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Contraceptifs oraux

Par

Frances E. Casey

, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center

Vérifié/Révisé juil. 2023
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Les contraceptifs oraux sont des hormones stéroïdes qui inhibent la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus, inhibant ainsi la libération hormones hypophysaires qui stimulent l'ovulation. Les contraceptifs oraux affectent également la paroi de l'utérus, ce qui diminue la probabilité d'implantation d'un embryon, et épaississent la glaire cervicale, la rendant imperméable aux spermatozoïdes. S'ils sont utilisés régulièrement et correctement, les contraceptifs oraux sont une forme de contraception efficace.

Les contraceptifs oraux peuvent être commencés à tout âge, de la ménarche jusqu'à la ménopause.

Les contraceptifs oraux peuvent être une association d'un œstrogène et d'un progestatif ou uniquement composés d'un progestatif.

Association contraceptive orale

Dans le cas de la plupart des contraceptifs oraux combinés, une pilule active (œstrogène et progestatif) est prise quotidiennement pendant 21 à 24 jours. Puis, une pilule inactive (placebo) est prise quotidiennement pendant 4 à 7 jours pour permettre le saignement de sevrage. Dans quelques formulations, la pilule placebo contient du fer et de l'acide folique; dans d'autres, cette pilule n'est pas vraiment inactive mais contient une dose d'éthinylœstradiol plus faible que les pilules utilisées pendant les autres semaines. Des contraceptifs oraux combinés sont également disponibles sous forme de formulations à cycle prolongé (avec 84 comprimés actifs, un à prendre chaque jour, suivis de 7 jours de comprimés placebo) ou sous forme de produits à utilisation continue (pilules actives chaque jour, sans placebo).

La plupart des contraceptifs oraux combinés contiennent entre 10 et 35 mcg d'éthinylœstradiol. Le valérate d'œstradiol peut être utilisé à la place de l'éthinylœstradiol. Les doses d'œstrogènes et de progestatifs sont les mêmes tout au long du mois dans certains contraceptifs oraux combinés (pilules monophasiques); ils changent pendant le mois dans d'autres cas (pilules multiphasiques).

Tous les contraceptifs oraux combinés ont une efficacité similaire; le taux de grossesse après 1 an est de 0,3% en cas d'utilisation avec compliance parfaite et d'environ 9% en cas d'utilisation typique (c'est-à-dire, prise inconstante).

Contre-indications aux contraceptifs combinés œstro-progestatifs (pilules, patch, anneau vaginal)

Les contraceptifs oraux combinés ou d'autres contraceptifs œstro-progestatifs (patch, anneaux vaginaux) doivent être utilisés avec prudence chez certaines femmes (pour plus d'informations, voir US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 et Update to US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016: Updated recommendations for the use of contraception among women at high risk for HIV infection).

Le risque d'effets indésirables des contraceptifs œstro-progestatifs varie en fonction des facteurs de risque et des complications associées. La contraception par des œstrogènes et des progestatifs représente un risque inacceptable pour la santé des patientes qui présentent les caractéristiques suivantes:

La contraception œstro-progestative présente un risque théorique ou prouvé qui l'emporte habituellement sur les avantages dans les cas suivants:

  • ≤ 42 jours post-partum avec des facteurs de risque de thromboembolie veineuse

  • Thrombose veineuse superficielle (la thrombose associée à un cathéter intraveineux périphérique pourrait être moins risquée)

  • Antécédent de cancer du sein et aucune preuve de maladie actuelle pendant 5 ans

  • Tabagisme chez des femmes de < 35 ans

  • Hypertension bien contrôlée

  • Cardiomyopathie du péripartum ≥ 6 mois

  • Sclérose en plaques avec immobilisation prolongée

  • Maladie intestinale inflammatoire, si des facteurs de risque de thromboembolie veineuse sont présents

  • Maladie de la vésicule biliaire actuellement présente ou traitée médicalement ou antécédents de cholestase liée aux contraceptifs

  • Chirurgie bariatrique avec malabsorption due à un raccourcissement de la longueur fonctionnelle de l'intestin grêle (p. ex., dérivation gastrique de Roux-en-Y ou dérivation biliopancréatique)

  • Traitement actuel par le fosamprénavir, la rifampicine, la rifabutine, la lamotrigine ou certains antiépileptiques

Contraceptifs à progestatif seul

Pour être efficaces, les contraceptifs oraux uniquement progestatifs doivent être pris tous les jours à la même heure. La même dose est prise quotidiennement et aucune pilule inactive n'est incluse. Les métrorragies à type de "spottings" sont un effet indésirable fréquent.

