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Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents

Par

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Dernière révision totale oct. 2018| Dernière modification du contenu oct. 2018
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Le diabète sucré implique une absence de sécrétion d'insuline (type 1) ou une résistance des tissus périphériques à l'insuline (type 2) provoquant une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont liés à l'hyperglycémie et comportent polydipsie, polyphagie, polyurie et perte de poids. Le diagnostic repose sur la mesure de la glycémie. Le traitement dépend du type, mais comprend les médicaments qui réduisent la glycémie, l'alimentation et l'exercice.

(Voir aussi Diabète sucré chez l'adulte.)

Les types de diabète sucré chez l'enfant sont similaires à ceux de l'adulte, mais les problèmes psychologiques sont différents et peuvent compliquer le traitement.

Le diabète de type 1 est le type le plus fréquent chez l'enfant, et représente les deux tiers des nouveaux cas chez les enfants dans tous les groupes ethniques. C'est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes de l'enfance, survenant chez 1 à 350 enfants par âge de 18 ans; l'incidence a récemment augmenté, en particulier chez les enfants de < 5 ans. Bien que le type 1 puisse apparaître à n'importe quel âge, il se manifeste typiquement entre 4 et 6 ans ou entre 10 et 14 ans.

Le diabète de type 2, autrefois rare chez l'enfant, voit sa fréquence augmenter, en parallèle avec l'augmentation de l'obésité infantile (voir obésité chez les enfants). Il se manifeste généralement après la puberté, avec une prédominance entre 15 ans et 19 ans (voir obésité des adolescents).

Les formes monogéniques du diabète, précédemment appelées diabète de la maturité apparaissant chez des jeunes (MODY), ne sont pas considérées de type 1 ou de type 2 (même si elles sont parfois confondues avec elles) et sont rares (1 à 4% des cas).

Le prédiabète est une dysrégulation du glucose entraînant des glycémies intermédiaires qui sont trop élevées pour être normales, mais ne correspondent pas aux critères du diabète. Chez les adolescents obèses, le prédiabète peut être transitoire (avec retour à la normale dans les 2 ans dans 60% des cas) ou évoluer vers un diabète, en particulier chez les adolescents qui prennent constamment du poids. Le prédiabète est associé au syndrome métabolique (altération de la régulation de la glycémie, dyslipidémie, hypertension, obésité).

Étiologie

Il semble y avoir une composante familiale à tous les types de diabète de l'enfant, bien que l'incidence et le mécanisme varient.

Dans le diabète de type 1, le pancréas ne produit pas d' insuline en raison de la destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques, peut-être déclenchée par une exposition environnementale chez des sujets génétiquement prédisposées. Les parents proches sont à risque accru de diabète (environ 15 fois le risque de la population en général), avec une incidence globale de 4 à 8% (30 à 50% chez les jumeaux monozygotes). Les enfants qui ont un diabète de type 1 sont plus à risque d'autres maladies auto-immunes, en particulier de maladies de la thyroïde et de maladie cœliaque. La prédisposition héréditaire au diabète de type 1 est déterminée par des gènes multiples (> 60 loci de risque ont été identifiés). Les gènes de susceptibilité sont plus fréquents dans certaines populations, ce qui explique la fréquence plus élevée du diabète de type 1 dans certains groupes ethniques (p. ex., scandinaves, sardes).

Dans le diabète de type 2, le pancréas produit de l' insuline, mais il existe différents degrés de résistance à l' insuline et la sécrétion de l' insuline est insuffisante pour répondre à la demande accrue provoquée par la résistance à l' insuline (c'est-à-dire, qu'il existe une carence relative en insuline). L'apparition coïncide souvent avec le pic de résistance pubertaire physiologique à l' insuline, ce qui peut entraîner des symptômes d'hyperglycémie chez des adolescents préalablement compensés. La cause n'est pas la destruction auto-immune des cellules bêta mais plutôt une interaction complexe entre de nombreux gènes et différents facteurs environnementaux, qui diffèrent entre les différentes populations et les patients. Les facteurs de risque comprennent

  • L'obésité

  • L'appartenance au groupes des Indiens d'Amérique, noirs, hispaniques, asiatiques américains et océaniens

  • Antécédents familiaux positifs (60 à 90% ont un parent du 1er ou 2e degré qui a un diabète de type 2)

Les formes monogéniques du diabète sont causées par des défauts génétiques héréditaires selon un mode autosomique dominant, de sorte que les patients ont généralement un ou plusieurs membres de leur famille touchés. Il n'y a pas de résistance à l' insuline ou de destruction auto-immune des cellules bêta. Le début est habituellement avant l'âge de 25 ans.

Physiopathologie

Dans le diabète de type 1, le manque d' insuline est la cause de l'hyperglycémie et du trouble de l'utilisation du glucose dans le muscle squelettique. Le muscle et la graisse sont ensuite dégradés pour produire de l'énergie. La dégradation des graisses produit des cétones, qui provoquent une acidémie et parfois une acidose potentiellement mortelle (acidocétose diabétique).

