Embolie pulmonaire (EP)

L’obstruction brutale d’une artère du poumon n’est pas uniquement causée par des caillots de sang. D’autres substances peuvent former un embole.

Dans l’infarctus pulmonaire, une partie du tissu pulmonaire ne reçoit pas suffisamment de sang et d’oxygène, et apparaît nécrosé sur les examens d’imagerie à cause de l’obstruction d’un vaisseau sanguin pulmonaire par un embole pulmonaire. Généralement, l’embole qui cause un infarctus pulmonaire est de petite taille. Les symptômes d’un infarctus pulmonaire se développent en l’espace de quelques heures. En cas d’infarctus pulmonaire, la personne peut tousser et avoir des expectorations contenant des traces de sang, présenter une douleur thoracique aiguë lors de l’inspiration et, parfois, une fièvre. Les symptômes d’infarctus durent souvent plusieurs jours, mais en général s’améliorent en quelques jours.

Dans les rares cas où les emboles persistent partiellement ou totalement, la tension artérielle dans les vaisseaux sanguins des poumons peut augmenter. Cette augmentation de la tension artérielle peut provoquer des symptômes, tels qu’un essoufflement, un gonflement des chevilles ou des jambes et une faiblesse, qui ont tendance à se développer progressivement sur plusieurs mois ou plusieurs années.

Une radiographie du thorax Imagerie thoracique peut révéler des variations discrètes de l’aspect des vaisseaux sanguins qui ont lieu suite à une embolie et peut révéler des signes d’infarctus pulmonaire. Cependant, les résultats de la radiographie sont souvent normaux et même s’ils sont anormaux, ils suffisent rarement pour poser le diagnostic avec certitude.

L’ électrocardiographie Électrocardiographie L’électrocardiographie (ECG) est un procédé rapide, simple et indolore, qui consiste à amplifier et enregistrer les impulsions électriques traversant le cœur. Cet enregistrement, l’électrocardiogramme... en apprendre davantage (ECG) peut révéler des anomalies. Ces anomalies peuvent appuyer ou suggérer le diagnostic d’embolie pulmonaire, mais ne peuvent pas le confirmer.

Le taux d’oxygène dans le sang est mesuré avec un capteur qui est attaché au bout d’un doigt (oxymétrie). Comme l’embolie pulmonaire bloque les artères pulmonaires, il se peut que le taux d’oxygène soit bas. Parfois, les médecins prélèvent également un échantillon de sang pour y mesurer le taux d’oxygène et d’autres gaz.

Les médecins commencent par juger dans quelle mesure une embolie pulmonaire semble probable, d’après des informations telles que le risque d’embolie pulmonaire de la personne, la gravité de ses symptômes et les résultats des examens initiaux (comme une radiographie du thorax et le taux d’oxygène dans le sang). Et plus important encore, les facteurs de risque évidents peuvent être totalement absents.

Si une embolie pulmonaire semble improbable, on effectue typiquement une analyse de sang qui mesure la concentration de substances appelées D-dimères. Il se peut que cela soit la seule analyse nécessaire chez de telles personnes. Si la concentration en D-dimères est normale chez ces personnes, alors la probabilité qu’une embolie pulmonaire se soit produite est extrêmement faible. Toutefois, bien qu’une faible concentration de D-dimères chez ces personnes indique qu’une embolie pulmonaire est improbable, une concentration élevée ne signifie pas nécessairement qu’une embolie pulmonaire est probable. D’autres affections, telles qu’une infection ou une blessure, peuvent entraîner un taux de D-dimères élevé, de sorte que des analyses supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Si une embolie pulmonaire semble plus probable ou si le résultat de l’analyse des D-dimères est anormal, on peut effectuer d’autres examens, habituellement un ou plusieurs des examens suivants :