Les contraceptifs oraux progestatifs fournissent une contraception efficace principalement en épaississant la glaire cervicale et en empêchant les spermatozoïdes de passer à travers le canal cervical et la cavité utérine pour féconder l'ovule. Dans certains cycles, ces contraceptifs oraux suppriment également l'ovulation, mais cet effet n'est pas le principal mécanisme d'action. Les taux de grossesse en cas d'utilisation parfaite et typique de contraceptifs oraux progestatifs sont semblables à ceux des contraceptifs oraux combinés.

Contre-indications aux contraceptifs progestatifs seuls (pilules, implants, injections)

Les contraceptifs oraux progestatifs sont couramment prescrits lorsque les femmes souhaitent prendre des contraceptifs oraux, mais que les œstrogènes sont contre-indiqués.

Les femmes qui ont un cancer du sein actuel ne doivent pas utiliser des pilules, des implants ou des injections, uniquement progestatifs.

L'utilisation de contraceptifs progestatifs représente un risque théorique ou avéré qui l'emporte habituellement sur les avantages chez les patientes présentant les caractéristiques suivantes:

  • Antécédent de cancer du sein et aucune preuve de maladie actuelle pendant 5 ans

  • Saignements vaginaux inexpliqués

  • Cardiopathie ischémique dans les antécédents et actuelle

  • Cirrhose (décompensée) sévère, adénome hépatocellulaire, ou cancer du foie

  • Antécédents de chirurgie de dérivation jéjunale (pour les pilulescontenant uniquement des progestatifs)

  • Traitement actuel par la rifampicine, la rifabutine ou certains antiépileptiques (pour les pilules progestatives)

  • Cardiopathie ischémique, HTA sévère ou facteurs de risque multiples de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (pour les injections de contraceptifs progestatifs)

  • Maladie vasculaire, y compris celle due diabète ou au lupus érythémateux systémique (pour les injections de contraceptifs progestatifs)

Effets indésirables des contraceptifs oraux

Bien que les contraceptifs oraux puissent avoir des effets indésirables, le risque global de ces événements est petit. Les ballonnements, une sensibilité des seins, des nausées et des céphalées sont les effets indésirables les plus fréquents.

Les patientes sous contraceptifs oraux combinés peuvent développer une aménorrhée ou des métrorragies à type de "spottings" (saignement pendant la prise des pilules actives) lors d'une utilisation prolongée. L'un ou l'autre de ces effets peut être traité en passant à une pilule avec une dose d'œstrogène plus élevée. Les pilules uniquement progestatives entraînent souvent des saignements vaginaux irréguliers.

Chez certaines femmes, l'ovulation reste bloquée pendant quelques mois après l'interruption de la prise de contraceptifs oraux, mais il n'y a pas d'effet à long terme sur la fertilité. Les contraceptifs oraux n'affectent pas l'issue d'une grossesse lorsque la conception a lieu pendant ou après leur utilisation.

Les œstrogènes augmentent la production d'aldostérone et entraînent une rétention hydrosodée, qui peut provoquer une augmentation réversible de la pression artérielle et du poids, jusqu'à environ 2 kg. La prise de poids peut être accompagnée de ballonnements et d'œdèmes.

La plupart des progestatifs utilisés dans les contraceptifs oraux sont liés à la 19-nortestostérone et sont androgènes. Le norgestimate, l'étonogestrel et le désogestrel sont moins androgènes que le lévonorgestrel, la noréthindrone, le noréthindrone acétate et le diacétate d'éthynodiol. Les effets androgéniques peuvent se manifester par de l'acné, une nervosité et un effet anabolisant entraînant une prise de poids. Si une femme prend > 4,5 kg/an, un contraceptif oral moins androgénique doit être prescrit. Les progestatifs antiandrogènes de 4e génération récents comprennent le dienogest et la drospirénone (voisin de la spironolactone, un diurétique).

