(Voir aussi Intubation trachéale Intubation trachéale La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage , Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires Le traitement des voies respiratoires comprend Libérer les voies respiratoires Maintenir un passage d'air ouvert par un dispositif mécanique Parfois, assister les respirations (Voir aussi Revue... en apprendre davantage et Voies et appareils respiratoires Voies et appareils respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage .)
La sonde à double lumière œsophagienne-trachéale (Combitube) et la sonde laryngée King sont des sondes à double lumière qui ont des similitudes fondamentales:
Un grand ballonnet proximal scelle l'hypopharynx
Une lumière proximale de ventilation se termine au niveau des orifices latéraux recouvrant l'entrée du larynx
Une lumière distale et son ballonnet plus petit se terminent et scellent l'œsophage supérieur (dans > 90% des insertions)
Les voies respiratoires supraglottiques sont utiles pour fournir une ventilation de secours aux patients inconscients ou aux patients sans réflexe nauséeux et sont également utilisées dans certains contextes électifs.
La sonde à double lumière œsophagienne-trachéale et la sonde laryngée ont certains avantages par rapport aux autres méthodes de ventilation:
Contrairement aux sondes endotrachéales, elles peuvent être insérées avec succès à l'aveugle et par des opérateurs qui n'ont qu'une formation limitée.
Contrairement au masque à valve à sac Dispositifs de masque à valve à sac En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , elles évitent les difficultés d'obtention et de maintien d'une étanchéité adéquate du masque facial.
Elles provoquent moins d'insufflation ou d'aspiration gastrique que la ventilation par sac-valve-masque ou la ventilation par masque laryngé Masque laryngé des voies respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage parce qu'elles isolent mieux l'œsophage de la trachée et parce que la lumière distale permet l'insertion de la sonde gastrique
Comme les autres voies respiratoires supraglottiques, le Combitube et la sonde laryngée King sont des voies respiratoires temporaires qui doivent être enlevées ou remplacées par des voies respiratoires définitives, telles qu'une sonde endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale (cricothyrotomie Cricothyrotomie Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une... en apprendre davantage ou trachéotomie Trachéostomie Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une... en apprendre davantage ).
Indications de la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Apnée, insuffisance respiratoire Revue générale des insuffisances respiratoires L'insuffisance respiratoire aiguë est une situation engageant le pronostic vital par défaut d'oxygénation et/ou d'élimination du dioxyde de carbone. Les insuffisances respiratoires peuvent être... en apprendre davantage sévère ou arrêt respiratoire Revue générale des arrêts respiratoires Les arrêts cardiaque et respiratoire sont des événements différents, mais l'un conduit inévitablement à l'autre s'il n'est pas traité. (Voir aussi insuffisance respiratoire, dyspnée, et hypoxie... en apprendre davantage imminent au cours duquel l'intubation endotrachéale ne peut être réalisée
Certains cas d'anesthésie programmée
Situations dans lesquelles la ventilation par ventilation assistée par air spontané est difficile ou impossible (p. ex., en cas de déformation faciale sévère [traumatique ou naturelle], de barbe épaisse ou d'autres facteurs qui perturbent l'étanchéité du masque facial, et en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures par des tissus mous)
Contre-indications à la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Contre-indications absolues
Il n'y a pas de contre-indication médicale à l'assistance ventilatoire; cependant, une contre-indication légale (ordre de ne pas réanimer ou directive anticipée spécifique) peut être en vigueur
Restriction de l'ouverture de la bouche qui bloque l'insertion de la sonde (une intubation nasotrachéale ou une voie respiratoire chirurgicale serait indiquée dans ce cas)
Obstruction infranchissable des voies respiratoires supérieures (des voies respiratoires chirurgicales seraient indiquées dans ce cas)
Contre-indications relatives
Conscience ou présence d'un réflexe nauséeux
Anomalies ou traumatismes hypopharyngés ou œsophagiens (qui augmentent le risque de lésions locales supplémentaires par une voie aérienne supraglottique)
Le Combitube n'est pas recommandé chez les patients de < 1,20 m de hauteur
Complications de la pose du Combitube ou d'une sonde laryngée King
Les complications comprennent les suivantes
Vomissements et inhalation pendant ou après l'insertion de la sonde chez les patients qui retrouvent un réflexe nauséeux
Traumatisme des tissus mous dentaires ou oropharyngés lors de l'insertion de la sonde
Œdème de la langue dû à un placement prolongé ou à une gonflage trop important du ballonnet
Équipement pour effectuer la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Gants, masque, blouse et lunettes de protection (c'est-à-dire, précautions universelles)
Seringues pour gonfler le ballonnet
Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique stériles
Combitube ou sonde laryngée King, dimensionnée en fonction du patient
Source d'oxygène (oxygène à 100%, 15 L/minute)
Appareil d'aspiration pour libérer le pharynx selon les besoins
Oxymètre de pouls, capnomètre (moniteur de CO2 de fin d'expiration) et capteurs appropriés
L'équipement pour les méthodes alternatives de contrôle des voies respiratoires doit être inséré (p. ex., masque laryngé des voies respiratoires Masque laryngé des voies respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , masque à valve à sac Équipement La ventilation par masque à valve à sac est la méthode standard pour fournir rapidement une ventilation de secours aux patients présentant une apnée ou une insuffisance ventilatoire sévère.... en apprendre davantage , intubation endotrachéale Intubation endotrachéale En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , cricothyrotomie Cricothyrotomie Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une... en apprendre davantage )
Considérations supplémentaires concernant la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Les ballonnets du Combitube sont gonflés un par un. Les ballonnets d'une sonde laryngée King partagent un seul tube pilote et se gonflent simultanément.