L’angiographie par TDM est un type de TDM. C’est une procédure rapide, non invasive et assez précise, en particulier pour les caillots de grande taille. Lors de cet examen, un produit de contraste est injecté dans une veine. Le produit de contraste migre vers les poumons et la TDM produit des images du sang présent dans les artères pour déterminer si une embolie pulmonaire bloque le flux sanguin. L’angio-TDM est le test d’imagerie le plus souvent utilisé pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire. La taille du cœur peut également indiquer dans quelle mesure il est soumis à un stress.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation Imagerie thoracique est un examen non invasif et assez précis, mais plus long qu’une TDM. Une petite quantité de substance radioactive est administrée par voie intraveineuse, elle circule à travers les artères pulmonaires et indique l’apport de sang dans le poumon (perfusion). Un résultat complètement normal indique habituellement que la personne ne présente pas d’obstruction significative des vaisseaux. Un résultat anormal à la scintigraphie étaye l’éventualité d’une embolie pulmonaire, mais peut aussi indiquer la présence d’autres maladies, comme un emphysème, qui peut avoir pour conséquence une diminution de l’afflux sanguin aux zones où le tissu pulmonaire a été lésé.

En général, la scintigraphie de perfusion est effectuée en association avec une scintigraphie pulmonaire de ventilation. Dans cet examen, la personne inhale un gaz inoffensif contenant une infime quantité de traceur radioactif, qui se répartit dans toutes les petites cavités pulmonaires (alvéoles). Il est possible d’observer les zones où le dioxyde de carbone est libéré et l’oxygène capté. En comparant ces images avec celles de l’apport de sang observé en scintigraphie de perfusion, les médecins peuvent en général déterminer si la personne a eu une embolie pulmonaire par le passé. Les médecins ont parfois recours à la scintigraphie pulmonaire de perfusion si une personne a eu un problème rénal qui empêche d’utiliser l’angio-TDM, parce que l’agent de contraste utilisé pour la TDM pourrait davantage endommager les poumons.

Échographie des jambes, une procédure non invasive permettant d’identifier les caillots sanguins dans les jambes, qui sont les sources habituelles d’embolie pulmonaire. L’absence de caillots lors de ce test n’exclut pas la présence d’une embolie pulmonaire. Toutefois, si l’échographie révèle des caillots sanguins et que les symptômes pulmonaires sont minimes, on traite parfois la personne comme si elle présentait une embolie pulmonaire, sans procéder à d’autres tests, parce que le traitement est le même pour ces deux affections.

Une angiographie pulmonaire Imagerie thoracique est très rarement nécessaire pour diagnostiquer une embolie pulmonaire.

L’échocardiographie peut révéler la présence d’un caillot de sang dans l’oreillette droite ou le ventricule gauche du cœur. Les résultats de cet examen peuvent aider les médecins à déterminer la gravité de l’embolie en montrant que le côté droit du cœur est soumis à un stress alors qu’il s’efforce de pomper le sang à travers les caillots.

Chez les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque apparents de caillots ou de caillots récurrents, les médecins peuvent aussi mesurer les concentrations de protéines dans le sang afin de déterminer si un trouble de la coagulation est en cause.

Pour certaines personnes, un médicament anticoagulant (aussi appelé fluidifiant du sang), le plus souvent l’héparine, est administré.

L’héparine existe sous deux formes :

Les héparines traditionnelles et de bas poids moléculaires semblent avoir la même efficacité. L’héparine est le médicament le plus utilisé pour réduire la survenue de thromboses dans les veines du mollet après tous les actes de chirurgie majeure, principalement aux membres inférieurs. On injecte de petites doses d’héparine juste sous la peau (par voie sous-cutanée), habituellement de 6 à 12 heures après l’intervention chirurgicale et idéalement, des doses supplémentaires sont administrées jusqu’au moment où la personne est à nouveau capable de se lever et de marcher.

Les personnes hospitalisées à haut risque d’embolie pulmonaire (comme celles qui présentent une insuffisance cardiaque, celles qui sont immobilisées ou obèses, ou encore celles qui ont des antécédents de caillots sanguins) peuvent bénéficier de petites doses d’héparine, même si elles n’ont pas à faire l’objet d’interventions chirurgicales. Une faible dose d’héparine n’augmente pas la fréquence des complications hémorragiques graves, mais l’héparine peut augmenter de petits saignements des plaies.

La warfarine, un anticoagulant administré par voie orale, est à présent beaucoup moins utilisée car, quand elle est utilisée, il est nécessaire de réaliser régulièrement des analyses de sang afin de surveiller son effet, car elle interagit avec de nombreux médicaments que les personnes peuvent prendre, et les nouveaux médicaments sont plus sûrs et plus efficaces. L’héparine de bas poids moléculaire est plus prévisible que la forme classique de l’héparine et est fréquemment utilisée pour la prévention des caillots chez les personnes faisant l’objet d’une intervention chirurgicale comportant un risque élevé de formation de caillots, comme une arthroplastie de la hanche ou du genou.

