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Maladie de Chagas

(Trypanosomiase américaine)

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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La maladie de Chagas est une infection par Trypanosoma cruzi, transmise par des piqûres d'insecte Triatominae ou, moins fréquemment, par l'ingestion de jus de canne à sucre ou d'aliments contaminés par des Triatominae infectés ou leurs fèces, par voie transplacentaire d'une mère infectée à son fœtus ou par transfusion sanguine ou transplantation d'organe d'un donneur infecté. Les symptômes après une blessure de Triatominae commencent généralement par une lésion cutanée ou un œdème périorbitaire unilatérale, puis évoluent en fièvre, sensation de malaise, lymphadénopathie généralisée et hépatosplénomégalie; plusieurs années plus tard, 20 à 30% des patients infectés développent des troubles du rythme, une cardiomyopathie chronique, ou moins souvent un méga-œsophage ou un méga-colon. Chez les patients qui ont un SIDA, la peau ou le cerveau peuvent être affectés. Le diagnostic repose sur la détection des trypanosomes dans le sang périphérique ou les liquides de ponction des organes infestés. Les tests sérologiques sont sensibles et peuvent s'avérer utiles. Le traitement repose sur le nifurtimox ou le benznidazole; cependant, les médicaments antiparasitaires ne modifient pas l'évolution de la maladie cardiaque ou intestinale qui s'est développée. Un traitement de support peut être utile.

T. cruzi est transmis par les triatomes qui sont des punaises (réduviidés, ou punaises qui embrassent ou assassines) en Amérique du Sud ou Centrale, Mexique et très rarement aux États-Unis. Des hôtes réservoirs non humains comprennent les chiens domestiques, les opossums, les tatous, les rats, les ratons laveurs et de nombreux autres animaux. Moins souvent, T. cruzi est transmis par l'ingestion de jus de canne à sucre ou d'aliments contaminés par des punaises Triatominae infectées ou par leurs fèces, par voie transplacentaire d'une mère infectée à son fœtus, ou par transfusion sanguine ou par greffe d'organe d'un donneur infecté.

On estime que dans le monde, 8 millions de personnes sont infectées chroniquement par T. cruzi. La plupart résident en Amérique latine, mais environ 300 000 personnes infectées en Amérique latine vivent maintenant aux États-Unis; d'autres vivent en Europe ou ailleurs. L'incidence de l'infection par T. cruzi a diminué en Amérique latine en raison de l'amélioration du logement, du dépistage des donneurs de sang et d'organes et d'autres mesures de contrôle.

Physiopathologie

La maladie de Chagas se propage quand un insecte (kissing bug, Triatominae) une personne ou un animal infecté, puis pique une autre personne. En piquant, les triatomes infestés déposent sur la peau des excréments contenant des trypomastigotes métacycliques. Ces formes infestantes entrent alors par la blessure de la morsure ou pénètrent les muqueuses ou le tissu conjonctif. Les parasites envahissent ensuite les macrophages au point d'entrée et se transforment en formes amastigotes qui se multiplient par scissiparité; les amastigotes se transforment en trypomastigotes, pénètrent dans le sang et dans les espaces tissulaires, et infestent d'autres cellules. Les cellules du système réticuloendothélial, du myocarde, des muscles et du système nerveux sont le plus souvent impliquées.

Symptomatologie

La maladie de Chagas peut se développer en 3 stades:

  • Aiguë

  • Latent (indéterminé)

  • Chronique

L'infection aiguë est suivie d'une période de latence (d'une durée indéterminée), qui peut rester asymptomatique ou évoluer vers la maladie chronique. L'immunosuppression peut réactiver une infection latente, avec une parasitémie élevée, et une 2e phase aiguë, avec des lésions cutanées ou des abcès cérébraux.

Environ 1 à 5% des femmes enceintes infectées transmettent l'infection via le placenta, ce qui entraîne un avortement, une mort fœtale tardive ou une maladie néonatale chronique avec une mortalité élevée.

Aiguë

La maladie de Chagas aiguë dans les zones d'endémies survient généralement dans l'enfance et peut être asymptomatique. Lorsqu'ils existent, les symptômes apparaissent en 1 à 2 semaines après l'exposition. Une lésion cutanée indurée érythémateuse (chagome) apparaît au niveau du site d'entrée du parasite. Quand le site d'inoculation est la conjonctive, l'œdème périoculaire et palpébral unilatéral avec une conjonctivite et une lymphadénopathie pré-auriculaire forment le signe de Romaña.

La forme aiguë de la maladie de Chagas est mortelle chez un petit nombre de patients; la mort est la conséquence d'une myocardite aiguë avec insuffisance cardiaque ou d'une méningo-encéphalite aiguë. Chez les autres patients, les symptômes disparaissent sans traitement.

L'infection primitive aiguë de la maladie de Chagas chez un patient immunodéprimé, comme en cas de SIDA, peut être grave et atypique, avec des lésions cutanées et des abcès cérébraux, bien que ces derniers soient rares.

