Thrombocytémie essentielle

La thrombocytémie essentielle est un trouble clonal des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une augmentation de la production de plaquettes. La thrombocytémie essentielle survient habituellement avec une incidence accrue après 50 ans.

Une mutation de l'enzyme Janus kinase 2 (JAK2), JAK2V617F, est présente chez environ 50% des patients; JAK2 est un membre de la famille des enzymes tyrosine kinase et est impliquée dans la transduction du signal de l'érythropoïétine, de la thrombopoïétine et du granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF). D'autres patients ont des mutations de l'exon 9 du gène de la calréticuline (CALR) et certains ont des mutations somatiques acquises du gène du récepteur de la thrombopoïétine (MPL).

La thrombocytémie peut entraîner

Les occlusions microvasculaires impliquent souvent de petits vaisseaux des extrémités distales (provoquant une érythromélalgie Érythromélalgie L'érythromélalgie est une vasodilatation paroxystique douloureuse des artérioles des pieds et des mains et, moins fréquemment, du visage, des oreilles ou des genoux; elle provoque une sensation... en apprendre davantage ), l'œil (provoquant une migraine oculaire) ou le système nerveux central (provoquant une accident ischémique transitoire Accident ischémique transitoire Un accident ischémique transitoire (AIT) est une ischémie cérébrale focale responsable de déficits neurologiques soudains et transitoires et non accompagnés d'un infarctus cérébral définitif... en apprendre davantage ). Tous les patients ne présentent pas de symptômes microvasculaires même lorsque la numération plaquettaire est élevée.

Le fait que le risque de thrombose des grands vaisseaux cause d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire soit augmenté dans la thrombocythémie essentielle n'est pas clair, en particulier parce que les plaquettes sont principalement impliquées dans la thrombose artérielle et qu'il n'y a pas de corrélation entre la numération plaquettaire et la thrombose des gros vaisseaux. La thrombose des gros vaisseaux est plus susceptible de se produire en cas de polyglobulie masquée Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est une néoplasie myéloproliférative chronique caractérisée par une augmentation des globules rouges morphologiquement normaux (sa caractéristique principale), mais... en apprendre davantage .

Le risque hémorragique est plus élevé lorsque l'hyperplaquettose est extrême (c'est-à-dire, environ 1,5 millions de plaquettes/mcL [1500 millions × 10⁹/L]); il est dû à un déficit acquis en facteur von Willebrand, lui-même dû au fait que les plaquettes adsorbent et protéolysent les multimères du von Willebrand de haut poids moléculaire induisant un syndrome de von Willebrand Maladie de von Willebrand La maladie de von Willebrand est un déficit quantitatif héréditaire ou fonctionnel du facteur de von Willebrand, qui provoque un dysfonctionnement plaquettaire. La tendance aux hémorragies est... en apprendre davantage acquis.

Les symptômes fréquents sont les suivants

Les phénomènes hémorragiques sont habituellement modérés, rarement spontanés, se traduisant par des épistaxis, des ecchymoses ou une hémorragie gastro-intestinale. Cependant, un saignement grave peut survenir dans un petit pourcentage de cas de thrombocytose extrême.

Une érythromélalgie (douleur cuisante au niveau des mains et des pieds, avec sensation de chaleur, érythème et parfois ischémie digitale) peut se produire.

Les accidents ischémiques transitoires entraînent des déficits neurologiques qui sont fonction de la partie du cerveau affectée.

La rate peut être palpable, mais une splénomégalie importante est inhabituelle et doit faire évoquer une autre néoplasie myéloproliférative.

La numération plaquettaire est > 450 000/mcL (> 450 × 10⁹/L) mais peut être > 1000/mcL (> 1 000 000 × 10⁹/L). Le taux des plaquettes peuvent diminuer pendant la grossesse. Sur le frottis sanguin, on peut observer des plaquettes géantes et des fragments de mégacaryocytes.

La thrombocytémie essentielle est un diagnostic d'exclusion qui doit être envisagé après avoir exclu les causes réactives fréquentes de thrombocytose Thrombocytose réactive (thrombocytose secondaire) La thrombocytose réactive correspond à une numération plaquettaire élevée (> 450 000/mcL [> 450 × 10⁹/L]) qui se développe secondairement à une autre maladie. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage et les autres néoplasies myéloprolifératives.

Certains syndromes myélodysplasiques Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe de troubles clonaux des cellules souches hématopoïétiques caractérisé par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs... en apprendre davantage (p. ex., anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne et thrombocytose [RARS-T] et le syndrome 5q-) peuvent se manifester initialement par une numération plaquettaire élevée. Si des cytopénies sont identifiées, un syndrome myélodysplasique Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe de troubles clonaux des cellules souches hématopoïétiques caractérisé par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs... en apprendre davantage doit être envisagé.

Si une thrombocytémie essentielle est suspectée, une numération formule sanguine complète, un frottis de sang périphérique et des examens du fer doivent être mesurés.