Les anticoagulants oraux directs plus récents comprennent des médicaments tels que : fondaparinux, rivaroxaban, apixaban, édoxaban et dabigatran, qui inhibent la formation des substances favorisant la production des caillots sanguins dans le corps. Ces médicaments sont efficaces pour la prévention et sont en général plus sûrs que la warfarine. Néanmoins, la warfarine est toujours considérée comme le meilleur choix pour certaines personnes, notamment celles qui ont des valvules cardiaques en métal.

Chez les personnes qui ont fait l’objet d’une intervention chirurgicale, en particulier chez les personnes âgées, les mesures suivantes permettent de réduire le risque de formation d’un caillot sanguin

Les dispositifs de compression pneumatique intermittente sont des dispositifs gonflables qui se placent sur la partie inférieure des jambes et se gonflent et se dégonflent pour fournir une pression externe afin de maintenir la circulation du sang dans les jambes. Cependant, s’ils sont utilisés seuls, ces dispositifs sont inadaptés pour prévenir la formation des caillots chez les personnes ayant fait l’objet de certaines interventions chirurgicales comportant un risque élevé, comme une arthroplastie de la hanche ou du genou.

Les bas de contention assurent une pression constante sur les vaisseaux sanguins des jambes pour maintenir le flux sanguin. Ils sont probablement moins efficaces que les dispositifs de compression intermittente, mais peuvent être utiles pour réduire le risque de thrombose dans les jambes.

Chez les personnes à haut risque de développer une embolie pulmonaire et qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants à cause d’un risque élevé de saignement, on peut placer un filtre (dénommé filtre de la veine cave inférieure) à l’intérieur d’une grande veine située entre le cœur et la veine cave inférieure, qui assure le retour du sang au cœur en provenance de la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Les anticoagulants sont administrés pour fluidifier le sang, car ils aident le sang à circuler plus librement et permettent donc d’éviter que les caillots existants grossissent et que d’autres se forment. Les choix de médicaments comprennent l’héparine, le fondaparinux, les anticoagulants plus récents tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran, ou parfois la warfarine.

L’héparine est administrée par voie intraveineuse et agit donc rapidement et peut être rapidement réversible. Cependant, l’héparine nécessite des analyses de sang fréquentes pour surveiller l’effet et une hospitalisation continue. L’héparine de bas poids moléculaire et le fondaparinux sont administrés par voie sous-cutanée une ou deux fois par jour. Cet avantage permet également d’utiliser ces médicaments après la sortie de l’hôpital.

Lorsque l’on utilise l’édoxaban ou le dabigatran, il faut commencer par administrer un traitement avec l’héparine (par une veine ou par injection sous-cutanée) pendant les 5 à 10 premiers jours avant de pouvoir administrer de l’édoxaban ou du dabigatran, ce qui implique parfois que la personne reste à l’hôpital. En revanche, lorsque du rivaroxaban ou de l’apixaban sont utilisés, un traitement par héparine est parfois inutile si les emboles pulmonaires sont de petite taille. Quand on choisit un traitement par warfarine, de l’héparine et de la warfarine sont administrées ensemble pendant les 5 à 10 premiers jours du traitement, puis de la warfarine seule est utilisée par la suite.

Un traitement avec la warfarine nécessite des tests sanguins périodiques afin de s’assurer que le sang est assez fluide pour prévenir la formation de caillots sanguins, mais pas trop fluide pour ne pas causer une tendance au saignement (ce qu’on appelle une anticoagulation excessive). La dose de warfarine est fréquemment ajustée d’après les résultats des tests sanguins. De plus, la warfarine interagit avec de nombreux types d’aliments et avec d’autres médicaments, ce qui a pour conséquence que le sang peut devenir trop fluide ou trop épais. En cas d’anticoagulation excessive, une hémorragie grave peut apparaître dans différents organes.

