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Bactériémie occulte et fièvre sans source apparente chez les nourrissons et les jeunes enfants

Par

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Vérifié/Révisé sept. 2021
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La bactériémie occulte est la présence de bactéries dans le sang du jeune enfant fébrile qui ne présente aucun foyer infectieux apparent et semble en bonne santé. Le diagnostic repose sur l'hémoculture et l'exclusion de l'infection focale de la peau. Le traitement repose sur les antibiotiques, à l'hôpital ou en ambulatoire; les enfants sont traités en attendant les résultats des hémocultures.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

À l'ère précédant les vaccins conjugués, environ 3 à 5% des enfants âgés de 3 à 36 mois qui avaient une maladie fébrile (température 39° C) et aucune anomalie localisée (c'est-à-dire, fièvre sans source) présentaient une bactériémie occulte. En revanche, les enfants de > 36 mois qui avaient une bactériémie avaient presque toujours un aspect malade et avaient un foyer d'infection identifiable (c'est-à-dire, non occulte). La majorité (80%) des bactériémies occultes avant la vaccination systématique par vaccin conjugué était provoquée par Streptococcus pneumoniae Infections streptococciques Les streptocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs responsables de nombreux troubles, tels que pharyngite, pneumonie, infections cutanées et des plaies, sepsis et endocardite.... en apprendre davantage Infections streptococciques . Un pourcentage plus faible (10%) était provoqué par Haemophilus influenzae de type b Infections par Haemophilus La bactérie gram-négative Haemophilus spp est à l'origine d'infections bénignes ou graves, telles que bactériémies, méningites, pneumonies, sinusites, otites moyennes aiguës, cellulites... en apprendre davantage et un pourcentage encore plus faible (5%) par Neisseria meningitidis Maladies méningococciques Les méningocoques (Neisseria meningitidis) sont des diplocoques à gram négatif cause de méningite et de méningococcémie. La symptomatologie observée, habituellement grave, comprend céphalées... en apprendre davantage Maladies méningococciques .

Une bactériémie occulte doit être crainte car environ 5 à 10% des enfants développent des infections bactériennes graves, typiquement définies comme un sepsis Sepsis néonatal Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution... en apprendre davantage , une méningite Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois La méningite bactérienne des nourrissons est une infection bactérienne grave des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Les nourrissons peuvent présenter des symptômes et des signes non... en apprendre davantage , et une infection urinaire Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage , mais aussi une arthrite septique Arthrite septique aiguë L'arthrite septique aiguë est une infection articulaire qui évolue en quelques heures ou quelques jours. L'infection se développe dans les tissus synoviaux ou périarticulaires et est généralement... en apprendre davantage Arthrite septique aiguë et une ostéomyélite Ostéomyélite L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des... en apprendre davantage Ostéomyélite . Ces infections pourraient être minimisées par l'identification et le traitement précoces de la bactériémie. La probabilité du passage à une maladie focale grave dépend de la cause: 7 à 25% en cas de bactériémie à H. influenzae de type b (Hib), mais 4 à 6% en cas de bactériémie à S. pneumoniae.

Actuellement aux États-Unis et en Europe, la vaccination systématique des nourrissons par des vaccins polysaccharidiques conjugués contre S. pneumoniae Vaccin contre le pneumocoque Les pneumococcies (p. ex., otite moyenne, pneumonie, sepsis, méningite) sont causées par certains des > 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae (pneumocoques). Les vaccins sont dirigés... en apprendre davantage et H. influenzae de type b Vaccin contre Haemophilus influenzae type b (Hib) Le vaccin conjugué contre Haemophilus influenzae de type b (Hib) permet de prévenir les infections à Haemophilus mais pas les infections causées par d'autres souches de H. influenzae... en apprendre davantage a éliminé > 99% des infections à H. influenzae de type b et substantiellement réduit (≥ 70% dans l'ensemble et ≥ 90% du type vaccinal) les infections invasives à S. pneumoniae. Ainsi, dans ce groupe d'âge, la bactériémie occulte est devenue rare, sauf chez les enfants mal ou non vaccinés et chez les enfants présentant un déficit immunitaire.