Dans le diabète de type 2, il y a généralement suffisamment d' insuline pour empêcher l'acidocétose diabétique au moment du diagnostic, mais les enfants peuvent parfois se présenter avec une acidocétose diabétique (jusqu'à 25%) ou, moins fréquemment, avec un état hyperglycémique hyperosmolaire, dans lequel une déshydratation hyperosmolaire grave se produit. L'état hyperosmolaire hyperglycémique le plus souvent se manifeste pendant une période de stress ou une infection, avec non observance des protocoles thérapeutiques ou lorsque le métabolisme glucidique est ultérieurement perturbé par des médicaments (p. ex., les corticostéroïdes). D'autres troubles métaboliques associés à une résistance à l' insuline peuvent être présents lors du diagnostic de diabète de type 2 et comprennent:

L'athérosclérose commence dans l'enfance et l'adolescence et augmente nettement le risque de maladie cardiovasculaire.

Dans les formes monogéniques de diabète, le défaut sous-jacent est fonction du type. Les types les plus fréquents sont causés par des défauts des facteurs de transcription qui régulent la fonction pancréatique des cellules bêta (p. ex., le facteur nucléaire 4-alpha hépatique [HNF-4-alpha] et le facteur nucléaire 1-alpha hépatique [HNF-1-alpha]). Dans ces types, la sécrétion d' insuline est altérée mais non absente, il n'y a pas de résistance à l' insuline, et l'hyperglycémie s'aggrave avec l'âge. Un autre type de diabète monogénique est causé par un défaut du capteur du glucose, glucokinase. En cas de déficit en glucokinase, la sécrétion d' insuline est normale, mais les glycémies sont régulées à un point de consigne plus élevé, ce qui provoque une hyperglycémie à jeun qui s'aggrave peu avec l'âge.

Pièges à éviter

  • Malgré une idée largement répandue, l'acidocétose diabétique peut se produire chez les enfants diabétiques de type 2.

Symptomatologie

Dans le diabète de type 1, les premières manifestations vont d'une hyperglycémie asymptomatique à une acidocétose diabétique qui met en jeu le pronostic vital. Cependant, le plus souvent, les enfants ont une hyperglycémie symptomatique sans acidose, avec plusieurs jours à plusieurs semaines de pollakiurie, de polydipsie, et de polyurie. Une polyurie peut se manifester sous forme d'une nycturie, d'une énurésie ou d'une incontinence diurne; chez les enfants qui n'ont pas encore un contrôle sphynctérien, les parents peuvent remarquer une fréquence accrue des couches mouillées ou lourdes. Environ la moitié des enfants ont une perte de poids en raison de l'augmentation du catabolisme et ont également un retard de croissance. Une fatigue, une faiblesse, des éruptions cutanées à Candida, une vision floue (en raison de l'état hyperosmolaire du cristallin et de l'humeur vitrée), et/ou des nausées et des vomissements (en raison de la cétonémie) peuvent également être présents initialement.

Dans le diabète de type 2, les enfants sont souvent asymptomatiques et leur pathologie ne peut être détectée que par des examens de routine. Cependant, chez certains enfants la maladie se déclare initialement par une hyperglycémie symptomatique, un état hyperosmolaire hyperglycémique ou, malgré l'idée fausse largement répandue, par une acidocétose diabétique.

Complications du diabète chez l'enfant

L'acidocétose diabétique est fréquente en cas de diabète de type 1 connu; elle se développe chez environ 1 à 10% des patients chaque année, généralement parce qu'ils n'ont pas pris leur insuline. D'autres facteurs de risque d'acidocétose diabétique comprennent des épisodes antérieurs d'acidocétose diabétique, des situations sociales difficiles, une dépression ou d'autres troubles psychiatriques, une maladie intercurrente, et l'utilisation d'une pompe à insuline (du fait d'un cathéter coudé ou déplacé, d'une mauvaise absorption de l' insuline due à une inflammation du site de perfusion, ou d'un dysfonctionnement de la pompe). On peut minimiser les effets des facteurs de risque en fournissant une éducation, des conseils et un soutien.

Les problèmes psychosociaux sont très fréquents chez l'enfant atteint de diabète et chez les membres de sa famille. Jusqu'à la moitié des enfants développent une dépression, une anxiété ou d'autres problèmes psychologiques. Les troubles du comportement alimentaire sont un problème grave chez l'adolescent qui, parfois, ne prend pas ses doses d' insuline dans le but de contrôler son poids. Les problèmes psychosociaux peuvent également entraîner un mauvais contrôle de la glycémie en affectant la capacité des enfants à adhérer à leurs régimes alimentaires et/ou aux médicaments. Les travailleurs sociaux et les professionnels de la santé mentale (dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire) peuvent identifier et atténuer les causes psychosociales de mauvais contrôle glycémique.

Les complications vasculaires sont rarement cliniquement évidentes au cours de l'enfance. Cependant, des anomalies anatomopathologiques et fonctionnelles précoces peuvent être présentes quelques années après l'apparition du diabète de type 1; un contrôle glycémique médiocre prolongé est le principal facteur de risque à long terme du développement de complications vasculaires. Les complications microvasculaires comprennent la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie diabétiques. Les complications microvasculaires sont plus fréquentes chez l'enfant atteint de diabète de type 2 que de diabète de type 1 et peuvent être présentes au moment du diagnostic ou plus tôt dans l'évolution de la maladie. Bien que la neuropathie soit plus fréquente chez les enfants qui ont un diabète de longue durée (≥ 5 ans) et un mauvais contrôle glycémique (Hb glycosylée [HbA1c] > 10%), elle peut être observée chez les jeunes enfants dont le diabète est bien contrôlé et récent. Les complications macrovasculaires comprennent la maladie coronarienne, la maladie vasculaire périphérique, et les accidents vasculaires cérébraux.

