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Méningite bactérienne néonatale

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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La méningite bactérienne néonatale est une inflammation des méninges due à un envahissement bactérien. Les symptômes sont ceux du sepsis, une irritation du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité, [en particulier irritabilité paradoxale], rigidité du cou, fontanelle bombante), et des anomalies des nerfs crâniens. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire. Le traitement repose sur les antibiotiques.

La méningite bactérienne néonatale survient chez 2/10 000 enfants à terme et 2/1000 nouveau-nés de faible poids de naissance, avec une prédominance masculine. La méningite se produit chez près de 15% des nouveau-nés qui présentent un sepsis et apparaît parfois de manière isolée.

Étiologie

Les agents pathogènes prédominants sont les suivants

Les autres agents pathogènes rapportés comprennent les entérocoques, les streptocoques non entérocoques du groupe D, les streptocoques alpha-hémolytiques, le Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative et les microrganismes entériques gram-négatifs (p. ex., Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter diversus) sont également des agents pathogènes. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae.

La méningite bactérienne néonatale résulte le plus souvent de la bactériémie qui se produit lors d'un sepsis néonatal; plus le nombre d'unités formant des colonies dans l'hémoculture est élevé, plus le risque de méningite est élevé. La méningite bactérienne néonatale peut également résulter de lésions du cuir chevelu, en particulier lorsque les lésions induisent une communication entre la surface cutanée et l'espace sous-arachnoïdien, ce qui prédispose à une thrombophlébite des veines diploïques. Exceptionnellement, il y a contamination directe du système nerveux central à partir d'un foyer auriculaire contigu (p. ex., otite moyenne).

Symptomatologie

Souvent seuls les signes associés au sepsis néonatal (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée) sont manifestes. Les signes d'atteinte du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions [en particulier focales], vomissements, irritabilité) suggèrent une méningite bactérienne néonatale. La prétendue irritabilité paradoxale, dans laquelle câlins et consolation par un parent irrite plutôt que réconforte le nouveau-né, est plus spécifique pour le diagnostic. Un bombement ou une fontanelle tendue est présent dans environ 25% des cas et une raideur de la nuque dans seulement 15% des cas. Plus le patient est jeune, moins ces signes sont fréquents. Des anomalies des nerfs crâniens (particulièrement des 3e, 6e et 7e paires) peuvent également être présentes.

Les méningites à streptocoques du groupe B peuvent survenir dès la première semaine de vie, en association à un sepsis néonatal de début précoce et souvent, accompagnées d'une pathologie pulmonaire. Souvent, cependant, la méningite à streptocoques du groupe B se produit généralement plus tard (le plus souvent au cours des 3 premiers mois), de façon isolée et en l'absence d'antécédents obstétricaux ou de complications néonatales et se présente avec des signes spécifiques de méningite (p. ex., fièvre, léthargie, convulsions).

La ventriculite accompagne souvent la méningite bactérienne néonatale, en particulier lorsqu'elle est due à des entérobactéries Gram négatives. Les microrganismes responsables de méningite avec une vascularite sévère, en particulier C. diversus et Cronobacter (formerly Enterobacter) sakazakii, sont susceptibles d'entraîner des kystes et des abcès. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 et Serratia spp peuvent aussi être cause d'abcès cérébraux. Un signe précoce d'abcès cérébral est l'augmentation de la pression intracrânienne qui se manifeste généralement par des vomissements, un bombement des fontanelles, voire une augmentation du périmètre crânien. Toute détérioration de l'état d'un nouveau-né, stable par ailleurs qui a une méningite, doit faire évoquer une augmentation de la pression intracrânienne due à une hydrocéphalie, à un abcès ou à une rupture d'abcès dans le système ventriculaire.

Pièges à éviter

  • Les signes classiques de méningite sont rares chez les nouveau-nés; un bombement de la fontanelle ou une fontanelle tendue chez environ 25% des nouveau-nés et une raideur de la nuque chez seulement 15% d'entre eux.

Diagnostic

  • Numération des cellules du LCR, des taux de glucose et de protéines, coloration de Gram, et culture

  • PCR

  • Parfois, échographie ou TDM ou IRM du cerveau

Le diagnostic de certitude de la méningite bactérienne néonatale est établi par l'examen du LCR prélevé par ponction lombaire, qui doit être pratiquée chez tout nouveau-né suspect de sepsis ou de méningite. Cependant, la ponction lombaire peut être difficile à effectuer chez un nouveau-né et il existe un risque d'hypoxie. De mauvaises conditions cliniques (p. ex., détresse respiratoire, choc, thrombopénie) rendent la ponction lombaire risquée. S'il faut retarder la ponction lombaire, le nouveau-né doit être traité comme s'il avait une méningite. Même quand la situation clinique s'améliore, la présence de cellules inflammatoires et des taux de glucose et de protéines anormaux dans le LCR quelques jours après le début de la maladie peuvent encore évoquer le diagnostic. Il faut utiliser une aiguille et un trocart pour la ponction lombaire, de façon à éviter d'introduire des fragments épithéliaux qui pourraient favoriser la survenue d'épithéliomas.