Enfants de < 3 mois d'âge

En revanche, les nourrissons fébriles de < 3 mois d'âge continuent d'avoir un plus grand risque d'infection bactérienne grave que les nourrissons plus âgés, environ 8 à 10%. Dans le passé, les infections bactériennes graves chez les nourrissons de < 3 mois d'âge étaient le plus souvent causées par Streptococcus du groupe B bêta-hémolytique, S. pneumoniae, et H. influenzae type b. Cependant, la chimioprophylaxie pendant le travail Indications maternelles pour la prophylaxie des infections à streptocoque du groupe B Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution... en apprendre davantage chez les femmes enceintes colonisées par le Streptococcus bêta-hémolytique de groupe B a réduit de > 80% les infections précoces par streptocoque du groupe B (infections survenant à < 7 jours d'âge). En outre, la vaccination de routine conjuguée a diminué la colonisation entre frères et sœurs plus âgés vaccinés contre S. pneumoniae et H. influenzae type b de telle sorte que le taux d'infections bactériennes graves causées par ces microrganismes a diminué aussi (immunité).

Notamment, l'infection streptococcique de groupe B d'apparition tardive (survenant à > 7 jours d'âge) n'est pas affectée par la chimioprophylaxie pendant le travail, et d'autres maladies bactériennes graves telles que des infections urinaires Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage (le plus souvent causées par Escherichia coli) et occasionnellement par une bactériémie à Salmonella et Staphylococcus aureus continuent d'être des causes importantes de fièvre sans source apparente à l'examen clinique chez les nourrissons de < 3 mois.

Symptomatologie

Le principal symptôme de bactériémie occulte est la fièvre, température 39° C ( 38° C pour les nourrissons de < 3 mois). Par définition, les enfants atteints d'une maladie focale apparente (p. ex., toux, dyspnée et crépitations pulmonaires suggérant une pneumonie; un érythème cutané évoquant une cellulite ou une arthrite septique) sont exclus (c'est-à-dire, parce que leur maladie n'est pas occulte). Un aspect toxique (p. ex., léthargie et apathie, signes d'une mauvaise perfusion périphérique, cyanose, hypoventilation marquée ou hyperventilation), évoque un sepsis ou un choc septique; la bactériémie chez ces enfants n'est pas non plus classée comme occulte ou fièvre sans source. Cependant, le sepsis au stade précoce peut être difficile à distinguer de la bactériémie occulte.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • ECBU

  • Numération formule sanguine

  • Parfois, d'autres examens en fonction de l'âge et des circonstances cliniques

Le diagnostic de bactériémie nécessite des hémocultures; idéalement, deux prélèvements sont prélevés à partir de sites séparés, ce qui contribue à minimiser le problème des faux positifs dus à des contaminants de peau et les résultats doivent être disponibles en moins de 24 heures.

Les recommandations concernant les tests ainsi que le choix des tests varient avec l'âge, la température et l'aspect clinique; l'objectif est de minimiser les tests sans manquer une infection bactérienne grave. Les enfants qui présentent des indications d'infection focale à l'anamnèse ou à l'examen clinique sont évalués sur la base de ces signes.

Lorsqu'ils sont disponibles, des tests diagnostiques rapides pour les entérovirus Diagnostic L'entérovirus, ainsi que les rhinovirus (voir Rhume banal) et les paréchovirus humains, sont des genre des picornavirus (pico, ou petits virus à ARN). Tous les entérovirus sont antigéniquement... en apprendre davantage , le virus respiratoire syncytial Diagnostic Les infections par le virus respiratoire syncytial et par le métapneumovirus humain sont la cause des affections saisonnières des voies respiratoires inférieures, en particulier chez le nourrisson... en apprendre davantage et le virus de la grippe Diagnostic La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière... en apprendre davantage sont utiles dans l'évaluation des nourrissons présentant une fièvre sans cause apparente; en effet, la fièvre chez les enfants dont le test est positif pour ces virus est probablement due à l'un d'entre eux et quasiment aucun, voire aucun autre test, n'est utile pour détecter des infections bactériennes graves. Il existe aussi des tests rapides pour d'autres virus, mais ils n'ont pas été suffisamment étudiés pour justifier d'utiliser leurs résultats pour modifier les tests de détection des infections bactériennes graves.

