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Avortement spontané

(Fausse couche)

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale oct. 2020| Dernière modification du contenu oct. 2020
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Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l'expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie sans dilatation du col se produisant pendant cette période et indiquant la survenue possible d'une fausse couche chez une femme dont la viabilité de la grossesse intra-utérine a été confirmée. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et échographiques. Le traitement comprend généralement une surveillance attentive de la grossesse pour une menace d'avortement et, si une fausse couche spontanée s'est produite ou apparaît inévitable, la surveillance de l'évacuation utérine.

L'avortement spontané, par définition, correspond à la mort du fœtus; il peut augmenter le risque d'avortement spontané lors des grossesses ultérieures.

La mort fœtale ou l'expulsion de produits de conception ont plusieurs dénominations selon le terme:

Tableau
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Environ 20 à 30% des femmes qui ont une grossesse confirmée ont une hémorragie au cours des 20 premières semaines de grossesse; la moitié de ces femmes avorte spontanément. Ainsi, l'incidence des fausses couches spontanées va jusqu'à environ 20% des grossesses confirmées. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.

Étiologie

Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certains virus, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole, ou certaines pathologies qui peuvent causer des avortements occasionnels ou répétés Avortements à répétition Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l'expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie sans dilatation... en apprendre davantage (p. ex., anomalies chromosomiques ou mendéliennes, anomalies de phase lutéale). D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques, un traumatisme majeur et des anomalies utérines (p. ex., fibromes, adhérences). Le plus souvent, la cause reste inconnue.

Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent

Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.

Symptomatologie

Les symptômes de l'avortement spontané sont une douleur à type de crampe, une hémorragie et finalement une expulsion de tissu. Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragie est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.

Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (appelé avortement septique Avortement septique L'avortement septique est une grave infection utérine pendant ou peu avant ou après, l'avortement. Les avortements septiques résultent habituellement d'avortements provoqués sous l'effet de... en apprendre davantage ).

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Habituellement, échographie pelvienne et mesure quantitative de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG)

Une échographie pelvienne et la mesure quantitative de bêta-hCG sont habituellement également effectuées pour éliminer le diagnostic de grossesse extra-utérine, pour différencier les différents types d'avortement et pour déterminer si des produits de conception sont restés dans l'utérus (suggérant que l'avortement est incomplet plutôt que complet). Cependant, les résultats peuvent ne pas être contributifs, en particulier au début de la grossesse.

Tableau
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L'avortement manqué est suspecté si l'utérus ne grossit pas progressivement ou si la β-hCG quantitative est basse pour l'âge gestationnel ou si elle ne double pas dans les 48 à 72 heures. L'avortement manqué est confirmé si l'échographie montre les signes suivants:

  • Disparition de l'activité cardiaque embryonnaire précédemment détectée

  • Absence d'une telle activité lorsque la longueur crânio-caudale du fœtus est > 7 mm

  • Absence d'un pôle fœtal (déterminée par échographie transvaginale) lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel (moyenne des diamètres mesurés dans 3 plans orthogonaux) est > 25 mm

Traitement

  • Expectative en cas de menace d'avortement

  • Évacuation utérine en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué

  • Soutien psychologique

En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.

Le traitement des fausses couches inévitables ou incomplètes ou des avortements manqués est l'évacuation utérine ou, l'expectative en attendant l'expulsion spontanée des produits de conception. L'évacuation nécessite habituellement un curetage par aspiration Évacuation instrumentale Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est légal, bien que les restrictions spécifiques à l'Etat (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel) existent... en apprendre davantage à < 12 semaines, une dilatation et évacuation Évacuation instrumentale Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est légal, bien que les restrictions spécifiques à l'Etat (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel) existent... en apprendre davantage à 12 à 23 semaines, ou une induction médicale Avortement provoqué Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est légal, bien que les restrictions spécifiques à l'Etat (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel) existent... en apprendre davantage à > 16 à 23 semaines (p. ex., par le misoprostol). Plus l'utérus est évacué tardivement, plus la probabilité d'hémorragie d'origine placentaire, de perforation utérine par les os longs du fœtus et de difficulté à dilater le col est grande. Ces complications sont diminuées par l'utilisation pré-opératoire de dilatateurs cervicaux osmotiques (p. ex., laminaires), misoprostol ou mifépristone (RU 486).

Si un avortement complet est suspecté, l'évacuation utérine ne doit pas être systématique. L'évacuation utérine peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.

Après une fausse couche spontanée ou provoquée, les parents ressentent souvent un deuil et une culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de la plupart des fausses couches spontanées, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Une consultation de conseil en vue d'une future grossesse est rarement indiquée.

Points clés

  • Un avortement spontané se produit probablement chez environ 10 à 15% des grossesses.

  • La cause d'un avortement spontané isolé reste généralement inconnue.

  • Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.

  • Confirmer l'avortement spontané et déterminer son type en fonction des critères cliniques, de l'échographie et des mesures quantitatives de la bêta-hCG.

  • L'évacuation utérine sera finalement nécessaire en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué.

  • Souvent, l'évacuation utérine n'est pas nécessaire si une menace d'avortement ou un avortement complet sont en cours.

  • Après un avortement spontané, fournir un soutien émotionnel aux parents.

Avortements à répétition

On appelle avortements à répétition 2 à 3 fausses couches spontanées consécutives. La détermination de la cause peut nécessiter un bilan complet des deux parents. Certaines causes peuvent être traitées.

Étiologie

Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.

Les causes maternelles fréquentes comprennent

  • Anomalies utérines ou cervicales (p. ex., polypes, myomes, adhérences, insuffisance cervicale)

  • Anomalies maternelles (ou paternelles) des chromosomes (p. ex., translocations équilibrées)

  • Troubles chroniques manifestes et mal contrôlés (p. ex., hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré, hypertension)

  • Pathologies rénales chroniques

Les causes placentaires comprennent des troubles chroniques préexistants qui sont mal contrôlés (p. ex., lupus érythémateux disséminé, hypertension chronique).

Les causes fœtales sont généralement

  • Anomalies génétiques ou chromosomiques

  • Anomalies anatomiques

Les anomalies chromosomiques Revue générale des anomalies chromosomiques Les anomalies chromosomiques sont responsables de plusieurs pathologies. Celles qui concernent les autosomes (les 22 paires chromosomes appariés qui sont semblables chez l'homme et chez la femme)... en apprendre davantage peuvent provoquer 50% des avortements; les pertes dues à des anomalies chromosomiques sont plus fréquentes en début de grossesse. Les aneuploïdies sont impliquées dans une proportion allant jusqu'à 80% de toutes les fausses couches spontanées qui se produisent à < 10 semaines mais dans < 15% de celles survenant à ≥ 20 semaines.

Que l'anamnèse de la perte récurrente de grossesse augmente le risque de retard de croissance fœtale et d'accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures dépend de la cause des pertes.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Tests pour identifier la cause

Le diagnostic d'avortements à répétition est clinique.

Le bilan en cas de perte de grossesse récurrente doit comporter les éléments suivants pour déterminer la cause:

La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu'à 50% des femmes. Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n'est plus systématiquement recommandé, à moins qu'il ne soit supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale.

Traitement

  • Traitement de la cause si possible

Certaines causes de perte de grossesse récurrente peuvent être traitées. Si la cause ne peut pas être identifiée, la probabilité d'une naissance vivante pour la grossesse suivante est de 35 à 85%.

Points clés

  • Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.

  • Les anomalies chromosomiques (en particulier l'aneuploïdie) peuvent entraîner 50% des pertes de grossesse récurrentes.

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