Même s'il est hémorragique ou cellulaire, le LCR doit être mis en culture. Environ 15 à 35% des nouveau-nés qui ont des hémocultures négatives ont des cultures de LCR positives. Si les cultures de LCR sont négatives, des panels PCR multiplexes permettant de rechercher dans le LCR de multiples agents pathogènes peuvent être utilisés si une méningite bactérienne est suspectée (p. ex., si la culture peut avoir été perturbée par une utilisation antérieure d'antibiotiques). La ponction lombaire doit être répétée à 24 et à 48 h, si la réponse clinique n'est pas satisfaisante et à 72 h si des microrganismes Gram négatifs sont impliqués (pour garantir la stérilisation).

Répéter l'analyse du LCR permet de guider la durée du traitement et prédit le pronostic. Certains experts pensent que la répétition d'une ponction lombaire après 24 à 48 h chez le nouveau-né présentant une méningite à streptocoques du groupe B a une valeur pronostique. La ponction lombaire ne sera pas répétée en fin de traitement si le nouveau-né se porte bien.

Les valeurs normales dans le LCR sont controversées et dépendent en partie de l'âge. En général, à la fois les nouveau-nés à terme ou prématurés, qui n'ont pas de méningite ont 20 globules blancs/μL (un cinquième desquels peut être constitué de polynucléaires) dans leur LCR. La protéinorachie en l'absence de méningite est plus variable; les nouveau-nés à terme ont des taux < 100 mg/dL, alors que les prématurés présentent des taux allant jusqu'à 150 mg/dL. Les taux de glucose du LCR en l'absence de méningite sont > 75% de la valeur sérique mesurée au même moment. Ces taux peuvent s'abaisser à 20 à 30 mg/dL (1,1 à 1,7 mmol/L). Des méningites bactériennes ont été identifiées par la culture chez des nouveau-nés qui avaient des indices du LCR normaux, démontrant que des paramètres normaux du LCR ne permettent pas d'exclure un diagnostic de méningite.

Une ventriculite est suspectée chez un nouveau-né qui ne répond pas de façon appropriée au traitement antibiotique. Le diagnostic est confirmé si la numération des globules blancs de la ponction ventriculaire est supérieure à celle de la ponction lombaire, la coloration de Gram ou la culture de liquide ventriculaire est positive, la pression ventriculaire est augmentée. Lorsqu'on suspecte une ventriculite ou un abcès cérébral, une échographie ou une IRM ou une TDM avec injection de produit de contraste permettent de poser le diagnostic; des ventricules dilatés confirment également la ventriculite.

Pronostic

Sans traitement, la mortalité des méningites bactériennes néonatales avoisine 100%. Sous traitement, le pronostic est déterminé par le poids de naissance, l'agent infectieux et la gravité de l'atteinte clinique. La mortalité des méningites bactériennes néonatales non traitées est comprise entre 5 et 20%. En présence de microrganismes responsables de vascularites ou d'abcès du cerveau (méningites nécrosantes), la mortalité peut atteindre 75%. Des séquelles neurologiques (p. ex., hydrocéphalie, surdité, handicap intellectuel) se produisent chez 20 à 50% des nourrissons qui survivent, le pronostic est moins bon quand les germes en cause sont des entérobactéries Gram négatives.

Le pronostic dépend également en partie du nombre de microrganismes présents dans le LCR lors du diagnostic. La durée pendant laquelle le LCR reste positif est corrélée directement avec l'incidence des complications. En général, les cultures du LCR de nouveau-nés porteurs de streptocoques du groupe B sont stérilisées dès les 24 premières heures du traitement antimicrobien. En cas de méningite à bacille Gram négatif, les cultures restent positives plus longtemps avec une médiane de 2 jours.

La méningite à streptocoques du groupe B a une mortalité significativement plus basse que celle du sepsis à streptocoques du groupe B à début précoce.