Chez les enfants qui présentent une infection bactérienne grave, la NFS montre habituellement une élévation du nombre des globules blancs; cependant, seuls environ 10% des enfants qui ont une numération des globules blancs > 15 000/mcL (> 15 × 109/L) sont bactériémiques, la spécificité est donc faible. Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., VS, protéine C réactive avec ou sans procalcitonine) sont utilisés par certains mais n'apportent que peu d'informations; certains pensent que des taux élevés de procalcitonine peuvent être plus spécifiques en cas de maladie grave. Chez l'enfant < 3 mois, un nombre de bandes > 1500/mcL (> 1,5 × 109/L) et soit bas (< 5000/mcL [5 × 109/L]) ou une numération des globules blancs élevée (> 15 000/mcL [> 15 × 109/L]) peut indiquer une bactériémie.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

Il est important de noter que tout nourrisson fébrile, indépendamment de son historique de vaccination, qui semble gravement malade ou toxique nécessite une évaluation clinique et un bilan biologique complets (NFS, hémocultures, ECBU, ponction lombaire et, dans la plupart des cas, hospitalisation avec un traitement antimicrobien empirique). Les nourrissons fébriles non vaccinés, sous-vaccinés et immunodéprimés dans cette tranche d'âge sont plus sensibles à l'infection bactérienne grave que leurs pairs et ont généralement besoin de la même évaluation clinique et du même bilan biologique complets pour rechercher une infection bactérienne grave, ainsi que des antibiotiques empiriquement prescrits. Les enfants qui ont une dyspnée ou une saturation de l'oxygène basse doivent également subir une radiographie pulmonaire.

Chez les nourrissons fébriles de 3 à 36 mois précédemment vaccinés qui semblent en bonne santé (sans signe «toxique»), le risque de bactériémie est à présent aussi faible ou plus faible que le taux d'hémocultures fausses positives dus aux contaminants cutanés, ce qui conduit de nombreux experts à renoncer à effectuer des hémocultures chez ces enfants. Cependant, une analyse d'urine avec examen microscopique et un ECBU sont généralement recommandés, mais non des examens de laboratoire supplémentaires (p. ex., NFS, radiographie du thorax). Bien que la grande majorité de ces enfants soit atteinte d'une infection virale, un très petit nombre d'enfants apparemment bien portants ont un début d'infection bactérienne grave, c'est pourquoi il faut recommander aux soignants de surveiller les symptômes chez l'enfant, d'administrer des antipyrétiques et d'effectuer un suivi avec le clinicien (par visite ou téléphone, selon les circonstances et la fiabilité des soignants) sur une période de 24 à 48 heures. Les enfants qui s'aggravent ou restent fébriles doivent subir des tests (p. ex., NFS, hémocultures, éventuellement une radiographie pulmonaire ou une ponction lombaire).

Enfants de < 3 mois d'âge

Les nourrissons paraissant toxiques ou gravement malades doivent subir un bilan clinique immédiat et un prélèvement de sang, d'urine et des cultures de liquide céphalorachidien et une hospitalisation pour antibiothérapie empirique. Contrairement aux nourrissons plus âgés, chez ceux de < 3 mois d'âge, un aspect clinique non toxique ne permet pas systématiquement le report des tests.

Des algorithmes ont été développés pour permettre de guider l'évaluation des nourrissons dans ce groupe d'âge (pour un exemple, Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de <span class='symbol' ><</span> 3 mois ). En utilisant l'algorithme, de nombreux experts considèrent un âge < 30 jours comme pouvant être par lui-même un critère de haut risque (et donc les hospitaliser systématiquement et faire des examens supplémentaires), alors que d'autres ne le considèrent pas et traitent le cas de tous les nourrissons de < 90 jours d'âge en utilisant les mêmes critères. Cet algorithme est sensible dans le cas des infections bactériennes graves mais relativement non spécifique. Compte tenu de l'incidence relativement faible des infections bactériennes graves chez les jeunes enfants fébriles, ces recommandations ont une bonne valeur prédictive négative mais une mauvaise valeur prédictive positive (Caractéristiques des tests Caractéristiques des tests Les examens permettent d'établir un diagnostic chez un patient symptomatique (examens diagnostiques) ou d'identifier une maladie occulte chez un patient asymptomatique (dépistage). Si les tests... en apprendre davantage ), les rendant beaucoup plus efficaces pour identifier les enfants à faible risque d'infection qui peuvent être traités par simple surveillance (c'est-à-dire, des infections bactériennes graves ou une bactériémie étant éliminées) plutôt que pour identifier les enfants qui présentent de vraie infections bactériennes graves ou bactériémies.

Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois

Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de 3 mois

Traitement

  • Antibiotiques (empiriquement, pour certains patients en attendant les résultats de la culture, ainsi que chez les patients dont les cultures sont positives)

  • Antipyrétiques pour l'inconfort

  • Une hydratation adéquate (en raison de l'augmentation des pertes dues à la fièvre et d'une possible anorexie); hydratation par voie orale si possible, sinon parentérale

L'enfant traité par des antibiotiques avant que la bactériémie ne soit confirmée par l'hémoculture semble moins susceptible de développer des infections focales, mais les données sont contradictoires. Cependant, du fait de la faible incidence globale de la bactériémie, de nombreux enfants recevraient un traitement inutile si tous ceux qui avaient été testés étaient empiriquement traités. Comme mentionné ci-dessus, la prise en charge varie en fonction de l'âge et d'autres facteurs cliniques.

