traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT). Dans la mesure où le traitement supervisé assure la prise de chaque dose, les médicaments peuvent parfois n’être administrés que 2 à 3 fois par semaine après les 2 premières semaines. Le traitement supervisé est souvent réalisé en personne, mais le traitement supervisé par vidéo constitue une méthode alternative. Avec le traitement supervisé par vidéo, les personnes prennent leurs médicaments sous observation via un appareil doté d’options vidéo, tel qu’un smartphone, une tablette ou un ordinateur.
On administre toujours quatre antibiotiques agissant de différentes manières, car un traitement avec un seul antibiotique peut laisser subsister quelques bactéries résistantes à cet antibiotique. Pour la plupart des autres bactéries, quelques bactéries ne suffisent pas pour provoquer une rechute, mais dans le cas de la TB, les personnes traitées par un seul antibiotique développent rapidement une forme de maladie résistante à l’antibiotique.
Médicaments de première intention :
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Éthambutol
Ces 4 antibiotiques sont généralement utilisés ensemble et sont utilisés les premiers (médicaments de première intention). Tous ces antibiotiques ont des effets indésirables, mais on obtient une guérison chez la plupart des patients atteints de TB, sans apparition d’aucun effet indésirable grave.
De nombreuses associations et schémas posologiques existent pour ces médicaments. L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent être réunis dans la même gélule pour limiter le nombre de comprimés à prendre tous les jours et réduire le risque de résistance médicamenteuse. Contrairement à d’autres antibiotiques, ceux utilisés dans le traitement de la TB sont généralement pris à la même heure, 1 fois par jour ou 1 à 3 fois par semaine.
Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la TB est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer les médicaments de première intention. Les médicaments de deuxième intention comprennent : aminosides (comme la streptomycine, la kanamycine et l’amikacine), capréomycine (qui est apparentée aux aminosides) et fluoroquinolones (comme la lévofloxacine et la moxifloxacine).
D’autres médicaments plus récents sont en cours de développement pour aider à traiter la tuberculose qui est devenue résistante aux médicaments habituels. Ces médicaments comprennent la bédaquiline, le délamanid, le prétomanid et le sutezolid.
Certains médicaments utilisés pour traiter la tuberculose
Médicaments | Voie de transmission | Quelques effets secondaires |
|---|---|---|
Médicaments de première intention* | ||
Isoniazide | Voie orale | Atteinte hépatique (hépatite) chez 1 personne sur 1 000, se traduisant par de la fatigue, une perte d’appétit, des nausées, des vomissements et un ictère (jaunisse) Parfois, un engourdissement dans les membres (neuropathie périphérique) |
Rifampicine (et les médicaments apparentés rifabutine et rifapentine) | Voie orale | Atteinte hépatique, en particulier lorsque la rifampicine est associée à l’isoniazide (mais les effets indésirables disparaissent à l’arrêt des médicaments) Coloration rouge orangé des urines, des larmes et de la sueur Rarement, une numération leucocytaire ou plaquettaire faible |
Pyrazinamide | Voie orale | Atteinte hépatique (hépatite), troubles digestifs, et parfois, goutte |
Éthambutol | Voie orale | Parfois, vision trouble et altération de la vision des couleurs (car le médicament touche parfois le nerf optique) |
Moxifloxacine | Voie orale | Inflammation ou rupture des tendons Nervosité, tremblements et convulsions Diarrhée associée aux antibiotiques et inflammation du côlon (colite) |
Médicaments de deuxième intention† | ||
Aminosides, comme la streptomycine, l’amikacine et la kanamycine | Par injection dans un muscle ou une veine | Atteinte rénale, étourdissement, perte de l’audition (due à des lésions des nerfs de l’oreille interne), éruption cutanée et fièvre |
Fluoroquinolones, comme la lévofloxacine | Voie orale | Inflammation ou rupture des tendons Nervosité, tremblements et convulsions Diarrhée associée aux antibiotiques et inflammation du côlon (colite) |
Capréomycine | Par injection dans un muscle ou une veine | Effets secondaires similaires à ceux des aminosides (mais la capréomycine est souvent mieux tolérée si le traitement doit être long) |
* Le traitement de première intention est souvent le traitement de premier choix. | ||
† Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la tuberculose est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer les médicaments de première intention. | ||
Le saviez-vous ?
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Pharmacorésistance
Les bactéries responsables de la tuberculose peuvent facilement devenir résistantes aux antibiotiques, en particulier lorsque les personnes ne prennent pas leurs antibiotiques régulièrement ou pendant la période requise.
Les bactéries résistantes aux antibiotiques sont responsables de plus en plus de cas de TB (TB pharmacorésistante).
La pharmacorésistance est un problème grave, car la TB pharmacorésistante doit être traitée pendant très longtemps. En général, les personnes atteintes doivent prendre 4 ou 5 médicaments pendant 18 à 24 mois. Les médicaments utilisés pour traiter la TB pharmacorésistante sont souvent moins efficaces, plus toxiques et plus onéreux. Il existe un schéma plus récent et plus court de 4 médicaments, et les médicaments sont pris pendant 6 mois.
