Un traumatisme fermé du thorax peut provoquer une ou plusieurs fractures des côtes. Les symptômes sont une douleur thoracique lors des mouvements du tronc (dont la toux ou la respiration profonde) et une sensibilité sur la côte lésée est retrouvée à l'examen. Le diagnostic repose sur la radiographie de thorax. Le traitement repose sur les analgésiques, la kinésithérapie respiratoire et parfois la chirurgie.
Les fractures de côtes sont habituellement liées à une lésion directe de la paroi thoracique, souvent consécutive à un choc violent (p. ex., par décélération très rapide, par coup de batte de base-ball, par une chute grave, par de la maltraitance à enfant); cependant, parfois, chez les patients âgés, un traumatisme léger ou modéré (p. ex., une chute sans gravité) peut suffire. Les fractures de côtes peuvent également survenir lors d'une réanimation cardiopulmonaire ou en tant que fracture pathologique causée par des métastases malignes des côtes ou par l'ostéoporose. Chez les enfants, les fractures de côtes font partie des lésions fortement évocatrices de maltraitance physique.
Si ≥ 3 côtes adjacentes se fracturent au niveau de 2 sites distincts, le segment fracturé provoque la formation d'un volet costal. Si un mouvement paradoxal de la paroi thoracique est présent, il s'agit d'un volet thoracique.
Conseils et pièges à éviter
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Des lésions du thorax associées peuvent être présentes, notamment les suivantes
Lésion de l'aorte, de la sous-clavière ou un traumatisme cardiaque (rare mais pouvant se voir lors des brusques décélérations, en particulier en cas de fracture de la 1ère ou de la 2e côte)
Lésions abdominales ou spléniques (associées à une fracture de côte de K7 à K12)
Lacération ou contusion pulmonaire
Pneumothorax (voir Pneumothorax [Traumatique] et Pneumothorax [compressif])
Lésions trachéobronchiques (rares)
Les fractures de côtes peuvent impliquer la côte osseuse (fractures simples transversales ou obliques), le cartilage costal (fracture chondrale) ou la jonction côte-cartilage (fracture costochondrale). Un traumatisme contondant à haute énergie peut également provoquer une luxation costovertébrale ou une fracture sternale. Ces lésions peuvent se compliquer d'une atteinte pleurale et pulmonaire avec pneumothorax, ainsi que de lésions vasculaires et cardiaques associées.
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Cette radiographie montre des fractures de côtes (surlignées en rouge) chez un nourrisson, évocatrices de maltraitance.
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Complications
Les complications des fractures de côtes peuvent être dues à la douleur associée aux fractures de côtes ou résulter de lésions concomitantes. Une difficulté inspiratoire (inspiration incomplète à cause de la douleur) peut être à l'origine d'une atélectasie et d'une pneumonie, en particulier chez les patients âgés ou ceux qui ont des fractures multiples. Par conséquent, les patients âgés ont une mortalité élevée (jusqu'à 20%) lorsqu'ils se présentent avec de multiples fractures de côtes (1). Les patients jeunes, en bonne santé et ceux qui présentent 1 ou 2 fractures des côtes sont moins susceptibles de développer ces complications.
Les fractures de côtes peuvent ne pas guérir, entraînant une non-union osseuse et des symptômes ultérieurs (p. ex., douleur chronique, sensation de clic, dyspnée à l'effort) qui affectent parfois les activités quotidiennes des patients (2).
Références générales
1. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, et al. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040-1047. doi:10.1097/00005373-200006000-00007
2. Adams-McGavin RC, Naveed A, Kishibe T, et al. Management of non-union of rib fractures secondary to trauma: A scoping review. Injury. 2024;55(7):111553. doi:10.1016/j.injury.2024.111553
Symptomatologie des fractures de côtes
La douleur est intense, est aggravée par les mouvements du tronc (dont la toux ou la respiration profonde) et dure plusieurs semaines à plusieurs mois. Les côtes touchées sont assez douloureuses à la palpation et parfois le clinicien peut détecter un crépitement au-dessus de la côte affectée lorsque le segment fracturé se déplace sous l'effet de la palpation.