Quel que soit l'âge, tous les enfants sont réexaminés à 24 et à 48 heures. En cas de fièvre persistante, d'hémocultures ou d'ECBU positifs, on pratiquera des cultures supplémentaires chez les patients qui n'ont déjà été traités et on hospitalisera le patient pour rechercher un éventuel sepsis et pour instituer une antibiothérapie parentérale. Si de nouveaux signes d'infection locale sont mis en évidence lors du réexamen, l'évaluation et le traitement sont dirigés par les résultats.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

Des antipyrétiques dosés en fonction du poids sont administrés. Les antibiotiques ne sont administrés que si les cultures sont positives. Pour l'infection des voies urinaires, les enfants apparaissant en bonne santé peuvent recevoir des antibiotiques pour une infection urinaire pédiatrique Traitement L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage par voie orale en externe; d'autres (p. ex., ceux qui semblent plus malades, ceux chez qui un suivi adéquat n'est pas assuré) peuvent nécessiter une hospitalisation pour un traitement antibiotique par voie parentérale.

Enfants de < 3 mois d'âge

Une procédure de prise en charge avant les résultats de la culture qui est souvent utilisée (Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de <span class='symbol' ><</span> 3 mois ) réduit l'utilisation d'antibiotiques chez la plupart des nourrissons fébriles qui n'ont pas d'infection bactérienne grave et permet d'administrer des antibiotiques rapidement à ceux qui en ont besoin. Si l'ECBU suggère une infection des voies urinaires, les enfants en apparente bonne santé peuvent recevoir des antibiotiques pour une infection urinaire pédiatrique Traitement L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements... en apprendre davantage par voie orale en consultation externe; d'autres (p. ex., ceux qui semblent plus malades) peuvent devoir être hospitalisés pour administrer des antibiotiques par voie parentérale.

À noter que certains experts préfèrent hospitaliser tous les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge, pratiquer un bilan complet avec des hémocultures, un ECBU et une culture du liquide céphalorachidien, et administrent des antibiotiques par voie parentérale (p. ex., la ceftriaxone) dans l'attente des résultats des cultures parce que les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge sont le groupe d'âge qui a l'incidence des infections bactériennes graves la plus élevée.

Points clés

  • Les nourrissons fébriles et les jeunes enfants d'âge < 36 mois qui ont été vaccinés de manière appropriée par H. influenzae type b et les vaccins antipneumococciques conjugués et qui semblent en bon état général et n'avoir aucun foyer apparent d'infection, n'ont très probablement pas de bactériémie occulte ou d'infection bactérienne grave (p. ex., sepsis, méningite).

  • Effectuer des hémocultures (2 prélèvements à partir de 2 sites distincts) pour diagnostiquer une bactériémie occulte chez les enfants fébriles sélectionnés.

  • Tous les nourrissons fébriles de < 36 mois d'âge doivent être évalués à la recherche d'une infection urinaire par un ECBU parce infection urinaire est à présent la cause la plus fréquente d'infections bactériennes graves avec fièvre.

  • Les enfants d'apparence toxique (et peut-être tous les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge) doivent également subir des hémocultures et des cultures de liquide céphalorachidien et être hospitalisés pour une antibiothérapie empirique.

  • Chez les enfants de 3 mois à 36 mois qui ont une température ≥ 39° C et qui ont été vaccinés de manière appropriée, les examens autres que l'ECBU ne sont pas indiqués si leur état général est satisfaisant; d'autres doivent subir des examens qui sont fonction des signes cliniques et d'autres circonstances (p. ex., test viral rapide pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial et les entérovirus pendant les saisons appropriées).

  • Chez les nourrissons de < 3 mois qui ont une température ≥ 38° C, un bon aspect clinique n'exclue pas complètement une infection bactérienne grave, donc des examens, dont un ECBU, une NFS, et des hémocultures, et, le cas échéant (en fonction de l'épidémiologie locale et la saison), des tests viraux éventuellement rapides pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial, et entérovirus, sont indiqués dans tous les cas dans cette tranche d'âge.

  • Les nourrissons à faible risque, sans signes de toxicité, nécessitent un suivi étroit s'ils ne sont pas traités par des antibiotiques.

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