Diagnostic

  • Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)

  • Glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

  • Hb glycosylée (HbA1c) ≥ 6,5%

  • Parfois, hyperglycémie provoquée po

(Pour les recommandations diagnostiques, voir aussi the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Diagnostic du diabète chez l'enfant

Le diagnostic de diabète et de prédiabète est similaire chez l'adulte, par la glycémie à jeun ou aléatoire et/ou le taux d'HbA1c, et dépend de la présence ou de l'absence de symptômes ( Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie). Le diabète peut être diagnostiqué par la présence des symptômes classiques du diabète et des mesures de la glycémie (glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) ou de la glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); le jeûne est défini comme l'absence d'apport calorique pendant 8 h).

Le test de tolérance au glucose (hyperglycémie provoquée) par voie orale n'est pas nécessaire et ne doit pas être effectué si le diabète peut être diagnostiqué par d'autres critères. Si nécessaire, le test doit être effectué en utilisant 1,75 g/kg (maximum 75 g) de glucose dissous dans l'eau. Le test peut être utile chez les enfants asymptomatiques ou qui n'ont que des symptômes légers ou atypiques et peut être utile dans les cas suspects de diabète de type 2 ou monogénique. Le critère de l'HbA1c est généralement plus utile pour diagnostiquer le diabète de type 2 et l'hyperglycémie doit être confirmée.

Tableau
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Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie

Test

Normale

Altération de la régulation glycémique

Diabète

Glycémie à jeun (mg/dL [mmol/L])

< 100 (< 5,6)

100–125 (5,6–6,9)

≥ 126 (≥ 7,0)

Hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 h (mg/dL [mmol/L])

< 140 (< 7,7)

140–199 (7,7–11,0)

≥ 200 (≥ 11,1)

HbA1c(%)

< 5,7

5,7–6,4

≥ 6,5

HbA1c = hémoglobine glycosylée; HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale de 2 h.

Evaluation et tests initiaux

En cas de suspicion de diabète, chez des patients qui ne semblent pas malades, le test initial doit comprendre un panel métabolique de base, comprenant un ionogramme et une glycémie, et une analyse d'urine. Pour les malades, les tests comprennent également les gaz du sang veineux ou artériels, un bilan hépatique et les taux du calcium, magnésium, phosphate, et une hématocrite.

Diagnostic du diabète de type

Des examens complémentaires doivent être effectués pour confirmer le type de diabète, y compris les suivants

  • Taux d' insuline, de peptide-C (si non encore traité par insuline)

  • Taux d'HbA1c (si non déjà effectué)

  • Rechercher des auto-anticorps dirigés contre des protéines de cellules d'îlots pancréatiques

Les auto-Ac sont dirigés contre la glutamate décarboxylase, l' insuline, l'insulinoma-associated protein et le transporteur de zinc ZnT8. Plus de 90% des patients chez qui a été nouvellement diagnostiqué un diabète de type 1 ont ≥ 1 de ces auto-anticorps, alors que l'absence d'anticorps suggère fortement un diabète de type 2. Cependant, environ 10 à 20% des enfants qui ont un phénotype de diabète de type 2 ont des auto-anticorps et sont reclassés en diabète de type 1, parce que ces enfants sont plus susceptibles de nécessiter de l' insuline et sont plus à risque de développer d'autres maladies auto-immunes.

Le diabète monogénique est important à reconnaître parce que le traitement diffère entre le diabète de type 1 et 2. Le diagnostic doit être envisagé si l'enfant a des antécédents familiaux de diabète et une forme sans les caractéristiques typiques du diabète de type 2; c'est-à-dire, une hyperglycémie à jeun ou postprandiale peu élevée (100 à 150 mg/dL), sujets jeunes et non obèses, et absence d'auto-anticorps ou de signes de résistance à l' insuline (p. ex., acanthosis nigricans). Des tests génétiques sont disponibles pour confirmer le diagnostic de diabète monogénique. Ce test est important car certains types de diabète monogénique peuvent progresser avec l'âge.

Exploration des complications et autres troubles

Les patients qui ont un diabète de type 1 doivent être testés à la recherche d'autres maladies auto-immunes par la mesure des anticorps de la maladie cœliaque ( Maladie cœliaque : Diagnostic), de la TSH, de la thyroxine et des anticorps anti-thyroïdiens ( Revue générale de la fonction thyroïdienne : Bilan biologique de la fonction thyroïdienne).

En cas de diabète de type 2 un bilan hépatique, un profil lipidique à jeun, et un rapport microalbuminurie:créatininurie doivent être effectués au moment du diagnostic, car ces enfants (contrairement au diabète de type 1, dans lequel les complications se développent sur de nombreuses années) ont souvent des comorbidités, telles qu'une stéatose hépatique, une hyperlipidémie, et une hypertension, au moment du diagnostic. Les enfants qui ont des signes cliniques évocateurs de complications doivent également être testés:

Dépistage du diabète

Les enfants asymptomatiques (≤ 18 ans) à risque doivent subir un dépistage du diabète de type 2 ou du prédiabète en mesurant l'HbA1c. Ce test doit d'abord être effectué à l'âge de 10 ans ou au début de la puberté, si la puberté s'est produite à un plus jeune âge, et il doit être répété tous les 3 ans.