Traitement

  • Empirique par ampicilline plus gentamicine et/ou céfotaxime, suivi d'une adaptation à la culture

Traitement antibiotique empirique

Le traitement empirique initial dépend de l'âge du patient et est encore débattu. Chez le nouveau-né, nombre d'experts recommandent l'ampicilline en plus d'un aminoside (voir tableau Doses recommandées de certains aminosides chez le nouveau-né). Une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime) est également ajoutée jusqu'à ce que la culture et la sensibilité soient disponibles si une méningite due à un microrganisme gram-négatif est suspectée. Cependant, une résistance peut se développer plus rapidement lorsque le céfotaxime est utilisé régulièrement empiriquement, et l'utilisation des céphalosporines de 3e génération prolongée est un facteur de risque de candidose invasive. L'ampicilline est active contre des microrganismes tels que les streptocoques du groupe B, les entérocoques et Listeria. La gentamicine crée une synergie contre ces microrganismes et traite également de nombreuses infections à Gram négatif. Les céphalosporines de troisième génération fournissent une couverture adaptée à la plupart des agents pathogènes à Gram négatif.

Les nouveau-nés hospitalisés qui ont reçu des antibiotiques (p. ex., pour une sepsis d'apparition précoce) peuvent être porteurs de microrganismes résistants; une maladie fongique peut également être évoquée chez un nouveau-né d'aspect septique après une hospitalisation prolongée. Le nouveau-né malade qui présente une infection nosocomiale doit tout d'abord recevoir de la vancomycine (voir tableau Posologie de la vancomycine chez les nouveau-nés) plus un aminoside associé ou non à une céphalosporine de 3e génération ou un carbapénème actif contre Pseudomonas aeruginosa, comme le céfépime ou le méropénem, en fonction du risque de méningite.

Les antibiotiques sont ajustés quand la culture et l'antibiogramme sur le LCR sont connus. Les résultats de la coloration de Gram ne doivent pas être utilisés pour cibler la couverture avant que les résultats des cultures ne soient disponibles.

Traitement antibiotique spécifique du microrganisme

La dose initiale recommandée pour le traitement de la méningite à streptocoques du groupe B chez le nouveau-né de < 1 semaine de vie est la pénicilline G 100 000 unités/kg IV toutes les 6 h ou l'ampicilline 100 mg/kg IV toutes les 8 h pour les nourrissons de ≤ 7 jours ou 75 mg/kg toutes les 6 h pour les nourrissons > 7 jours. De plus, la gentamicine est administrée en synergie à une posologie adaptée à l'âge ( Doses recommandées de certains aminosides chez le nouveau-né). La gentamicine peut être arrêtée en cas d'amélioration clinique ou de stérilisation documentée du LCR.

Pour les entérocoques ou L. monocytogenes, le traitement est généralement l'ampicilline associée à la gentamicine durant toute l'évolution.

Le traitement des méningites à bacille Gram négatif est difficile. Avec le protocole habituel, qui associe l'ampicilline et un aminoside, la mortalité est de 15 à 20% avec un taux élevé de séquelles chez les survivants. Au lieu de cela, une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime) doit être utilisée chez le nouveau-né qui présente une méningite à Gram négatif documentée. En cas de risque de résistance aux antibiotiques un aminoside et une céphalosporine de 3e génération ou une bêta-lactamine à large spectre (p. ex., méropénème) peuvent être utilisés jusqu'à ce que l'on ait les résultats de l'antibiogramme.

Le traitement parentéral de la méningite à Gram positifs est administré pendant au moins 14 jours, et, dans la méningite à Gram positifs ou à Gram négatifs compliquée, pendant un minimum de 21 jours. L'instillation intraventriculaire d'antibiotiques n'est pas recommandée.

Mesures adjuvantes

La méningite pouvant être considérée comme le continuum d'un sepsis néonatal, les mesures adjuvantes établies afin de traiter le sepsis néonatal doivent également être utilisées dans la méningite néonatale. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales. Le patient doit être suivi étroitement au cours de la petite enfance du fait de la survenue possible de complications neurologiques, dont la surdité neurosensorielle.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes sont les streptocoques du groupe B, E. coli, et L. monocytogenes.

  • Les manifestations sont souvent non spécifiques (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée).

  • Bien que des signes du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité) puissent être présents, les signes classiques comme un bombement de la fontanelle et une raideur de la nuque ne sont pas fréquents.

  • La culture du LCR est essentielle parce que certains nouveau-nés atteints de méningite ont des paramètres du LCR normaux (p. ex., numération des globules blancs, taux de glucose et protéines).

  • Le traitement empirique commence par l'ampicilline plus gentamicine et/ou la céfotaxime, suivi d'une adaptation à la culture et à l'antibiogramme.

  • Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales.

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