Les bactéries responsables de la tuberculose résistantes aux antibiotiques sont classées en fonction des antibiotiques auxquels elles sont résistantes :
Tuberculose multirésistante (TB-MR) : Résistante à l’isoniazide et à la rifampicine
Tuberculose pré-ultrarésistante aux médicaments (TB pré-XDR, Pre-Extensively-Drug-Resistant Tuberculosis) : Résistante à la rifampicine (peut également être résistante à l’isoniazide), à plusieurs fluoroquinolones et à la bédaquiline ou au linézolide, ou aux deux
Tuberculose ultrarésistante aux médicaments (TB XDR, Extensively-Drug-Resistant Tuberculosis) : Résistante à l’isoniazide, à la rifampicine, à plusieurs fluoroquinolones et à la bédaquiline ou au linézolide, ou aux deux
Les nouveaux médicaments antituberculeux, bédaquiline, délamanid et prétomanid et la fluoroquinolone moxifloxacine, sont actifs contre les souches de bactéries pharmacorésistantes et pourraient aider à maîtriser l’épidémie de pharmacorésistance.
Autres traitements
Une intervention chirurgicale visant à retirer une partie du poumon est parfois nécessaire pour traiter les personnes présentant les caractéristiques suivantes :
Infections hautement pharmacorésistantes
Toux qui continue à produire du sang
Obstruction des voies respiratoires
Accumulation de pus (pour le drainer)
Lorsque la péricardite tuberculeuse entraîne une importante limitation de la contractilité cardiaque, l’ablation chirurgicale du péricarde peut être nécessaire. Un tuberculome (une masse qui se développe en raison de la TB) dans le cerveau ou le poumon peut également nécessiter une ablation chirurgicale.
Les médecins donnent parfois des stéroïdes (la dexaméthasone, par exemple) lorsque la TB a provoqué une inflammation importante, en particulier chez les personnes souffrant de méningite, de péricardite, ou d’inflammation pulmonaire.
Dépistage et traitement de l’infection tuberculeuse latente
Certains tests sont effectués de façon routinière chez les personnes présentant un risque de TB. Il s’agit du test cutané à la tuberculine (TST) et du test de détection de la production d’interféron gamma (IGRA).
Les personnes exposées à un risque de TB sont celles qui :
Vivent ou travaillent avec des personnes qui ont une TB active (le dépistage est fait annuellement)
Sont sans abri et résident dans un refuge, ou résident dans un établissement correctionnel
Sont nées, vivent actuellement ou ont voyagé pendant plus de 1 mois dans des régions où la TB est endémique
Présentent des signes d’infection par la TB antérieure sur une radiographie du thorax réalisée pour une autre raison
Présentant un système immunitaire affaibli (par exemple, en raison d’une infection par le VIH) ou prennent un médicament qui peut affaiblir le système immunitaire et réactiver la TB latente, le cas échéant (par exemple, stéroïdes et chimiothérapie anticancéreuse)
Présentent certaines affections, telles que le diabète, une maladie rénale ou un cancer de la tête ou du cou
Ont plus de 70 ans
Un trouble lié à l’abus de substances
Si les résultats du TST ou de l’IGRA sont positifs, la personne est examinée par un médecin et une radiographie du thorax est effectuée. Si la radiographie du thorax est normale, et si la personne ne présente pas de symptômes évocateurs de la TB, elle a probablement une TB latente. Les personnes atteintes de TB latente sont traitées avec des antibiotiques (voir Traitement précoce de la TB). Si la radiographie du thorax est anormale, les personnes présentent des symptômes de TB, ou les deux, elles sont examinées afin de détecter une tuberculose active (voir Diagnostic de la tuberculose).
Prévention de la tuberculose
La prévention de la TB comporte 3 aspects :
Arrêter la propagation de l’infection
Traiter l’infection le plus tôt possible avant qu’elle ne devienne une maladie active
Parfois, vaccination
Arrêter la propagation de la tuberculose
Comme les bactéries de la tuberculose sont transportées par voie aérienne, un bon renouvellement de l’air diminue donc leur concentration et limite leur diffusion. On peut aussi utiliser des lampes à lumière ultraviolette germicide pour éliminer les bactéries présentes dans l’air des lieux fréquentés par des personnes à risque, comme les refuges pour personnes sans abri, les prisons ou les salles d’attente des services d’urgences et hospitaliers en général. Le personnel soignant qui manipule des échantillons de tissus ou de liquide infectés, ou qui travaille avec des personnes potentiellement infectées, porte des masques spéciaux, appelés appareil de protection respiratoire, qui filtrent l’air pour se protéger contre l’infection.
Aucune précaution n’est nécessaire si les personnes ne présentent aucun symptôme, même si leur test cutané ou sanguin de dépistage de la TB est positif.