Les enfants à risque comprennent les sujets en surpoids (IMC > 85e centile pour l'âge et le sexe, poids pour la taille > 85e centile ou poids > 120% du poids corporel idéal) et qui présentent 2 des éléments suivants:

Traitement

  • Régime alimentaire et exercice

  • Pour le diabète de type 1, insuline

  • Pour le diabète de type 2, metformine et insuline parfois

Un traitement et une éducation intensive au cours de l'enfance et de l'adolescence peuvent permettre d'atteindre les objectifs thérapeutiques, qui consistent à normaliser la glycémie tout en minimisant le nombre d'épisodes hypoglycémiques et à prévenir ou retarder l'apparition et la progression des complications. (Pour les recommandations thérapeutiques, voir aussi the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Mesures hygiénodiététiques

Les modifications du mode de vie présentant un intérêt pour tous les patients comprennent

  • Manger régulièrement et en quantités constantes

  • Limiter la consommation de glucides raffinés et de graisses saturées

  • Augmenter l'activité physique

En général, le terme régime doit être évité en faveur de plan de repas ou de choix alimentaires sains. L'objectif principal est d'encourager les régimes bons pour le cœur à faible teneur en cholestérol et en graisses saturées.

Dans le diabète de type 1, la popularité des protocoles bolus basal et l'utilisation des comptages des glucides (les parents estiment la quantité de glucides du repas à venir et utilisent cette quantité pour calculer la dose d' insuline préprandiale) a modifié les stratégies des plans de repas. Dans cette approche flexible, la prise alimentaire n'est pas spécifiée de manière rigide. Au lieu de cela, les plans de repas sont basés sur les habitudes alimentaires habituelles de l'enfant plutôt que sur un régime théoriquement optimal auquel l'enfant ne se conformera probablement pas et la dose d' insuline est adaptée aux apports réels en glucides. Le ratio insuline:glucides est individualisé, mais varie avec l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. Une bonne règle empirique pour l'âge est

  • De la naissance à 5 ans: 1 unité d' insuline pour 30 g de glucides

  • 6 à 12 ans: 1 unité d' insuline pour 15 g de glucides

  • Adolescence: 1 unité d' insuline pour 8 à 10 g de glucides

Dans le diabète de type 2, les patients doivent être encouragés à perdre du poids et à augmenter ainsi leur sensibilité à l' insuline. Une bonne règle empirique pour déterminer les calories nécessaires à un enfant de 3 à 13 ans est 1000 calories + (100 × l'âge de l'enfant en années). Les étapes simples pour améliorer le régime alimentaire et gérer l'apport calorique comprennent

  • Éliminer les boissons contenant du sucre et les aliments faits de sucres simples et raffinés (p. ex., bonbons transformés et sirops de maïs à haute teneur en fructose)

  • Décourager de sauter des repas

  • Éviter le grignotage pendant la journée

  • Contrôler la taille de la portion

  • Limiter les aliments riches en graisses et en calories à la maison

  • Augmenter l'apport en fibres par une consommation plus importante de fruits et légumes

Protocoles d'insulinothérapie du diabète de type 1

L'insuline est la pierre angulaire de la prise en charge du diabète de type 1. Les formulations de l' insuline sont semblables à celles des adultes ( Délai, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine*). L' insuline doit être administrée avant un repas, sauf chez les jeunes enfants dont la consommation à un repas donné est difficile à prédire. Les exigences de dosage varient selon l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. A quelques semaines du diagnostic initial, de nombreux patients ont une diminution temporaire de leurs besoins en insuline en raison d'une fonction bêta-cellulaire résiduelle (phase de lune de miel). Cette phase de lune de miel peut durer de quelques mois jusqu'à 2 ans, après quoi les besoins en insuline varient généralement de 0,7 à 1 unité/kg/jour. Pendant la puberté, des doses plus élevées sont nécessaires (jusqu'à 1,5 unités/kg/jour) pour contrecarrer la résistance à l' insuline causée par un accroissement des taux d'hormones pubertaires.

Les types de protocole insuline comprennent

  • Protocole d'injections quotidiennes multiples (le plus souvent un schéma basal-bolus)

  • Thérapie par pompe à insuline

  • Protocole d' insulines prémélangées

La plupart des sujet atteints de diabète de type 1 doivent suivre un protocole d'injections quotidiennes multiples (3 à 4 injections par jour d'insuline basale et prandiale) ou un traitement par pompe à insuline dans le cadre de régimes intensifs d'insuline dans le but d'améliorer le contrôle métabolique.

Un protocole basal-bolus est typiquement préféré au protocole d'injections quotidiennes multiples. Dans ce protocole, les enfants reçoivent une dose quotidienne de référence d' insuline qui est ensuite complétée par des doses d' insuline à courte durée d'action avant chaque repas en se basant sur l'apport en glucides prévus et sur les glycémies mesurées. La dose de base peut être administrée sous forme d'une injection 1 fois/jour (parfois toutes les 12 h chez les jeunes enfants) d'une insuline à longue durée d'action (glargine ou detemir), avec des bolus supplémentaires administrés sous forme d'injections séparées d'insuline à action rapide (généralement aspart ou lispro). Les injections de glargine ou de détémir sont généralement administrées au dîner ou au coucher et ne doivent pas être mélangées avec l' insuline à courte durée d'action. Un protocole basal-bolus peut ne pas être une option si une surveillance adéquate n'est pas disponible, en particulier si un adulte ne peut administrer des injections de jour à l'école ou à la garderie.