Indéterminé

Les patients qui ont une infection indéterminée ont des signes parasitologiques et/ou sérologiques d'une infection par T. cruzi, mais n'ont ni symptômes, ni signes cliniques anormaux, ni preuves d'atteinte cardiaque ou GI évaluées par ECG et bande de tracé ECG continu, échographie cardiaque, rx thorax, ou d'autres examens.

De nombreux patients infectés sont identifiés par test ELISA (enzyme-linked immuno dosage sanguin) et dosage par radioimmunoprécipitation de confirmation (RIPA) quand ils donnent leur sang.

Chronique

La maladie de Chagas chronique se développe dans 20 à 30% des cas, après une phase de latence qui peut durer des années, voire des décennies. Les parasites sont probablement présents dans la maladie chronique; une réaction auto-immune peut également contribuer à des lésions des organes. Les principaux effets sont les suivants

  • Cardiaque

  • Gastrointestinal

La maladie cardiaque se manifeste habituellement par des anomalies de conduction dont un bloc de branche droit ou un bloc fasciculaire antérieur gauche. Une cardiomyopathie chronique s'ensuit souvent avec une hypertrophie flasque de toutes les cavités, des anévrismes apicaux et une progression des lésions du système de conduction. À la présentation une insuffisance cardiaque, des syncopes, une mort subite par bloc cardiaque ou un trouble du rythme ventriculaire et des accidents thrombo-emboliques sont possibles. L'ECG peut montrer des blocs de branche ou un bloc cardiaque complet.

La maladie gastro-intestinale se manifeste par des symptômes qui rappellent ceux de l'achalasie ou de la maladie d'Hirschsprung. Le méga-œsophage de la maladie de Chagas se manifeste par une dysphagie pouvant entraîner des infections pulmonaires provoquées par des fausses routes ou provoquer une dénutrition sévère. Le mégacôlon peut être responsable de périodes prolongées de constipation sévère et aboutir à un volvulus intestinal.

Diagnostic

  • Examen en microscopie optique de frottis sanguins (minces ou épais) ou de tissus (maladie de Chagas aiguë)

  • Test sérologique de dépistage confirmé par un second test

  • Tests basés sur la Polymerase Chain Reaction (PCR)

Les trypanosomes, nombreux dans le sang périphérique pendant la phase aiguë de la maladie de Chagas, sont facilement détectés par l'examen de frottis minces ou de gouttes épaisses. À l'inverse, peu de parasites sont présents dans le sang pendant la phase latente de l'infection ou pendant la maladie chronique. Le diagnostic définitif de la maladie de Chagas au stade aigu peut également être fait en examinant le tissu des ganglions lymphatiques ou du cœur.

Chez les patients immunocompétents atteints de la maladie de Chagas chronique, des tests sérologiques, tels que l'immunofluorescence indirecte (IFA), les immunodosages enzymatiques ou le dosage ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), sont souvent effectués pour détecter les Ac contre T. cruzi. Les tests sérologiques sont sensibles, mais peuvent induire des faux positifs en cas de leishmaniose viscérale et cutanéomuqueuse ou d'autres maladies. Ainsi, un test initial positif est suivi par un ou plusieurs tests différents (généralement, un test de radioimmunoprécipitation [RIPA] aux États-Unis) ou parfois une microscopie optique des frottis sanguins ou un prélèvement de tissu pour confirmer le diagnostic. Des tests sérologiques sont également utilisés pour dépister T. cruzi chez les donneurs de sang dans les régions d'endémiques et aux États-Unis.

Les tests basés sur la Polymerase Chain Reaction (PCR) sont utilisés lorsque la parasitémie est susceptible d'être élevée, comme dans la maladie de Chagas aiguë, dans la maladie de Chagas transmise par voie transplacentaire (congénitale) ou après transmission par transfusion sanguine, ou après transplantation ou en cas d'exposition en laboratoire. Dans les régions endémiques, le xénodiagnostic a été utilisé; il consiste à examiner le contenu intestinal des punaises Triatominae élevées en laboratoire après avoir pris un repas de sang d'une personne supposée souffrir de la maladie de Chagas.

Tests auxiliaires chez des patients atteints de la maladie de Chagas chronique

Après le diagnostic de la maladie de Chagas, les tests suivants doivent être effectués, en fonction des résultats:

  • Aucun symptôme, mais une infection à T. cruzi documentée: un ECG de dépistage, un enregistrement du rythme et une radiographie thoracique

  • Anomalies cardiaques potentielles dépistées suite à un test ou à des symptômes suggérant une maladie cardiaque: échocardiographie.

  • Dysphagie ou d'autres symptômes ou signes gastro-intestinaux: examens de contraste et/ou une endoscopie digestive.

Traitement

  • Benznidazole ou nifurtimox

  • Soins de support

Le traitement de la maladie de Chagas au stade aigu par des médicaments antiparasitaires est le suivant:

  • Réduit rapidement la parasitémie

  • Raccourcit la maladie clinique

  • Réduit le risque de mort

  • Diminue la probabilité de la maladie chronique

Le traitement antiparasitaire est indiqué pour tous les cas de maladie de Chagas, aiguë, congénitale ou réactivée et dans les infections indéterminées chez les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans. Plus le patient est jeune et plus le traitement est précoce, plus le traitement aboutira à une guérison parasitologique.

