Wheezing (sibilances) et asthme chez le nourrisson et l'enfant en bas âge

Crise d'asthme

MODÈLE 3D

De manière générale, la probabilité d'une évolution ultérieure vers l'asthme chez un enfant présentant des sibilances récurrentes dépend de l'interaction entre les facteurs génétiques (soit des antécédents familiaux d'atopie et/ou d'asthme) et environnementaux (p. ex., infections, allergènes, pollution) (1). Chez le nourrisson et le jeune enfant, une respiration sifflante associée à des maladies virales, en particulier celles qui sont provoquées par le virus respiratoire syncytial et le métapneumovirus humain, est liée à un risque accru de développer de l'asthme infantile (2, 3). Un diagnostic final de l'asthme est plus probable chez les enfants qui ont des symptômes atopiques, des épisodes de wheezing plus graves, et des antécédents familiaux d'atopie et/ou d'asthme.

Chez certains enfants, les sibilances peuvent être associées à une maladie atopique (c'est-à-dire, des allergies alimentaires, une rhinite allergique ou une dermatite atopique). Dans une étude portant sur des enfants présentant des sibilances récurrentes, ceux souffrant d'une maladie atopique présentaient un risque individuel plus élevé de développer un asthme car les deux pathologies sont induites par les mêmes voies inflammatoires à médiation T2-élevée (c'est-à-dire, des cytokines des lymphocytes T-helper 2 CD4+ à haut niveau); toutefois, les phénotypes non allergiques constituaient la majorité des diagnostics d'asthme à l'âge de 5 ans (4).

Chez environ un tiers des jeunes enfants, les épisodes récurrents de respiration sifflante constituent les manifestations initiales de l'asthme, et ces enfants continueront à présenter une respiration sifflante persistante plus tard dans l'enfance ou à l'adolescence (1). Chez d'autres enfants, les épisodes de sifflements, même récurrents, sont transitoires et cessent vers l'âge de 6 à 10 ans ; par conséquent, ils ne sont pas considérés comme représentant un phénotype d'asthme.

Le wheezing (sibilances) résulte habituellement d'un bronchospasme qui peut être aggravé par une inflammation des petites et moyennes voies respiratoires qui provoque un œdème et un rétrécissement supplémentaire des voies respiratoires. Un épisode de wheezing aigu chez les nourrissons et les jeunes enfants est généralement déclenché par des infections virales respiratoires, mais une inflammation des voies respiratoires peut aussi être déclenchée (ou aggravée) par des allergies ou des irritants inhalés (p. ex., la fumée de tabac).

La cause des sibilances récurrentes chez les jeunes enfants est souvent incertaine. Certaines causes qui pourraient être associées à des sifflements récurrents incluent les infections respiratoires virales fréquentes, les allergies ou l'asthme. Les causes moins fréquentes de wheezing récurrent comprennent la dysphagie chronique qui provoque des inhalations récurrentes, un reflux gastro-œsophagien, une malacie des voies respiratoires (p. ex., trachéomalacie), un corps étranger inhalé retenu, ou une insuffisance cardiaque.

(Voir aussi Physiopathologie de l'asthme chez l'adulte).

Le wheezing (sibilances) est souvent accompagné d'une toux récurrente sèche ou productive. Les sibilances (wheezing) sans toux sont peu fréquentes; toutefois, un sous-groupe d'enfants présentant un véritable phénotype asthmatique peut avoir une toux en l'absence de sibilances (également appelée asthme tussigène).

D'autres symptômes dépendent de l'étiologie et peuvent comprendre une fièvre, une rhinorrhée (infection virale), et des difficultés d'alimentation (p. ex., en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'une dysphagie). Une dyspnée et, chez les enfants plus âgés, une sensation d'oppression thoracique peuvent être présentes. Les enfants présentant un wheezing induit par une infection respiratoire peuvent être fébriles.

Les enfants ayant des antécédents de maladie atopique concomitante sont plus susceptibles de présenter des sibilances à l'effort (p. ex., lors d'un exercice, d'un rire ou de pleurs) ou en l'absence d'infection respiratoire (1).