Un protocole d'injections quotidiennes multiples plus stable peut être envisagé si un protocole basal par bolus n'est pas possible (p. ex., parce que la famille a besoin d'un protocole simple, l'enfant ou les parents ont une phobie de l'aiguille, les injections de midi ne peuvent pas être administrées à l'école ou à la garderie) mais est moins souvent utilisé. Dans ce protocole, les enfants reçoivent habituellement de l' insuline protamine Hagedorn neutre (NPH) avant le petit déjeuner et le dîner et au coucher et reçoivent de l' insuline à action rapide avant le petit déjeuner et le dîner. La NPH et l' insuline à action rapide pouvant être mélangées, ce protocole réduit le nombre d'injections par rapport au protocole basal-bolus. Cependant, ce schéma thérapeutique offre moins de souplesse, nécessite un horaire quotidien fixe pour les repas et les collations, et a été largement remplacé par les analogues des insulines glargine et detemir en raison du risque plus faible d'hypoglycémie.

Dans la thérapie par la pompe à insuline, l'insuline basale est délivrée avec un débit fixe ou variable par une perfusion sous-cutanée continue d' insuline par un cathéter placé sous cutané. Les bolus de repas et de correction sont également administrés par la pompe à insuline. La dose de base contribue à maintenir la glycémie entre les repas et pendant la nuit. L'utilisation d'une pompe à insuline pour délivrer la dose de base offre une souplesse maximale; la pompe peut être programmée pour administrer des taux différents à différents moments de la journée et de la nuit.

Les protocoles d'insuline pré-mélangés comprennent des préparations 70/30 (70% d' insuline aspart protamine/30% d' insuline régulière) ou 75/25 (75% d' insuline protamine lispro/25% d' insuline lispro). Les protocoles pré-mélangés ne sont pas un bon choix, mais sont plus simples et peuvent améliorer l'observance car ils nécessitent moins d'injections. Les enfants reçoivent des doses 2 fois/jour, avec les deux tiers de la dose quotidienne totale donnée au petit déjeuner et un tiers au dîner. Cependant, les protocoles pré-mélangés sont beaucoup moins souples en ce qui concerne le calendrier et l'importance des repas et sont moins précis que d'autres protocoles en raison des ratios fixes.

Les médecins doivent mettre en œuvre les programmes de prise en charge les plus intensifs auxquels les enfants et leurs familles puissent adhérer afin de maximiser le contrôle glycémique et donc réduire le risque de complications vasculaires à long terme.

Diabète de type 1 et taux cibles d'HbA 1c

Les objectifs de glycémie ( Objectifs (cibles) de glycémie et d'HbA 1c chez l'enfant et l'adolescent) sont établis pour concilier la nécessité de normaliser la glycémie et le risque d'hypoglycémie. Les patients au-delà de la phase de lune de miel doivent essayer d'avoir ≥ 50% des glycémies dans la fourchette normale (70 à 180 mg/dL [3,9 à 10 mmol/L]) et < 10% en dessous de la fourchette.

Les objectifs d'1cHbA étaient auparavant plus élevés pour les jeunes enfants (< 8,5%), mais récemment, un objectif < 7,5% a été recommandé chez tous les patients de < 18 ans pour réduire le risque de lésions dues à une hyperglycémie prolongée pendant l'enfance. Cependant, de nombreux enfants et adolescents n'atteignent pas cet objectif. Une utilisation accrue de l'auto-surveillance de la glycémie est associée à une amélioration des taux d'HbA1c parce que les patients sont plus en mesure d'ajuster insuline lors des repas, ont une meilleure capacité à corriger les valeurs hyperglycémiques, et sont potentiellement en mesure de détecter une hypoglycémie plus tôt, ce qui évite une surcorrection (c'est-à-dire, une consommation excessive de glucides comme traitement de l'hypoglycémie, ce qui entraîne une hyperglycémie).

Les objectifs du traitement doivent être individualisés en fonction de l'âge, de la durée du diabète, des comorbidités, et des circonstances psychosociales du patient. Le risque d'hypoglycémie chez les enfants qui ne perçoivent pas l'hypoglycémie ou en cas de maturité insuffisante pour reconnaître les symptômes d'hypoglycémie peuvent limiter les tentatives actives destinées à atteindre les objectifs thérapeutiques.

Tableau
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Objectifs (cibles) de glycémie et d'HbA 1c chez l'enfant et l'adolescent

Analyses de sang

Cible idéale

Cible optimale

Cible non optimale

Cible à haut risque

Autosurveillance de la glycémie (mg/dL [mmol/L])

Jeûne matinal

65–100 (3,6–5,6)

70–145 (4–8)

> 145 (> 8)

> 162 (> 9)

Postprandial

80–126 (4,5–7,0)

90–180 (5–10)

180–250 (10–14)

> 250 (> 14)

Heure du coucher

80–100 (4,0–5,6)

120–180 (6,7–10)

< 75 ou > 162 (< 4,2 ou > 9)

< 80 ou > 200 (< 4,4 ou > 11)

Au cours de la nuit

65–100 (3,6–5,6)

80–162 (4,5–9)

< 75 ou > 162 (< 4,2 ou > 9)

< 80 ou > 200 (< 4,4 ou > 11)

HbA1C(%)

< 6,5

< 7,5

7,5–9,0

> 9,0

HbA1c = hémoglobine glycosylée.

