La toux est un réflexe qui aide à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, qui protègent les voies respiratoires d'un corps étranger inhalé, et qui peut être l'un des symptômes d'une maladie. C'est un des signes les plus fréquents qui conduit les parents à consulter.
Étiologie de la toux chez l'enfant
Les causes de la toux diffèrent selon que les symptômes sont aigus (< 4 semaines) ou chroniques (> 4 semaines). (Voir tableau Certaines causes de toux chez l'enfant.)
La cause la plus fréquente de toux aiguë est
Les causes de toux chronique les plus fréquentes sont
Un asthme (la plus fréquente)
Un écoulement nasal postérieur
L'inhalation de corps étrangers, des maladies telles que la mucoviscidose et la dyskinésie ciliaire primitive sont moins fréquentes, mais elle peuvent toutes provoquer une toux persistante.
Bilan de la toux chez l'enfant
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée, la qualité de la toux (aboyante, saccadée, paroxystique) et le mode d'apparition (soudain ou asymptomatique). Le médecin doit poser des questions sur les symptômes associés. Certains de ces symptômes sont omniprésents (p. ex., rhinorrhée, maux de gorge, fièvre); d'autres peuvent suggérer une cause spécifique: céphalées, yeux qui piquent, et maux de gorge (rhinorrhée postérieure); respiration sifflante et toux à l'effort (asthme); sueurs nocturnes (tuberculose); et chez les nourrissons, expectoration, irritabilité ou opisthotonos après les tétées (reflux gastro-œsophagien). Chez l'enfant de 6 mois à 6 ans, il faut interroger les parents sur l'absorption possible d'un corps étranger, de petits jouets appartenant à la fratrie ou à des visiteurs, ou la consommation d'aliments lisses et de petite taille (p. ex., cacahuètes, raisin).
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes possibles, y compris des douleurs abdominales (certaines pneumonies bactériennes), une perte ou une mauvaise prise de poids et des selles nauséabondes (mucoviscidose [fibrose kystique]), des douleurs musculaires (association possible avec une maladie virale ou une pneumonie atypique mais habituellement pas avec les pneumonies bactériennes).
L'interrogatoire doit rechercher des infections respiratoires récentes, des pneumonies répétées, des antécédents d'allergies ou d'asthme connus, des facteurs de risque de tuberculose (p. ex., exposition à des personnes qui présentent ou chez qui on suspecte une tuberculose, infections, passages en prisons, infection à VIH, voyage ou immigration et provenance d'un pays où l'infection est endémique) et l'exposition à des irritants respiratoires.
Examen clinique
Les signes vitaux, dont la fréquence respiratoire, la température et la saturation en oxygène, doivent être notés. Des signes de détresse respiratoire (p. ex., battement des ailes du nez, tirage intercostal, cyanose, geignements, stridor, angoisse importante) doivent être notés.
L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur la présence et l'aspect d'un écoulement nasal et l'état de la cloison nasale (pâle, œdémaciée ou inflammée). Le pharynx doit être examiné à la recherche d'un écoulement nasal postérieur.
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.
L'examen pulmonaire se concentre sur la présence d'un stridor, d'un wheezing, de râles, de ronchi, d'une diminution du murmure vésiculaire et des signes de condensation (p. ex., égophonie, distorsion des syllabes, matité à la percussion).
L'examen abdominal recherche la présence d'une douleur abdominale, en particulier des quadrants supérieurs (témoignant d'une possible pneumonie du lobe inférieur droit ou gauche).
L'examen des extrémités doit rechercher un hippocratisme digital ou une cyanose unguéale (mucoviscidose).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Cyanose ou hypoxie à l'oxymétrie pulsée
Stridor
Détresse respiratoire
Aspect toxique
Examen pulmonaire anormal
Interprétation des signes
Les signes cliniques orientent souvent vers une cause spécifique ( see table Certaines causes de toux chez l'enfant); la distinction entre une toux aiguë et une toux chronique est particulièrement utile, mais il est important de remarquer que de nombreux troubles cause de toux chronique commencent de manière aiguë et que les patients peuvent consulter avant que 4 semaines soient passées.