L'efficacité du traitement diminue à mesure que la durée de l'infection s'allonge et que les effets secondaires sont plus fréquents chez l'adulte. Le traitement est recommandé jusqu'à l'âge de 50 ans, sauf en cas de signes avancés de lésions cardiaques ou gastro-intestinales. Chez les patients > 50 ans, le traitement est individualisé en fonction des risques et avantages potentiels.

Après l'apparition des symptômes cardiaques ou gastro-intestinaux avancés de la maladie de Chagas chronique, les médicaments antiparasitaires ne sont pas recommandés.

Les traitements de support sont ceux de l'insuffisance cardiaque, les pacemakers, les médicaments antiarythmiques, la transplantation cardiaque, la dilatation œsophagienne, l'injection de toxine botulique dans le sphincter œsophagien inférieur et la chirurgie du tube digestif pour un mégacolon.

Les seuls médicaments efficaces sont les suivants

  • Benznidazole: chez l'adulte et l'enfant de > 12 ans, 2,5 à 3,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant 60 jours

    Chez l'enfant de 12 ans, 2,5 à 3,75 mg/kg 2 fois/jour pendant 60 jours

  • Nifurtimox: chez les patients de ≥ 17 ans, 2 à 2,5 mg/kg par voie orale 4 fois/jour pendant 90 jours

    Chez les enfants de 11 à 16 ans, 3 à 3,75 mg/kg 4 fois/jour pendant 90 jours

    Chez l'enfant âgé de 1 à 10 ans, 4 à 5 mg/kg 4 fois/jour pendant 90 jours

Les deux médicaments sont disponibles auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ils ont une toxicité élevée qui augmente avec l'âge. Les contre-indications au traitement comprennent une maladie grave du foie ou des reins.

Les effets indésirables courants du benznidazole comprennent des dermatites allergiques, des neuropathies périphériques, une anorexie, une perte de poids et une insomnie.

Les effets indésirables courants du nifurtimox sont une anorexie, une perte de poids, une polyneuropathie, des nausées, des vomissements, des céphalées, des étourdissements et des vertiges.

Il est recommandé de ne pas utiliser ces médicaments chez les femmes enceintes ou chez les mères allaitantes.

Prévention

La couverture des murs par du plâtre lisse et le remplacement des toits de chaume, ainsi que la pulvérisation répétée d'insecticides (à effet résiduel) dans les maisons peuvent éliminer les triatomes. Bien que rare, la transmission de l'infestation au voyageur peut être évitée aisément en s'abstenant de dormir dans des habitations en torchis ou, en cas d'impossibilité de faire autrement, de se protéger par des moustiquaires.

Les donneurs de sang et d'organes sont testés dans de nombreuses zones où les maladies sont endémiques et, cette mesure est devenue effective depuis 2006, aux États-Unis pour éviter la transmission de la maladie de Chagas par la transfusion et la transplantation d'organes.

Points clés

  • La maladie de Chagas est provoquée par Trypanosoma cruzi, qui est transmis par les Triatomes, des punaises (réduviidés, punaises qui embrassent ou assassines).

  • L'infection est endémique en Amérique du Sud et Centrale et au Mexique; on estime que 8 millions de personnes dans le monde, dont environ 300 000 personnes aux États-Unis (principalement des immigrants), sont infectées.

  • L'infection aiguë est suivie d'une période de latence (d'une durée indéterminée), qui peut rester asymptomatique, mais dans 20 à 30% des cas elle évolue vers la maladie chronique, qui touche particulièrement le cœur et/ou le tube digestif.

  • Diagnostiquer la maladie de Chagas par microscopie optique de frottis sanguins (mince ou épais) ou sur un prélèvement de tissus ou par un test PCR.

  • Diagnostiquer l'infection chronique par T. cruzi par ELISA (enzyme-linked immunosorbent blood assay) avec test de confirmation par radio-immunoprécipitation (RIPA) ou d'autres test anticorps.

  • Utiliser des tests basés sur la PCR pour évaluer les cas potentiellement transmis par voie transplacentaire ou par transfusion, transplantation ou exposition en laboratoire.

  • Pour détecter la maladie de Chagas chronique, effectuer une échocardiographie en cas de symptômes évocateurs d'une maladie cardiaque ou d'anomalies cardiaques potentielles à la rx thorax, à l'ECG, ou sur une bande de rythme; faire des rx ou une endoscopie GI avec contraste en cas de dysphagie ou d'autres symptômes gastro-intestinaux.

  • Traiter les patients au stade aigu et beaucoup à une phase indéterminée par le benznidazole ou le nifurtimox.

  • Les médicaments antiparasitaires ne sont pas efficaces au stade chronique de la maladie de Chagas, mais des mesures de support (p. ex., le traitement de l'insuffisance cardiaque, les pacemakers pour un bloc cardiaque, les médicaments antiarythmiques, la transplantation cardiaque, la dilatation œsophagienne, l'injection de toxine botulique dans le sphincter œsophagien inférieur, la chirurgie du tube digestif) sont souvent utiles.

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