Adapté d'après Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al: Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 15 (supplement 20):S102–S114, 2014. doi: 10.1111/pedi.12190.

Prise en charge des complications du diabète de type 1

L'hypoglycémie est une complication critique mais fréquente chez les enfants traités par un protocole intensif d' insuline. La plupart des enfants font plusieurs épisodes hypoglycémiques légers par semaine et l'auto-traitement par 15 g de glucides à action rapide (p. ex., 120 mL de jus de fruit, des comprimés de glucose, des bonbons durs, des biscuits Graham, ou du gel de glucose).

L'hypoglycémie sévère, définie comme un épisode nécessitant l'assistance d'une autre personne pour administrer des hydrates de carbone ou du glucagon, se produit chez environ 30% des enfants chaque année, et la plupart ont vécu un tel épisode avant l'âge de 18 ans. Les glucides par voie orale peuvent être essayés, mais le glucagon 1 mg IM est généralement utilisé si les symptômes neuroglycopéniques (p. ex., changements de comportement, confusion, troubles de la pensée) empêchent de manger ou de boire. Non traitée, l'hypoglycémie sévère peut causer des convulsions ou même un coma ou la mort. Les dispositifs de surveillance en continu en temps réel de la glycémie peuvent aider les enfants qui ne perçoivent pas les hypoglycémies; ils déclenchent une alarme lorsque la glycémie est inférieure à un taux spécifié ou lorsque la glycémie diminue à un rythme rapide (voir Surveillance de la glycémie et de l'hémoglobine HbA1c).

La cétonurie/cétonémie est le plus souvent causée par une maladie intercurrente mais peut aussi résulter de doses d' insuline insuffisantes ou de doses non prises et peut être un avertissement de l'imminence d'une acidocétose diabétique. La détection précoce des cétones est essentielle pour prévenir la progression de l'acidocétose diabétique et minimiser les admissions en service d'urgence ou les hospitalisations, les enfants et les familles doivent être formés à vérifier la présence de cétones dans l'urine ou le sang capillaire à l'aide de bandelettes de test des cétones. Les tests de détection des cétones dans le sang peuvent être préférés chez les jeunes enfants, les sujets qui en acidocétose diabétique récurrente, et chez les utilisateurs de pompes à insuline ou si un prélèvement d'urine est difficile à obtenir. La recherche des cétones doit être effectuée à chaque fois que l'enfant tombe malade (quel que soit la glycémie) ou lorsque la glycémie est élevée (typiquement > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La présence de taux de cétones urinaires ou sanguins modérés ou élevés > 1,5 mmol/L peut suggérer une acidocétose diabétique, surtout si les enfants ont aussi des douleurs abdominales, des vomissements, de la somnolence, ou une respiration rapide. Des taux urinaires bas ou des taux sanguins de corps cétoniques allant de 0,6 à 1,5 mmol/L doivent également être traités.

Lorsque des cétones sont présentes, les enfants reçoivent une insuline à courte durée d'action supplémentaire, typiquement 10 à 20% de la dose totale quotidienne, tous les 2 à 3 h jusqu'à ce que les cétones disparaissent. En outre, du liquide additionnel doit être administré afin de prévenir la déshydratation. Ce programme de mesure des cétones et d'administration de liquide et d' insuline supplémentaires au cours de la maladie et/ou en cas d'hyperglycémie est appelé la gestion des jours de maladie. Les parents doivent savoir qu'ils doivent appeler leur médecin ou se présenter aux urgences si les cétones augmentent ou ne disparaissent pas en 4 à 6 h ou si l'état clinique se détériore (p. ex., détresse respiratoire, vomissements persistants, modifications de l'état mental).

Traitement du diabète sucré de type 2

Comme dans le diabète de type 1, les modifications de style de vie, l'amélioration de la nutrition et de l'activité physique sont importants.

L'insuline est commencée chez les enfants qui présentent des diabètes plus sévères (HbA1c > 9% ou acidocétose diabétique); de l' insuline glargine, detemir, ou pré-mélangée peuvent être utilisées. En l'absence d'acidose, la metformine est habituellement démarrée en même temps. Les besoins en insuline peuvent diminuer rapidement au cours des premières semaines de traitement à mesure que la sécrétion endogène d' insuline augmente; l' insuline peut souvent être arrêtée plusieurs semaines après rétablissement d'un contrôle métabolique acceptable.

