L'avortement spontané, par définition, correspond à la mort du fœtus. Environ 20 à 30% des femmes qui ont une grossesse confirmée ont une hémorragie au cours des 20 premières semaines de grossesse; la moitié de ces femmes avorte spontanément. Ainsi, l'incidence des fausses couches spontanées va jusqu'à environ 20% des grossesses confirmées. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.
La mort fœtale ou l'expulsion de produits de conception ont plusieurs dénominations selon le terme:
Avortement spontané: mort du fœtus, parfois avec élimination de produits de conception (fœtus et placenta), avant 20 semaines de gestation
Accouchement avant terme Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage : expulsion d'un fœtus vivant entre la 20e et la 36e semaine/6 jours
Les avortements peuvent être classés comme suit (voir tableau Classification des avortements Classification des avortements 
):
Précoces ou tardifs
Menacé ou inévitable
Incomplet ou complet
Manqué
Environ 10 à 15% des grossesses confirmées avortent spontanément (1 Référence L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage ). Jusqu'à 25% de toutes les grossesses se terminent par un avortement spontané au cours des 12 premières semaines de grossesse. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.
Référence
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
Étiologie de l'avortement spontané
Une fausse couche spontanée précoce est souvent provoquée par des anomalies chromosomiques Revue générale des anomalies chromosomiques Les anomalies chromosomiques sont responsables de plusieurs pathologies. Celles qui concernent les autosomes (les 22 paires chromosomes appariés qui sont semblables chez l'homme et chez la femme)... en apprendre davantage . Les anomalies maternelles (p. ex., utérus bicorne, fibromes, adhérences) peuvent également entraîner une perte de grossesse avant les 20 semaines de grossesse. Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certains virus, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole. D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques et un traumatisme majeur. Le plus souvent, la cause reste inconnue.
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Âge > 35 ans
Antécédents de fausse couche spontanée
Prise de certains toxiques (p. ex., cocaïne Drogues sociales et illicites pendant la grossesse , alcool Drogues sociales et illicites pendant la grossesse )
Un trouble chronique mal contrôlé (p. ex., diabète Diabète sucré pendant la grossesse La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non– insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage , hypertension Hypertension pendant la grossesse Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage , troubles thyroïdiens Troubles thyroïdiens pendant la grossesse Les troubles thyroïdiens peuvent dater d'avant la grossesse ou se développer pendant celle-ci. La grossesse ne modifie pas les symptômes de l'hypothyroïdie et de l'hyperthyroïdie. Les effets... en apprendre davantage manifestes) chez la mère
Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.
Symptomatologie de l'avortement spontané
Les symptômes de l'avortement spontané sont une douleur à type de crampe, une hémorragie utérine et finalement une expulsion de tissu. Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragie est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.
Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (appelé avortement septique Avortement septique L'avortement septique est une grave infection utérine pendant ou peu avant ou après, un avortement spontané ou provoqué. Les avortements septiques résultent habituellement de l'utilisation de... en apprendre davantage ).
Diagnostic de l'avortement spontané
Habituellement, échographie pelvienne et mesure quantitative de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG)
Examen pelvien
La grossesse est diagnostiquée par un test bêta-hCG urinaire ou sanguin. Une échographie est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine et vérifier l'activité cardiaque fœtale, qui est habituellement détectable après 5,5 à 6 semaines de gestation. Cependant, l'âge gestationnel est souvent incertain et des échographies en série peuvent être nécessaires. Si l'activité cardiaque est absente alors qu'elle a été détectée précédemment pendant cette grossesse, la mort fœtale est diagnostiquée. Comme alternative, les taux de bêta-hCG en série qui diminuent en ≤ 3 mesures sont compatibles avec un échec de la grossesse.
Une évaluation est également effectuée pour déterminer l'état du processus d'avortement comme suit:
Menace d'avortement: les patientes ont des saignements utérins et il est trop tôt pour déterminer si le fœtus est vivant et viable et si le col est fermé. La grossesse peut se poursuivre sans complications.
Avortement inévitable: le col est dilaté. Si le col est dilaté, le volume du saignement doit être évalué car il est parfois important.
Avortement incomplet: les produits de conception sont partiellement expulsés.
Avortement complet: les produits de conception ont disparu et le col est fermé (voir tableau Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées
).