L'incidence de la thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage Thrombose veineuse profonde et de la maladie thromboembolique Revue générale des troubles thrombotiques Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage (p. ex., embolie pulmonaire) augmente lorsque la dose d'œstrogène est augmentée. Dans le cas des contraceptifs oraux qui contiennent 10 à 35 mcg d'œstrogène, le risque est 2 à 4 fois supérieur au risque de base. Cependant, cette augmentation du risque reste bien plus faible que le risque associé à la grossesse. Les progestatifs des contraceptifs oraux peuvent également affecter ce risque. Les contraceptifs oraux qui contiennent du lévonorgestrel semblent présenter un risque plus faible que les contraceptifs oraux qui contiennent de la drospirénone ou du désogestrel. Le risque est probablement augmenté parce que les hormones stéroïdes augmentent la production des facteurs de la coagulation dans le foie et augmentent l'adhésion plaquettaire. Si une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont suspectées chez une femme qui prend des contraceptifs oraux, ces derniers doivent immédiatement être arrêtés en attendant les résultats des tests diagnostiques, qui confirmeront ou excluront le diagnostic. En outre, les contraceptifs oraux doivent être arrêtés au moins 1 mois avant toute intervention chirurgicale majeure qui nécessite une immobilisation sur une longue période et ne doivent pas être repris avant 1 mois après l'intervention. Les femmes qui ont des antécédents ou à risque élevé de thromboembolie veineuse ne doivent pas utiliser de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes.

Les effets sur le système nerveux central des contraceptifs oraux comprennent les nausées et les vomissements, les céphalées, la dépression et les troubles du sommeil. Bien qu'une augmentation du risque d' accidents vasculaires cérébraux Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage Accident vasculaire cérébral ischémique ait été attribuée aux contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux associés à faible dose ne semblent pas augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral chez la femme en bonne santé, normotendue et non fumeuse. Cependant, il faut arrêter les contraceptifs oraux si des symptômes neurologiques focaux, une aphasie ou d'autres symptômes précurseurs d'un accident vasculaire cérébral se développent immédiatement. Les fumeuses de plus de 35 ans ne doivent pas utiliser de contraceptifs contenant des œstrogènes en raison du risque accru d'infarctus du myocarde et/ou d'accident vasculaire cérébral.

Bien que les progestatifs puissent théoriquement entraîner une résistance à l'insuline réversible, dépendant de la dose, l'utilisation concomitante de contraceptifs oraux avec des progestatifs faiblement dosés, entraîne rarement une hyperglycémie.

Des taux sériques élevés de lipoprotéine de haute densité (HDL) peuvent diminuer en cas d'utilisation de contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs mais s'élèvent habituellement en cas d'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés en progestatifs et en œstrogènes. L'œstrogène des contraceptifs oraux augmente les taux de triglycérides et peut aggraver une hypertriglycéridémie préexistante. La plupart des variations des concentrations plasmatiques d'autres métabolites ne sont pas cliniquement importants. La capacité de la globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin) peut augmenter chez les utilisatrices de contraceptifs oraux; cependant, les taux de thyroxine libre, le taux de la TSH et la fonction thyroïdienne ne sont pas affectés.

Les taux de pyridoxine, de folate, des vitamines du complexe B, d'acide ascorbique, de calcium, de manganèse et de zinc diminuent chez l'utilisateur de contraceptif oral; les taux de vitamine A augmentent. Aucun de ces effets n'est cliniquement significatif et la supplémentation en vitamine n'est pas conseillée en tant que complément à l'utilisation de contraceptifs oraux.

Les contraceptifs oraux ne doivent pas être pris si une cholestase Cholangite biliaire primitive La cirrhose biliaire primitive est une hépatopathie auto-immune caractérisée par la destruction progressive des canaux biliaires intrahépatiques, aboutissant à une cholestase, à une cirrhose... en apprendre davantage ou un ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage Ictère se sont développés lors d'une utilisation antérieure. Les femmes qui ont eu une cholestase gravidique (ictère idiopathique récurrent de la grossesse) peuvent devenir ictériques si elles prennent des contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux doivent donc être utilisés avec prudence.

Le risque de développer des calculs biliaires ne semble pas augmenté par l'utilisation de contraceptifs oraux à faible dose.

Des adénomes hépatiques bénins Adénome hépatocellulaire Les tumeurs bénignes du foie sont relativement fréquentes. Si la plupart sont asymptomatiques, certaines peuvent se manifester par une hépatomégalie, une gêne de l'hypochondre droit ou une hémorragie... en apprendre davantage pouvant se rompre spontanément se développent dans de rares cas. L'incidence augmente parallèlement à l'augmentation des posologies et de la durée d'utilisation des contraceptifs oraux; les adénomes régressent habituellement spontanément à l'arrêt des contraceptifs oraux.