La metformine est un sensibilisateur à l' insuline et est le seul médicament antidiabétique oral approuvé chez les patients < 18 ans. D'autres médicaments oraux utilisés chez l'adulte peuvent être bénéfiques chez certains adolescents mais ils sont plus chers, et il existe des preuves limitées en faveur de leur utilisation chez le sujet jeune. La metformine doit être débutée à une dose faible et prise avec des aliments pour prévenir les nausées et les douleurs abdominales. Une dose typique de départ est de 500 mg 1 fois/jour pendant une semaine, augmentée par 500 mg chaque semaine pendant 3 à 6 semaines jusqu'à la dose cible maximale de 1000 mg par voie orale 2 fois/jour. L'objectif du traitement est une HbA1c < 6,5%. Si cela ne peut être réalisé avec la metformine seule, l' insuline doit être commencée. Malheureusement, la metformine en monothérapie est inefficace chez environ la moitié des adolescents diabétiques de type 2 et finalement ils doivent être traités par de l' insuline.

Traitement du diabète monogénique

La prise en charge du diabète monogénique est individualisée et dépend du sous-type en cause. Le sous-type de la glucokinase ne nécessite généralement pas de traitement car les enfants ne sont pas à risque de complications à long terme. La plupart des patients qui ont les types HNF-4-alpha et HNF-1-alpha sont sensibles aux sulfonylurées, mais certains ont finalement besoin d' insuline. D'autres hypoglycémiants oraux tels que la metformine ne sont généralement pas efficaces.

Surveillance de la glycémie et de l'hémoglobine A 1c

La surveillance de routine comprend

  • Plusieurs contrôles quotidiens de la glycémie au doigt

  • HbA1c tous les 3 mois

Dans le diabète de type 1, la glycémie doit être mesurée par un prélèvement au doigt avant tous les repas et avant une collation prise avant le coucher. Les taux doivent également être vérifiés la nuit (vers 2 à 3 h du matin) si on craint une hypoglycémie nocturne (p. ex., à cause d'une hypoglycémie ou d'un exercice vigoureux pendant la journée, ou quand une dose d' insuline est augmentée). L'exercice peut réduire la glycémie pendant jusqu'à 24 h, les taux doivent donc être contrôlés plus fréquemment les jours où les enfants font de l'exercice ou sont plus actifs. Pour prévenir l'hypoglycémie, les enfants peuvent augmenter leur apport de glucides ou diminuer les doses d' insuline quand ils anticipent une activité accrue. La prise en charge des jours de maladie doit être utilisée en cas d'hyperglycémie ou de maladie.

Les parents doivent tenir des registres quotidiens détaillés de tous les facteurs qui peuvent influer sur le contrôle glycémique, y compris la glycémie; le calendrier et le montant des doses d' insuline, l'apport en glucides, et l'activité physique; et tous les autres facteurs pertinents (p. ex., maladie, collation tardive, dose d' insuline manquée).

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie utilisent un capteur sous-cutané qui mesure le taux de glucose du liquide interstitiel toutes les 1 à 5 min. Les systèmes de surveillance continue de la glycémie sont calibrés en fonction de la glycémie au bout du doigt; ils transmettent les résultats sans fil à un dispositif de surveillance et d'affichage qui peut être intégré dans une pompe à insuline ou bien constituer un dispositif autonome. En identifiant les moments où se produisent les épisodes d'hyperglycémie et les périodes de risque accru d'hypoglycémie, les systèmes de surveillance continue de la glycémie peuvent aider les patients qui ont un diabète de type 1 à atteindre de manière plus sûre les objectifs glycémiques. Tous les appareils permettent de définir des objectifs; des alarmes alertent l'utilisateur si la glycémie passe au-dessus ou en-dessous de l'objectif et certains dispositifs de surveillance continue de la glycémie intégrés à une pompe peuvent également suspendre le débit de base pendant un maximum de 2 h lorsque la glycémie chute en-dessous d'un seuil défini. Bien que les dispositifs de surveillance continue de la glycémie puissent être utilisés avec n'importe quel protocole, ils sont généralement portés par des utilisateurs de pompe à insuline.

Le pancréas artificiel (un système d'administration d' insuline à feed-back) pour les patients ≥ 14 ans a été approuvé par la FDA. Ces systèmes automatisent la gestion de la glycémie grâce à des algorithmes informatiques sophistiqués qui se trouvent sur un smartphone ou un appareil similaire. Les systèmes de pancréas artificiel sont reliés à un capteur CGM et à une pompe à insuline pour déterminer les glycémies et contrôler l'administration d'insuline. Ces systèmes permettent de contrôler plus étroitement le dosage de l'insuline et à limiter les épisodes hyperglycémiques et hypoglycémiques.

Dans le diabète de type 2, la glycémie doit être mesurée régulièrement, mais généralement moins souvent que dans le diabète de type 1. La fréquence des auto-surveillances de la glycémie doit être individualisée en fonction des jeûnes du patient et des glycémies postprandiales, du degré de contrôle glycémique jugé réalisable, et des ressources disponibles. La fréquence des contrôles doit augmenter si les objectifs de contrôle glycémique ne sont pas respectés, pendant une maladie, ou lorsque les symptômes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie sont ressentis. Une fois les objectifs atteints, les tests à domicile sont limités à quelques tests de glycémie à jeun et post-prandiaux par semaine.

Les taux d'HbA1c doivent être mesurés tous les 3 mois dans le diabète de type 1 et de type 2 si de l' insuline est utilisée ou si le contrôle métabolique est infra-optimal. Sinon, dans le diabète de type 2, les taux peuvent être mesurés 2 fois par an, bien que tous les 3 mois soit une fréquence optimale.