L'avortement manqué est suspecté si l'utérus ne grossit pas progressivement ou si la β-hCG quantitative est basse pour l'âge gestationnel ou si elle ne double pas dans les 48 à 72 heures. L'avortement manqué est confirmé si l'échographie montre les signes suivants:
Disparition de l'activité cardiaque embryonnaire précédemment détectée
Absence d'une telle activité lorsque la longueur crânio-caudale du fœtus est > 7 mm
Absence d'un pôle fœtal (déterminée par échographie transvaginale) lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel (moyenne des diamètres mesurés dans 3 plans orthogonaux) est > 25 mm
Une grossesse anembryonnaire correspond à un sac gestationnel sans sac vitellin ou embryon, vue à l'échographie, dans une grossesse non viable.
Concernant les fausses couches à répétition Avortements à répétition On appelle avortements à répétition ≥ 2 à 3 fausses couches spontanées. La détermination de la cause peut nécessiter un bilan complet des deux parents. Certaines causes peuvent être traitées... en apprendre davantage , des tests pour déterminer la cause de l'avortement sont nécessaires.
Traitement des fausses couches spontanées
En cas de menace d'avortement, observation.
Pour les avortements inévitables, incomplets ou manqués, observation ou évacuation chirurgicale ou médicale de l'utérus
Si la mère est Rh négative, immunoglobuline Rho(D)
Parfois, analgésiques
Soutien psychologique
En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation, mais les praticiens peuvent évaluer périodiquement les symptômes ou faire une échographie. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.
Le traitement des fausses couches inévitables ou incomplètes ou des avortements manqués est l'évacuation utérine ou, l'expectative en attendant l'expulsion spontanée des produits de conception. Chez les patientes gérées par une simple surveillance, une évacuation est effectuée en cas de saignement excessif ou d'infection ou si les produits de conception ne sont pas éliminés après environ 2 à 4 semaines.
À < 12 semaines, l'évacuation peut être effectuée par un curetage et aspiration Évacuation instrumentale Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre... en apprendre davantage ou une prise en charge médicale. Pour une évacuation médicale, le misoprostol (800 mcg en intravaginal) est administré; en l'absence de réponse à la première dose, une dose supplémentaire peut être administrée au moins 3 h s après la première dose et généralement dans les 7 jours (1 Référence pour le traitement L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage ). Une dose de mifépristone (200 mg par voie orale) 24 h avant l'administration de misoprostol doit être envisagée si elle est disponible.
L'évacuation est généralement effectuée par dilatation et évacuation Évacuation instrumentale à 12 à 23 semaines ou par induction médicamenteuse Avortement provoqué Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre... en apprendre davantage à > 16 à 23 semaines (p. ex., par le misoprostol ou la mifépristone). Pour la dilatation et l'évacuation, plus l'âge gestationnel est tardif, plus la probabilité de saignement placentaire, de perforation utérine par les os longs du fœtus et de difficulté à dilater le col est grande. Ces complications sont diminuées par l'utilisation pré-opératoire de dilatateurs cervicaux osmotiques (p. ex., laminaires) ou par induction médicale
Si un avortement complet est suspecté, l'évacuation utérine n'est pas effectuée systématiquement. L'évacuation utérine peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.
Des analgésiques doivent être administrés, le cas échéant. Des immunoglobulines Rho(D) Prévention La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une anémie hémolytique du fœtus (ou du nouveau-né, l'érythroblastose néonatale) due à la transmission transplacentaire d'anticorps maternels... en apprendre davantage sont administrées si la mère est Rh négative.
Après un avortement spontané, les parents peuvent ressentir du chagrin ou de la culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de la plupart des fausses couches spontanées, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Des conseils formels ou des groupes de soutien peuvent être proposés si nécessaire.
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018.
Points clés
L'avortement spontané est une perte de grossesse survenant avant 20 semaines de grossesse; il se produit probablement dans jusqu'à 20% des grossesses.
L'avortement spontané est souvent provoqué par des anomalies chromosomiques ou des anomalies de l'appareil génital maternel (p. ex., utérus bicorne, fibromes), mais l'étiologie dans un cas individuel n'est généralement pas confirmée.
Confirmer l'avortement spontané et déterminer le statut de grossesse par la bêta-hCG quantitative, l'échographie et l'examen pelvien; un col dilaté signifie que l'avortement est inévitable.
Surveiller l'élimination des produits de conception ou traiter chirurgicalement ou pharmacologiquement (par le misoprostol ou parfois la mifépristone) l'évacuation utérine.
Souvent, l'évacuation utérine n'est pas nécessaire si la menace d'avortement ou un avortement complet sont en cours.
Fournir un soutien émotionnel aux parents.