D'autres caractéristiques de la toux sont utiles mais moins spécifiques. Une toux aboyante évoque une laryngite striduleuse ou une trachéite; elle peut également être caractéristique de la toux psychogène ou post-infection respiratoire. Une toux saccadée est compatible avec une pneumonie virale ou atypique. Une toux paroxystique est caractéristique de la coqueluche ou de certaines pneumonies virales (adénovirus). Un retard de croissance ou une perte de poids peuvent se produire dans la tuberculose ou la mucoviscidose. Une toux nocturne peut indiquer un écoulement nasal postérieur ou un asthme. La toux au début du sommeil et le matin au réveil indiquent habituellement une sinusite; une toux au milieu de la nuit est plus compatible avec un asthme. Chez les jeunes enfants souffrant d'une toux soudaine et sans fièvre ou de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, le praticien doit suspecter fortement en premier lieu l'inhalation d'un corps étranger.
Examens complémentaires
Les enfants présentant des signes d'alarme doivent avoir une oxymétrie pulsée et une rx thorax. Tous les enfants qui ont une toux chronique nécessitent une rx thorax.
Chez les enfants présentant un stridor, une hypersialorrhée, une fièvre et une anxiété importante, une épiglottite doit être suspectée, ils doivent être conduits en salle d'opération où un ORL est prêt à mettre immédiatement en place une sonde endotrachéale ou à réaliser une trachéotomie. En cas de suspicion d'inhalation d'un corps étranger, une rx thorax en inspiration et en expiration doit être effectuée (ou dans certains centres une TDM du thorax).
Les enfants qui présentent des facteurs de risque de tuberculose ou une perte de poids doivent avoir une rx thorax et une intradermo-réaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron-gamma.
Les enfants présentant des épisodes de pneumonie, une croissance faible ou des selles nauséabondes doivent avoir une rx thorax et un test de la sueur à la recherche d'une mucoviscidose.
Une toux aiguë chez un enfant présentant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et aucun signe d'alarme est habituellement due à une infection virale. Les tests sont rarement indiqués sauf s'ils sont nécessaires au contrôle de l'infection (p. ex., une épidémie de COVID-19 dans une école ou un centre de jour). De nombreux autres enfants sans signes d'alarme ont un diagnostic de présomption après avoir achevé l'anamnèse et l'examen clinique. Un bilan n'est pas nécessaire dans de tels cas; cependant, lorsqu'un traitement empirique a été institué sans succès, des explorations peuvent être nécessaires. Par exemple, si une sinusite allergique est suspectée et traitée par un antihistaminique qui ne soulage pas les symptômes, une TDM cérébrale peut être nécessaire pour le diagnostic. Une suspicion de reflux gastro-œsophagien maladie traité sans succès par un H2-bloqueur et/ou un inhibiteur de la pompe à protons peut nécessiter un bilan comprenant une pHmétrie ou une impédancemétrie ou une endoscopie.
Traitement de la toux chez l'enfant
Le traitement de la toux consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent. Par exemple, des antibiotiques doivent être administrés en cas de pneumonie bactérienne; des bronchodilatateurs et des anti-inflammatoires doivent être administrés en cas d'asthme. Les enfants souffrant d'infections virales doivent recevoir des soins de support, dont de l'oxygène et/ou des bronchodilatateurs selon les besoins.
Il existe peu de preuves en faveur de l'utilisation des antitussifs et des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Les médicaments antitussifs sont déconseillés chez l'enfant.
Points clés
Le diagnostic clinique est souvent suffisant.
Il faut suspecter l'inhalation d'un corps étranger si les enfants sont âgés de 6 mois à 6 ans.
Les antitussifs et les expectorants manquent de preuve d'efficacité dans la plupart des cas.
Pratiquer une rx thorax en présence de signes d'alarme ou de toux chronique.