Dépistage des complications du diabète

Les patients sont examinés régulièrement à la recherche de complications, selon le type de diabète ( Dépistage des complications du diabète chez l'enfant). Si des complications sont détectées, des tests complémentaires plus fréquents sont effectués.

Tableau
icon

Dépistage des complications du diabète chez l'enfant

Complication

Commence le dépistage

Fréquence du dépistage

Méthode

Diabète de type 1

Maladie cœliaque

Lors du diagnostic

1 à 2 ans

Anticorps de la maladie cœliaque

Dyslipidémie

Lors du diagnostic (une fois le diabète stabilisé) chez tous les enfants de > 10 ans ou en cas d'antécédents familiaux d'hypercholestérolémie ou de maladie cardiovasculaire précoce

5 ans

Taux de LDL, HDL et triglycérides

Néphropathie

À 10 ans, lors de la puberté, ou après 5 ans de diabète

1 an

Rapport albuminurie:créatininurie, mesure de la PA

Neuropathie

*Lors du diagnostic chez tous les patients de ≥ 8 ans

Lors des visites régulières, au moins annuellement

Evaluation clinique de l'anamnèse (p. ex., d'un engourdissement, des douleurs persistantes, des paresthésies) et examen clinique (p. ex., les réflexes de la cheville, les vibrations et le tact léger)

Rétinopathie

Bilan de base: avant la fin de la 1re année;

Bilans suivants: à l'âge de 10 ans, à la puberté, ou après 5 ans de diabète

1 an

Examen de l'œil dilaté par un ophtalmologiste ou un autre observateur qualifié et expérimenté

Maladie thyroïdienne

Lors du diagnostic

1 à 2 ans

Taux de TSH, et de T4, anticorps anti-thyroïdiens

Diabète de type 2

Dyslipidémie

Lors du diagnostic

1 à 2 ans

Même que le type 1

Néphropathie

Lors du diagnostic

1 an

Même que le type 1

Neuropathie

Lors du diagnostic

Lors des visites régulières, au moins chaque année*

Même que le type 1

Rétinopathie

Lors du diagnostic

1 an

Même que le type 1

*Il n'y a pas de directives solides concernant le calendrier et la méthodologie de dépistage de la neuropathie chez les enfants.

HDL = lipoprotéines de haute densité; LDL = lipoprotéines de basse densité; HVG = hypertrophie ventriculaire gauche T4 = thyroxine; TSH = thyroid-stimulating hormone.

Les complications détectées à l'examen ou au dépistage sont traitées d'abord par des interventions de style de vie: augmentation de l'exercice, changements alimentaires (notamment la limitation de l'apport en graisses saturées), et arrêt du tabagisme (le cas échéant). Les enfants qui ont une microalbuminurie (rapport albumine/créatinine de 30 à 300 mg/g) sur des prélèvements répétés ou avec des PA constamment élevées (> 90e au 95e percentiles pour l'âge ou > 130/80 mmHg pour les adolescents) qui ne répondent pas à des modifications de style de vie ont en général besoin d'un traitement antihypertenseur, le plus souvent par un inhibiteur de l'ECA. Dans le cas des enfants atteints de dyslipidémie, si le cholestérol LDL reste > 160 mg/dL (ou > 130 mg/dL avec un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire), malgré les interventions de style de vie, les statines doivent être envisagées chez les enfants > 10 ans, bien que la sécurité à long terme ne sont pas établie.

Points clés

  • Le diabète de type 1 est causé par une lésion auto-immune des cellules bêta pancréatiques, ce qui provoque une disparition totale de l' insuline; il représente les deux tiers des nouveaux cas chez les enfants et peut survenir à tout âge.

  • Le diabète de type 2 est causé par une résistance à l' insuline et un déficit relatif en insuline en raison d'une interaction complexe entre de nombreux facteurs génétiques et environnementaux (en particulier l'obésité); sa fréquence est en augmentation chez les enfants et se produit après la puberté.

  • La plupart des enfants ont une hyperglycémie symptomatique sans acidose, avec plusieurs jours à quelques semaines de pollakiurie, de polydipsie, et de polyurie; les enfants qui ont un diabète de type 1 et rarement de diabète de type 2 peuvent présenter une acidocétose diabétique.

  • Dépister les enfants asymptomatiques à risque de diabète de type 2 ou de prédiabète.

  • Tous les enfants diabétiques de type 1 ont besoin d'un traitement par l' insuline; un contrôle glycémique intensif aide à prévenir les complications à long terme, mais augmente le risque d'épisodes hypoglycémiques.

  • Les enfants qui ont un diabète de type 2 sont d'abord traités par la metformine et/ou l' insuline; bien que la plupart des enfants qui ont besoin d' insuline au moment du diagnostic puissent être passés avec succès à la metformine en monothérapie, environ la moitié finalement devront être traités par l' insuline.

  • Les problèmes psychosociaux peuvent induire un mauvais contrôle glycémique par manque d'adhésion aux régimes alimentaires et aux protocoles médicamenteux.

  • Les doses d' insuline sont ajustées en fonction de dosages fréquents de la glycémie et en fonction des prises de glucides et de l'activité physique prévues.

  • Les enfants sont à risque de complications microvasculaires et macrovasculaires liées au diabète, qui doivent être recherchées par des tests de dépistage réguliers.

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