Un mélasma Interactions pharmacologiques Les contraceptifs oraux sont des hormones stéroïdes qui inhibent la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus, inhibant ainsi la libération hormones... en apprendre davantage (chloasma) est observé chez certaines femmes; cette affection est aggravée par le soleil et disparaît lentement à l'arrêt des contraceptifs oraux. Le traitement des mélasmas (chloasma) étant difficile, on arrête les contraceptifs oraux dès l'apparition des premiers chloasmas. Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque de mélanome.

Références pour les effets indésirables

Avantages des contraceptifs oraux

Ils diminuent également le risque de kystes ovariens fonctionnels Kystes ovariens fonctionnels Les masses ovariennes bénignes comprennent les kystes fonctionnels (p. ex., les kystes du corps jaune) et les tumeurs (p. ex., les tératomes bénins). La plupart sont asymptomatiques; certaines... en apprendre davantage , de tumeurs bénignes de l'ovaire Masses ovariennes bénignes Les masses ovariennes bénignes comprennent les kystes fonctionnels (p. ex., les kystes du corps jaune) et les tumeurs (p. ex., les tératomes bénins). La plupart sont asymptomatiques; certaines... en apprendre davantage , de saignement utérin anormal saignement utérin anormal Les saignements utérins anormaux chez la patiente en âge de procréer correspondent à des saignements non compatibles avec les paramètres normaux du cycle menstruel (fréquence, régularité, durée... en apprendre davantage due à un dysfonctionnement ovulatoire, de dysménorrhée Dysménorrhée Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours. La douleur atteint un sommet 24 heures... en apprendre davantage , de trouble dysphorique prémenstruel Trouble dysphorique prémenstruel Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage , d' anémie ferriprive Anémie ferriprive La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption, comme cela se produit dans la maladie cœliaque, étant une cause beaucoup... en apprendre davantage Anémie ferriprive et de troubles bénins du sein Évaluation des troubles du sein Les symptômes mammaires (p. ex., tuméfactions, écoulements mamelonnaires, douleur) sont fréquents, représentant des millions de consultations médicales chaque année. Bien que la grand majorité... en apprendre davantage Évaluation des troubles du sein . Les salpingites Salpingite aiguë La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage , qui affectent la fertilité, sont moins fréquentes en cas d'utilisation de contraceptifs oraux.

Références sur les avantages

  • 1. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, et al: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002

Interactions médicamenteuses des contraceptifs oraux

Bien que les contraceptifs oraux puissent ralentir le métabolisme de certains médicaments (p. ex., mépéridine), ces effets n'ont pas d'importance en clinique.

Certains médicaments peuvent induire des enzymes hépatiques (p. ex., le cytochrome P-450 enzymes) qui accélèrent la transformation des contraceptifs oraux en des métabolites moins biologiquement actifs. Les femmes qui prennent ces médicaments ne doivent pas recevoir en même temps des contraceptifs oraux sauf si d'autres méthodes de contraceptifs ne sont pas disponibles ou sont inappropriées. Ces médicaments comprennent certains anticonvulsivants (le plus souvent phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine), et des inhibiteurs de protéase potentialisés par le ritonavir, la rifampicine et la rifabutine. La lamotrigine ne doit pas être utilisée avec les contraceptifs oraux car ces derniers peuvent diminuer les taux de la lamotrigine et affecter le contrôle des convulsions.

Initiation des contraceptifs oraux

Avant que les contraceptifs oraux soient débutés, il convient de recueillir des antécédents familiaux médicaux et sociaux approfondis, pour rechercher les contre-indications potentielles à leur utilisation. La pression artérielle est mesurée et un test de grossesse urinaire est pratiqué. Les contraceptifs oraux ne doivent pas être prescrits si la pression artérielle est normale et si les résultats du test de grossesse urinaire sont négatifs. Un examen clinique, bien que souvent effectué lorsque les contraceptifs oraux sont démarrés, n'est pas nécessaire. Cependant, un examen clinique est recommandé dans l'année qui suit le début de la prise de contraceptifs oraux. Une visite de suivi à 3 mois peut être utile pour discuter des effets indésirables éventuels et pour une nouvelle vérification de la pression artérielle. Les contraceptifs oraux peuvent être prescrits pour 13 mois à la fois.