À l'examen, un wheezing est perceptible principalement à l'expiration, à moins d'un rétrécissement sévère des voies respiratoires, auquel cas un wheezing peut être entendu à l'inspiration également. D'autres signes présents en cas de maladie plus grave peuvent comprendre une tachypnée, un battement des ailes du nez, un geignement intercostal et/ou sous-xiphoïdien et une cyanose. Dans les cas de détresse respiratoire très avancés, les sibilances peuvent ne pas être perceptibles (on parle alors de thorax silencieux), ce qui constitue un signe alarmant nécessitant une prise en charge immédiate.

• Radiographie thoracique en cas d'épisode initial sévère et parfois pour les épisodes atypiques ou récurrents

• Tests pour exclure d'autres causes

Dans le cas d'un premier épisode de wheezing sévère, la plupart des médecins effectuent une radiographie de thorax pour exclure d'autres causes (p. ex., détecter les signes d'un corps étranger inhalé, une pneumonie ou une insuffisance cardiaque) et une oxymétrie de pouls pour évaluer la nécessité d'un traitement par oxygène supplémentaire. La présence d'une hyperinflation généralisée sur les radiographies suggère un piégeage diffus de l'air, comme on le voit dans l'asthme, alors que des signes localisés suggèrent des anomalies structurelles ou l'inhalation d'un corps étranger. La radiographie thoracique peut également montrer la présence d'un anneau vasculaire comme la cause de la respiration sifflante (p. ex., arc aortique droit).

En cas d'épisodes récurrents chez l'enfant, les exacerbations ne nécessitent généralement pas de pratiquer des examens, sauf en cas de signes de détresse respiratoire. Une spirométrie peut être pratiquée chez les patients âgés de ≥ 6 ans pour évaluer l'obstruction des voies respiratoires et sa réversibilité après administration de bronchodilatateurs. Des tests tels que des études de la déglutition (p. ex., œsophagogramme baryté), une TDM, ou une bronchoscopie (pour exclure les corps étrangers inhalés, la malacie des voies aériennes, ou d'autres anomalies) (1, 2) peuvent avoir une utilité clinique pour exclure les causes autres que l'asthme chez les quelques enfants ayant des exacerbations fréquentes ou graves ou des symptômes qui ne répondent pas aux bronchodilatateurs ou à d'autres médicaments contre l'asthme.

• Pour les épisodes de wheezing aigus, les bronchodilatateurs inhalés et, si cela est justifié, des glucocorticoïdes systémiques

• Chez les enfants qui ont fréquemment des épisodes de wheezing graves, essai de traitement d'entretien (p. ex., corticostéroïdes inhalés [glucocorticoïdes]) semblable à celui de l'asthme

Les nourrissons et les jeunes enfants présentant une respiration sifflante aiguë reçoivent des bronchodilatateurs inhalés (p. ex., des bêta-agonistes à courte durée d'action tels que le salbutamol) et, si la respiration sifflante est grave, des glucocorticoïdes systémiques (1) (voir Traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme).

Les enfants qui sont peu susceptibles de développer un asthme persistant, comme les enfants qui ne sont pas atopiques ou qui n'ont pas d'antécédents familiaux d'atopie ou d'asthme, et dont les wheezings sont relativement légers et peu fréquents peuvent généralement être traités par des bronchodilatateurs inhalés intermittents utilisés au besoin.

La plupart des jeunes enfants qui ont des épisodes de respiration sifflante plus fréquents et/ou graves tirent profit d'un traitement d'entretien par des bronchodilatateurs selon les besoins et des médicaments anti-inflammatoires (p. ex., corticostéroïdes inhalés [glucocorticoïdes]) utilisés pour l'asthme. L'utilisation d'un modificateur des leucotriènes (p. ex., montélukast), après que les avertissements encadrés pertinents ont été communiqués de manière appropriée, peut également soulager les symptômes chez les patients présentant un asthme persistant avec une maladie atopique concomitante (en particulier la rhinite allergique) (1). Cependant, bien que l'utilisation chronique d'un modificateur des leucotriènes ou d'un corticostéroïde (glucocorticoïde) inhalé à faible dose diminue la sévérité et la fréquence des épisodes de wheezing, elle ne modifie pas l'évolution naturelle de la maladie.

Environ deux tiers des enfants qui ont un wheezing récurrent au cours de la petite enfance n'auront pas de wheezing cliniquement important plus tard (1). Inversement, parmi les enfants plus âgés et les adultes souffrant d'asthme chronique, une proportion importante a d'abord présenté une respiration sifflante au début de l'enfance.