La plupart des personnes souffrant de TB active n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Cependant, pour prévenir la propagation de la maladie, les mesures suivantes sont nécessaires :
Rester à la maison
Éviter les visiteurs (il n’est pas nécessaire d’éviter les membres de la famille qui ont déjà été exposés)
Couvrir sa toux avec un mouchoir ou tousser dans son coude
Les personnes doivent suivre ces précautions jusqu’à ce qu’elles répondent aux antibiotiques. Après 5 jours de traitement avec les antibiotiques adéquats, les personnes sont moins susceptibles de transmettre la maladie. Cependant, si une personne infectée travaille ou vit avec des personnes à haut risque (comme de jeunes enfants ou des personnes atteintes d’une infection par le VIH à un stade avancé), il peut être nécessaire d’effectuer des examens répétés d’expectorations pour déterminer le moment où le risque de transmission est passé. De plus, les patients qui continuent à tousser sous traitement, qui ne prennent pas correctement leurs antibiotiques ou qui présentent une TB résistante aux médicaments doivent suivre ces précautions plus longtemps pour éviter la propagation de la maladie.
Le traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT) contribue aussi à empêcher la propagation de l’infection. Veiller à ce que les personnes infectées prennent les antibiotiques prescrits en suivant les indications du médecin augmente les chances d’éradication de la bactérie.
Les agents de la santé publique tentent de déterminer qui peut avoir été infecté par une personne atteinte de TB et incitent ces personnes à se soumettre à un test de dépistage de la TB.
Traitement précoce de la tuberculose
Comme la TB n’est transmise que par des personnes chez qui la maladie est active, le traitement de la maladie latente et le diagnostic et le traitement précoces de la phase active représentent donc l’une des meilleures façons de bloquer la propagation des germes.
La plupart des personnes avec un test cutané tuberculinique ou des analyses de sang positifs sont traitées même si elles ne sont pas encore malades.
L’isoniazide est un antibiotique très efficace qui bloque l’infection avant qu’elle ne devienne active. Il est administré quotidiennement pendant 9 mois. Chez certains patients, la rifampicine peut être administrée quotidiennement pendant 4 mois. Dans certains pays, on utilise une association d’isoniazide et de rifapentine une fois par semaine pendant 3 mois en traitement supervisé, principalement en cas de TB latente.
Le traitement préventif est très efficace chez les jeunes qui ont un test cutané positif à la tuberculine. Il tend aussi à être utile chez les adultes âgés avec un test cutané tuberculinique positif, s’ils présentent un risque élevé de TB, par exemple, si l’un des éléments suivants s’applique :
Le test cutané ou sanguin est passé de négatif à positif au cours des 2 années écoulées.
Ils ont été récemment exposés à la bactérie responsable de la tuberculose.
Elle a un système immunitaire affaibli.
Toutefois, le risque de toxicité des antibiotiques chez les adultes âgés souffrant d’une maladie latente ancienne peut être supérieur à celui de développer la TB. Dans de tels cas, le médecin demande conseil à un spécialiste avant de décider de mettre en place un traitement préventif.
Lorsque le test cutané ou sanguin d’une personne est positif, le risque de développement d’une infection active est élevé :
Si elle est infectée par le VIH
Si elle prend des stéroïdes ou d’autres médicaments qui inhibent son système immunitaire (y compris certains médicaments anti-inflammatoires tels que l’infliximab, l’étanercept et le tofacitinib)
Il est généralement nécessaire de traiter la TB latente chez ce type de patients.
Vaccination contre la tuberculose
Dans la plupart des régions du monde où la TB est commune, un vaccin appelé le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est utilisé pour faire ce qui suit :
Réduire le développement de complications graves, comme la méningite
Prévenir l’infection chez les personnes à risque élevé d’infection par Mycobacterium tuberculosis, en particulier les enfants.
Les médecins ne recommandent généralement pas le vaccin BCG aux personnes vivant aux États-Unis. Cependant, le vaccin peut jouer un rôle dans la protection du personnel soignant et des personnes (particulièrement les enfants) exposées à des bactéries responsables de la TB résistantes à au moins 2 antibiotiques.
Des patients qui ont reçu le vaccin BCG à la naissance peuvent être positifs au test cutané tuberculinique des années plus tard, même s’ils n’ont pas été infectés par les bactéries de la tuberculose. L’effet du vaccin BCG sur les résultats du test tuberculinique est généralement plus léger que celui de la TB, et il diminue dans le temps. Cependant, les personnes vaccinées à la naissance souvent attribuent à tort au vaccin BCG un test cutané positif des années après. Dans la plupart des pays, la TB est stigmatisée, et beaucoup de gens hésitent à croire qu’ils ont une infection latente, qui est une maladie beaucoup moins active. Généralement, si des enfants ayant été vaccinés ont un test cutané positif à la tuberculine, les médecins supposent que cela est dû à la TB et les traitent en conséquence. Une infection latente non traitée peut avoir des complications graves, tout spécialement chez les enfants.
Cependant, si possible, les personnes ayant reçu le vaccin BCG doivent être testées pour la TB au moyen d’un test de détection de la production d’interféron-gamma (IGRA), car l’IGRA ne provoque pas de résultat faux positif chez les personnes ayant reçu le vaccin BCG. Ce test peut également déterminer si une réaction positive à un test cutané est due à une infection par Mycobacterium tuberculosis.
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