Des études génétiques doivent également être effectuées, dont un dosage quantitatif de JAK2 V617F (par séquençage de nouvelle génération ou PCR quantitative), avec un test BCR-ABL pour exclure une leucémie myéloïde chronique Leucémie myéloïde chronique (LMC) La leucémie myéloïde chronique (LMC) apparaît lorsqu'une cellule-souche pluripotente subit une transformation maligne et clonale, entraînant une surproduction de granulocytes matures et immatures... en apprendre davantage (LMC, qui peut se manifester par une thrombocytose isolée). Si les tests de JAK2 et BCR-ABL sont négatifs, des tests des mutations CALR et MPL doivent être effectués. Certains patients sont négatifs pour les trois mutations; beaucoup portent des variantes rares des mutations pilotes de la néoplasie myéloproliférative et d'autres ont des mutations de la lignée germinale.

Le diagnostic de thrombocytémie essentielle est suggéré par une hématocrite, une numération des globules blancs, un volume corpusculaire moyen et un dosage du fer normaux, ainsi que par l'absence de translocation BCR-ABL.

L'analyse des mutations doit toujours être quantitative car la charge d'allèle du gène driver de la thrombocytémie essentielle à JAK2 V617F-positif, ne dépasse pas 50%. Une charge allélique quantitative > 50% suggèrent polyglobulie essentielle Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est une néoplasie myéloproliférative chronique caractérisée par une augmentation des globules rouges morphologiquement normaux (sa caractéristique principale), mais... en apprendre davantage ou une myélofibrose primitive Myélofibrose primitive La myélofibrose primitive est une syndrome myéloprolifératif chronique, caractérisé par une fibrose médullaire, une splénomégalie et une anémie avec des érythroblastes circulants et des globules... en apprendre davantage . Cependant, une charge allélique quantitative < 50% n'exclue pas définitivement la polyglobulie essentielle ou la myélofibrose primitive car ces deux troubles peuvent se déclarer par une thrombocytose isolée et, dans la polyglobulie essentielle, l'expansion du volume plasmatique peut masquer la présence d'une augmentation de la masse de globules rouges. En outre, chez environ 25% des patients (principalement des femmes) qui ont initialement une thrombocytémie essentielle au fil du temps, se transforment en polyglobulie manifeste, ce qui induit une augmentation de l'hématocrite et une augmentation de la charge allélique de JAK2V617F.

Les lignes directrices de l'Organisation Mondiale de la Santé suggèrent qu'une biopsie de la moelle osseuse montrant un nombre accru de mégacaryocytes matures et augmentés de volume est nécessaire pour le diagnostic de la thrombocytémie essentielle mais ce critère n'a jamais été validé prospectivement et un examen de la moelle ne permet pas de distinguer la thrombocytémie essentielle de la polyglobulie essentielle. La charge allélique est habituellement > 50% dans la polyglobulie essentielle et la myélofibrose primitive.

L'espérance de vie est normale. Malgré la fréquence de ces divers symptômes, l'évolution de la maladie est généralement bénigne. Les complications thrombotiques graves artérielles sont rares, mais peuvent être mortelles. La transformation en leucémie aiguë se produit chez < 2% des patients. Ce risque est accru après un traitement cytotoxique, y compris par l'hydroxyurée. Certains patients développent une myélofibrose secondaire, en particulier chez les hommes porteurs d'une mutation JAK2V617F ou CALR de type 1.

En cas de symptômes vasomoteurs légers (p. ex., céphalées, ischémie digitale légère, érythromélalgie) chez les patients à faible risque de > 60 ans et qui n'ont pas la mutation de Jak2, l'aspirine 81 mg par voie orale 1 fois/jour est habituellement suffisante, mais une dose plus élevée peut être utilisée si nécessaire. Une migraine sévère peut nécessiter une réduction du nombre de plaquettes pour la contrôler. L'utilité de l'aspirine pendant la grossesse n'est pas prouvée et peut provoquer des saignements en cas de thrombocytémie essentielle et de mutation de CALR. Les femmes qui ont une thrombocytémie essentielle sont supposées avoir une incidence plus élevée de perte fœtale au cours du premier trimestre.

Les patients asymptomatiques qui consomment du tabac ou qui ont une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque cardiovasculaire sont également traités par l'aspirine. L'utilisation de l'aspirine pour la prophylaxie cardiovasculaire en l'absence de maladie cardiovasculaire ou de facteurs de risque chez les patients de > 65 ans est associée à une incidence inacceptable d'effets indésirables. Contrairement à certaines publications, il n'existe aucune preuve que les patients asymptomatiques de > 65 ans atteints de thrombocytose tirent profit d'une thérapie par l'aspirine.

L'acide aminocaproïque ou l'acide tranéxamique permet de contrôler l'hémorragie due au syndrome de von Willebrand acquis pendant des interventions mineures telles que le travail dentaire. Les procédures majeures peuvent nécessiter une optimisation du nombre de plaquettes.

Les inhibiteurs de JAK-2 tels que le ruxolitinib peuvent être efficaces dans le traitement de la thrombocytémie essentielle.

La transplantation de cellules-souches Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes ( leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage allogéniques est rarement utilisée dans la thrombocytémie essentielle mais peut être efficace en cas de transformation en leucémie aiguë.