Les contraceptifs oraux peuvent être démarrés le jour de la consultation de contraception (souvent appelée méthode de démarrage rapide). Le jour de la semaine et le moment du cycle menstruel ne sont pas importants pour commencer les contraceptifs oraux. Cependant, si les contraceptifs oraux sont démarrés > 5 jours après le premier jour des menstruations, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde (p. ex., les préservatifs) pendant les 7 premiers jours d'utilisation des contraceptifs oraux.

Les contraceptifs oraux progestatifs doivent être pris chaque jour et à la même heure chaque jour. Si > 27 heures se sont écoulées entre l'administration d'un contraceptif oral à progestatifs seuls, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours, en plus de la prise quotidienne de contraceptifs oraux.

Dans le cas des contraceptifs oraux en association, le timing n'est pas aussi strict. Cependant, si les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés oublient de prendre leur pilule un jour donné, elles sont invitées à prendre 2 pilules le jour suivant. Si elles oublient de prendre leur pilule pendant 2 jours, elles doivent recommencer à prendre des contraceptifs oraux chaque jour et elles doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours. Si elles oublient de prendre la pilule pendant 2 jours et qu'elles ont eu des rapports sexuels non protégés au cours des 5 jours précédant l'oubli, elles peuvent envisager de prendre une contraception d'urgence.

La prise des contraceptifs oraux combinés après la grossesse est variable:

  • Après une fausse couche spontanée ou un avortement provoqué au 1er trimestre: débutés immédiatement

  • En cas d'accouchement entre 12 et 28 semaines de grossesse: commencé dans un délai de 1 semaine si les femmes n'ont pas d'autres facteurs de risque significatifs de thromboembolie

  • Après un accouchement à > 28 semaines: qui n'a pas débuté avant > 21 jours post-partum parce que le risque de thromboembolie est augmenté pendant la période post-partum (cependant, la prise doit être retardée de 42 jours si les femmes allaitent exclusivement [alimentation à la demande, y compris allaitement de nuit et sans supplémentation par d'autres aliments] ou si le risque de thromboembolie veineuse est augmenté [p. ex., en raison d'une césarienne récente]

Chez 98% des femmes qui allaitent exclusivement et chez lesquelles les menstruations ne reprennent pas, la grossesse ne se produit pas pendant 6 mois post-partum, même si aucune contraception n'est utilisée. Cependant, on conseille souvent à ces femmes de commencer à prendre un contraceptif moins de 3 mois après l'accouchement.

Les contraceptifs oraux uniquement progestatifs peuvent être utilisés immédiatement après l'accouchement.

Chez la femme qui a des antécédents de troubles hépatiques, un bilan hépatique doit être prescrit avant de prescrire des contraceptifs oraux, afin de confirmer que le fonctionnement hépatique est normal. Les femmes à risque de diabète (p. ex., celles qui ont des antécédents familiaux, un diabète gestationnel, des nourrissons de poids de naissance élevé ou des signes physiques de résistance à l'insuline comme un acanthosis nigricans) doivent effectuer une mesure annuelle de la glycémie et établir un profil lipidique sérique complet. L'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés n'est pas contre-indiquée par une glycémie ou un bilan lipidique anormal, sauf si les triglycérides sont > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). La plupart des femmes atteintes de diabète sucré peut prendre des contraceptifs oraux combinés; les exceptions sont celles qui ont des complications vasculaires (p. ex., neuropathie, rétinopathie, néphropathie) et celles qui ont eu un diabète pendant > 20 ans.

Points clés

  • Les contraceptifs oraux sont généralement bien tolérés, mais ils peuvent provoquer des céphalées, des nausées, des ballonnements ou une sensibilité des seins.

  • Les contraceptifs oraux progestatifs peuvent causer des saignements irréguliers et doivent être pris à la même heure chaque jour pour être efficaces.

  • Les contraceptifs oraux peuvent être pris de la ménarche jusqu'à la ménopause s'ils n'ont pas de contre-indications.

  • Les contraceptifs oraux combinés augmentent le risque de thromboembolie veineuse de 2 à 4 fois le risque de initial, mais ce risque est inférieur à celui associé à la grossesse.

  • Les résultats des études varient en ce qui concerne l'utilisation des contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein, mais certaines études ont montré une légère augmentation du risque chez les utilisatrices actuelles ou récentes; les contraceptifs oraux diminuent le risque de cancer de l'ovaire et de cancer de l'endomètre.

  • Avant la prescription des contraceptifs oraux, une anamnèse complète est nécessaire; un examen clinique n'est pas nécessaire mais, idéalement, il doit être effectué dans l'année du début du traitement par les contraceptifs oraux.

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