L'âge auquel le premier examen gynécologique est recommandé varie en fonction des signes et des symptômes. Éduquer l'enfant et sa famille avant un examen gynécologique, établir la confiance, rassurer et communiquer pendant et après l'examen sont essentiels pour un examen réussi (1).
Pour les adolescentes, la première consultation de santé reproductive est recommandée entre 13 et 15 ans et porte principalement sur l’éducation, la promotion de comportements sains, les soins préventifs, l’évaluation du cycle menstruel, les conseils confidentiels en matière de santé sexuelle et la vaccination; un examen pelvien interne est rarement pratiqué et uniquement sur indication médicale (2).
Enfants
Le bilan gynécologique des enfants prépubères n'est effectué que s'il existe une indication médicale et implique un examen ciblé en fonction des symptômes ou des préoccupations spécifiques. La connaissance de l'anatomie prépubertaire et des différents stades de la puberté est importante pour une documentation précise des signes.
Les antécédents médicaux sont obtenus auprès du parent (ou de l'aidant) et de l'enfant, si l'âge est approprié. Le parent et l'enfant doivent être informés sur l'examen afin qu'ils sachent à quoi s'attendre et pour établir la confiance entre la patiente et le médecin. L'objectif de l'examen doit être d'obtenir les informations nécessaires sans causer de peur ou d'inconfort inutile à l'enfant. Les examens doivent être réalisés selon une approche adaptée au développement et tenant compte du traumatisme, avec l’assentiment de l’enfant chaque fois que possible, en plus du consentement parental.
Dans le cas de la plupart des affections vulvaires ou vaginales de l'enfant, un examen externe est suffisant. Les jeunes enfants peuvent être examinés sur les genoux de leur parent. Les enfants plus âgés peuvent être examinés en position génupectorale ou en position de la grenouille, ou sur le côté avec un genou remonté sur la poitrine.
En présence d'un écoulement vaginal et d'une suspicion d'infection, des cultures peuvent être réalisées selon 1 des techniques suivantes:
Insérer délicatement le long de l'anneau hyménal un coton-tige stérile humidifié avec une solution physiologique stérile
Injecter une solution physiologique stérile dans le vagin; utiliser 3 écouvillons maintenus près de l'introït pour recueillir la solution physiologique expulsée pendant que l'enfant tousse
Fixer une seringue remplie de solution physiologique stérile à un cathéter; insérer un cathéter dans le vagin et instiller une petite quantité de sérum physiologique; retirer l'échantillon en tirant sur le piston de la seringue
La candidose vulvovaginale est rare chez les enfants prépubères; par conséquent, un traitement antifongique ne doit généralement pas être instauré sans confirmation microbiologique ou autre élément clinique probant. En cas de suspicion d’abus sexuel, l’évaluation doit suivre les protocoles de l'établissement en intégrant des soins tenant compte des traumatismes et, lorsque cela est possible, faire intervenir des cliniciens spécialisés dans la maltraitance infantile ou en gynécologie pédiatrique et de l'adolescente. Un dépistage des infections sexuellement transmissibles peut également être effectué.
L'examen pelvien interne est justifié dans certains cas, par exemple en présence de symptômes génito-urinaires persistants ou lors d'une suspicion d'anomalie vaginale ou du tractus génital supérieur. Les exemples de problèmes nécessitant un examen pelvien interne comprennent les traumatismes physiques, les agressions sexuelles, les saignements vaginaux inexpliqués, la suspicion de corps étranger, ou les masses des voies génitales ou pelviennes. Des variantes anatomiques normales ou des pathologies vulvaires fréquentes (p. ex., absence de fusion sur la ligne médiane, prolapsus urétral, adhérences labiales, pemphigoïde ou anomalies hyménales) ne doivent pas être confondues avec une lésion traumatique.
Chez l'enfant prépubère, l'examen pelvien interne est rarement nécessaire et est généralement effectué sous sédation ou anesthésie lorsqu'il est cliniquement indiqué. Le vagin et le col peuvent être examinés en utilisant un spéculum nasal de Killian, un vaginoscope à fibre optique, un cystoscope ou un hystéroscope flexible avec lavage au sérum physiologique.
Chez l'enfant, des masses pelviennes peuvent être palpables dans l'abdomen.
Adolescents
Les antécédents médicaux d'une adolescente peuvent être recueillis avec ou sans la présence du parent (ou de l'aidant) de la patiente. Le recueil des antécédents médicaux sans la présence du parent ou de l'aidant peut permettre à une adolescente de se sentir plus à l'aise dans la discussion avec le médecin, en particulier en ce qui concerne les antécédents sexuels, les tests pour les infections sexuellement transmissibles (IST) et les résultats des tests, les conseils en matière de contraception, ou les abus sexuels. Cependant, parfois, les patientes se sentent plus à l'aise pour discuter de leurs antécédents menstruels en présence d'un accompagnant, et parfois l'accompagnant peut donner des informations plus précises sur les cycles menstruels que l'adolescente, qui peut omettre certains détails. Aux États-Unis, les lois des États varient en ce qui concerne la définition d'un mineur et les décisions médicales, le cas échéant, qu'un mineur peut prendre sans le consentement d'un parent ou d'un tuteur légal.
Les examens pelviens ne sont effectués chez les patientes de < 21 ans que lorsqu'ils sont médicalement indiqués (p. ex., symptômes gynécologiques, facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles). Un examen pelvien n'est pas requis avant l'instauration de la plupart des méthodes contraceptives, à l'exception de la pose d'un dispositif intra-utérin (3).
Chez les adolescentes qui ne sont pas sexuellement actives, l'examen est similaire à celui des enfants (c'est-à-dire que l'examen interne, si nécessaire, peut devoir être effectué sous anesthésie).
Un examen pelvien systématique n’est pas recommandé au seul motif qu’une adolescente est sexuellement active. L’examen pelvien doit être réalisé lorsqu’il est cliniquement indiqué devant des symptômes, des anomalies à l'examen clinique ou des problèmes gynécologiques spécifiques. Cependant, si la patiente refuse l'examen pelvien et n'a pas de symptômes actuels, les médecins peuvent rechercher certaines infections sexuellement transmissibles en utilisant un prélèvement d'urine de premier jet ou un écouvillon vaginal auto-prélevé et ainsi éviter un examen pelvien interne. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis recommandent un dépistage annuel de la chlamydia et de la gonorrhée chez toutes les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans et chez les femmes plus âgées présentant un risque accru d'infection (voir CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources).
L'examen clinique général doit comprendre la mesure de la taille et du poids. D'autres mesures peuvent être effectuées en cas de petite taille ou de troubles génétiques ou chromosomiques. Le statut pubertaire doit être évalué. Les signes de troubles endocriniens, tels qu'une hypertrophie de la thyroïde, un hirsutisme, une acné, une calvitie masculine ou une clitoromégalie, doivent être notés.
Au cours de la consultation, des informations sur la contraception, les rapports sexuels protégés et les tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles doivent être proposées, le cas échéant, et le vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) doit être discuté et proposé. Les soins confidentiels, lorsque la législation locale le permet, constituent une composante importante des soins gynécologiques chez l’adolescente (2).
Références
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care. The Initial Reproductive Health Visit: ACOG Committee Opinion, Number 811. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e70-e80. doi:10.1097/AOG.0000000000004094
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132(4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