Beaucoup de médicaments peuvent interagir avec la warfarine ; les personnes qui en prennent doivent donc s’assurer de consulter leur médecin avant de prendre tout autre médicament, y compris les médicaments qui peuvent être obtenus sans ordonnance (médicaments en vente libre), tels que paracétamol ou aspirine, préparations phytothérapeutiques et compléments alimentaires. Il se peut également que les aliments riches en vitamine K (qui affecte la coagulation du sang), comme le brocoli, les épinards, le chou frisé et d’autres légumes à feuilles vertes, le foie, le pamplemousse et son jus et le thé vert, doivent être consommés en quantités très mesurées ou évités.

Les anticoagulants plus récents, tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxaban et le dabigatran, présentent plusieurs avantages par rapport à l’héparine ou à la warfarine. Comme la warfarine, ces médicaments peuvent se prendre par voie orale, mais ne nécessitent pas de pratiquer des ajustements de dose et de réaliser des tests pour surveiller le degré d’effet anticoagulant. De plus, ces médicaments n’interagissent pas souvent avec les aliments ou avec d’autres médicaments et sont moins susceptibles de causer des types de saignements graves, en comparaison avec la warfarine. Il faut toujours prendre le rivaroxaban avec de la nourriture. On ne sait pas si ces médicaments doivent être pris par les personnes pesant plus de 120 kg environ.

La durée d’administration des anticoagulants dépend de l’état général de la personne. Si l’embolie pulmonaire est provoquée par un facteur de risque passager, comme une intervention chirurgicale, le traitement est administré pendant 3 mois. S’il s’agit d’un problème persistant, comme un alitement prolongé, ce traitement devra généralement être de 6 à 12 mois ; mais il doit parfois continuer pour toute la vie. Par exemple, les sujets qui ont des embolies pulmonaires récidivantes, souvent dues à des troubles de la coagulation héréditaires ou à un cancer, prennent en général un traitement anticoagulant à vie. De nouvelles études de recherche ont montré que chez de nombreuses personnes chez qui le rivaroxaban ou l’apixaban est poursuivi après 6 mois, la réduction de la dose réduit le risque de saignement et continue de prévenir la plupart des caillots récurrents.

Les médicaments thrombolytiques, comme l’altéplase (tPA), fragmentent et dissolvent les thrombus. Comme ces médicaments peuvent causer des hémorragies dangereuses ou fatales, on n’y a généralement recours que chez les personnes qui semblent en danger de mort à cause de l’embolie pulmonaire. Sauf dans les situations les plus désespérées, ils ne sont généralement pas administrés aux personnes ayant fait l’objet d’une intervention chirurgicale dans les 2 semaines précédentes, en cas de grossesse ou d’accident vasculaire cérébral récent, ou encore en cas de tendance au saignement excessif.

Dans certains centres, si une personne semble être en danger de mort par embolie pulmonaire massive, les médecins peuvent tenter de fragmenter l’embole à l’aide d’un cathéter inséré dans l’artère pulmonaire.

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas d’embolie pulmonaire grave. L’extraction d’un embole d’une artère pulmonaire peut sauver la vie de la personne. L’intervention chirurgicale peut être également utile pour retirer des thrombus anciens dans l’artère pulmonaire qui entraînent une dyspnée permanente, ainsi qu’une tension élevée dans l’artère pulmonaire (hypertension pulmonaire Hypertension pulmonaire L’hypertension pulmonaire est un état pathologique caractérisé par une valeur anormalement élevée de la pression dans les artères pulmonaires. De nombreux troubles peuvent causer une hypertension... en apprendre davantage ).

On peut introduire un filtre Filtres de la veine cave inférieure : une façon d’éviter une embolie pulmonaire dans la veine principale de l’abdomen (veine cave inférieure), qui draine le sang des membres inférieurs et du bassin vers le cœur droit. Ce filtre peut être utilisé en cas d’embolies récidivantes malgré un traitement anticoagulant efficace, en cas de contre-indication aux anticoagulants ou si ces médicaments sont source de saignement excessif. Puisqu’en général les thrombus partent des membres inférieurs ou du bassin, le filtre évite leur passage dans l’artère pulmonaire. Les filtres les plus récents sont amovibles. Leur retrait permet de prévenir certaines des complications qui sont susceptibles de survenir lorsque les filtres sont laissés en place de façon permanente.