Diagnostic de fracture de côtes
Radiographie thoracique
En cas de suspicion de lésion intrathoracique, TDM
Certains cliniciens considèrent qu'un diagnostic reposant uniquement sur l'anamnèse et l'examen clinique est approprié chez les patients en bonne santé qui ont un traumatisme mineur. En général, des radiographies thoraciques sont également réalisées, parfois avec des incidences spécifiques pour les côtes. Cependant, la radiographie thoracique n'a qu'une sensibilité de 50% pour détecter une fracture de côte (1). Pour un patient présentant possiblement de multiples fractures de côtes, des soins appropriés peuvent généralement être prodigués sans identifier toutes les fractures de côtes.
Cette radiographie du thorax montre de multiples fractures des côtes droites (vues à gauche).
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Chez le patient présentant un traumatisme fermé important, une radiographie de thorax est typiquement réalisée comme examen initial pour rechercher des lésions associées (p. ex., pneumothorax, contusion pulmonaire). La TDM thoracique est plus sensible que la radiographie thoracique pour détecter les fractures de côtes et est réalisée en cas de suspicion de fracture de côte avec radiographie thoracique normale ou en cas de suspicion de lésions supplémentaires. D'autres modalités d'imagerie peuvent être nécessaires en cas de fracture de côte pathologique possible.
Référence pour le diagnostic
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Traitement des fractures de côtes
Analgésie
Kinésithérapie respiratoire
Stabilisation chirurgicale
Le traitement des fractures de côtes nécessite généralement une analgésie adéquate pour assurer un effort inspiratoire efficace et une expansion pulmonaire afin de prévenir des complications telles que l'atélectasie et la pneumonie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont le traitement de première intention; le paracétamol peut être pris simultanément si nécessaire. Les myorelaxants peuvent également être utiles. L'immobilisation des côtes qui limite la respiration doit être évitée. Si les patients ne peuvent pas tousser ou respirer profondément en dépit des analgésiques oraux ou IV, l'administration épidurale ou les blocs des nerfs intercostaux peuvent être envisagés. Les opioïdes ne sont utilisés que si la douleur n'est pas contrôlée par des médicaments non opioïdes; les doses doivent être ajustées pour éviter une dépression respiratoire ou une augmentation de l'atélectasie.
Le patient est hospitalisé s'il présente ≥ 3 côtes fracturées ou une insuffisance cardio-pulmonaire sous-jacente. Dans une large étude de cohorte rétrospective, les facteurs de risque d'admission en unité de soins intensifs chez les patients âgés de ≥ 65 ans comprenaient: une insuffisance rénale chronique, un pneumothorax simple, une fracture sternale, un trouble lié à l'usage de drogues, et un besoin d'oxygène aux urgences ou une saturation en oxygène < 95% (1).
Pour minimiser les complications pulmonaires, la physiothérapie respiratoire après une fracture des côtes comprend une mobilisation précoce, des exercices de respiration profonde, une spirométrie incitative, une toux assistée et des changements fréquents de position (2). Le soutien (comme avec une attelle) de la zone lésée avec la paume de la main ou un oreiller peut réduire la douleur lors de la respiration profonde ou de la toux.
Certains patients peuvent tirer profit de la stabilisation chirurgicale des fractures de côtes, en particulier en cas de volet thoracique avec insuffisance respiratoire ou d'instabilité persistante de la paroi thoracique, de déformation ou de douleur due à une non-consolidation ou à une consolidation anormale (3, 4).
Références pour le traitement
1. Naar L, El Hechi MW, van Erp IA, et al. Isolated rib cage fractures in the elderly: Do all patients belong to the intensive care unit? A retrospective nationwide analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):1039-1045. doi:10.1097/TA.0000000000002891
2. Battle C, Pelo C, Hsu J, et al. Expert consensus guidance on respiratory physiotherapy and rehabilitation of patients with rib fractures: An international, multidisciplinary e-Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(4):578-583. doi:10.1097/TA.0000000000003875
3. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
4. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
Points clés
La morbidité peut résulter de fractures des côtes ou de lésions sous-jacentes d'autres structures.
La TDM thoracique, avec ou sans contraste, est l'examen d'imagerie de choix pour évaluer les fractures des côtes.
La douleur peut être sévère et durer des semaines, nécessitant des antalgiques et éventuellement une intervention chirurgicale.
Le strapping ou le taping ne doivent pas être utilisés car ils gênent la respiration et peuvent faciliter l'apparition d'une atélectasie ou une pneumonie.