On estime que 1 à 5% des insertions de Combitube entrent dans la trachée; dans ce cas, si le mauvais positionnement est reconnu, la lumière distale à ballonnet peut être utilisée comme sonde endotrachéale. Probablement au moins 10% des insertions effectuées avec les nouvelles sondes laryngées King pénètrent dans la trachée; la ventilation peut être possible par la lumière distale dans ces cas. Les anciennes sondes King sont profilés de sorte que pratiquement toutes les insertions pénètrent dans l'œsophage.
La lumière de ventilation de la sonde King permet de faciliter la conversion de la sonde King en sonde endotrachéale. Cependant, la visualisation de la glotte à travers cette lumière est souvent impossible.
Anatomie importante pour la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
L'alignement de l'oreille avec la fourchette sternale peut permettre d'ouvrir les voies respiratoires supérieures afin de maximiser les échanges aériens et d'établir la meilleure position pour visualiser les voies respiratoires si une intubation endotrachéale devient nécessaire.
Le degré d'élévation de la tête qui aligne le mieux l'oreille et la fourchette sternale varie en fonction de l'âge du patient et de la corpulence.
Positionnement pour la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
La position optimale pour l'insertion du tube est la tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), mais l'insertion du tube Combitube ou d'une sonde King peut être effectuée avec le cou du patient en position neutre.
L'opérateur se tient à la tête du lit.
Un assistant peut se tenir sur le côté.
Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): la position de reniflement, seulement en l'absence de lésion de la colonne cervicale
Placer le patient en position couchée sur le lit.
Placer des serviettes pliées ou d'autres matériaux sous la tête, le cou et les épaules, en fléchissant le cou de manière à élever la tête jusqu'à ce que le méat auditif externe se trouve dans le même plan horizontal que la fourchette sternale. Puis incliner la tête de sorte que le visage soit aligné sur un plan horizontal parallèle; ce second plan sera au-dessus du premier. Chez les patients obèses, de nombreuses serviettes pliées ou un dispositif disponible dans le commerce peuvent être nécessaires pour surélever suffisamment les épaules et le cou (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires ).
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: positionner en position assise tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Si une lésion du rachis cervical est possible:
Positionner le patient en position couchée ou en légère inclinaison sur le lit. Éviter de déplacer le cou et utiliser uniquement la manœuvre de poussée de la mâchoire Comment exécuter les manœuvres d'inclinaison de la tête-relevé du menton et de poussée de la mâchoire Dans le cadre des procédures respiratoires pré-intubation et de secours, la manœuvre de flexion de la tête et de soulèvement du menton et la manœuvre de poussée de la mâchoire sont des moyens... en apprendre davantage ou d' élévation du menton Comment exécuter les manœuvres d'inclinaison de la tête-relevé du menton et de poussée de la mâchoire Dans le cadre des procédures respiratoires pré-intubation et de secours, la manœuvre de flexion de la tête et de soulèvement du menton et la manœuvre de poussée de la mâchoire sont des moyens... en apprendre davantage sans flexion de la tête pour faciliter manuellement l'ouverture des voies respiratoires supérieures.
Description étape par étape de la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Libérer l'oropharynx des sécrétions obstructives, des vomissements ou des corps étrangers.
Pré-oxygéner le patient avec une ventilation par masque à valve à sac Comment effectuer une cricothyrotomie percutanée La cricothyrotomie, qu'elle soit une cricothyrotomie chirurgicale traditionnelle ou une cricothyrotomie percutanée utilisant un fil guide, utilise une incision à travers la peau et la membrane... en apprendre davantage , si possible.
Sélectionner le tube laryngé Combitube ou King de taille appropriée et noter le volume de gonflage du ballonnet approprié pour les tubes King. Cette information se trouve sur l'emballage du tube et sur le manchon du tube lui-même.
Gonfler et dégonfler les ballonnets pour vérifier qu'il n'y a pas de fuites.
Appliquer une petite quantité de lubrifiant stérile, hydrosoluble sur les ballonnets dégonflés.
Soulever le menton et la langue avec votre main non dominante. Saisir la langue et le menton entre votre pouce à l'intérieur de la bouche et vos doigts sur la face inférieure du menton et soulever.
Insérer le tube Combitube ou King dans la bouche. Insérer le Combitube avec une orientation médiane. Insérer la sonde King initialement au coin de la bouche 45 à 90 degrés de rotation hors centre, puis le faire tourner en position médiane lorsque l'extrémité du tube est passé la langue. Ne forcer sur aucun des deux tubes; vous pourriez causer des lésions des tissus mous. En cas de résistance, tirer un peu en arrière et avancer à nouveau le tube, en essayant de suivre la paroi postérieure du pharynx. Vous devrez peut-être retirer le tube, modifier sa courbure, puis le réinsérer. À la bonne distance d'insertion (confirmée par les marques sur le tube), la lumière proximale (de ventilation) s'ouvrira sur l'ouverture laryngée et la lumière distale aura pénétré dans l'œsophage (dans la plupart des cas).
Libérer votre main du tube avant de gonfler les manchettes.
Gonfler les ballonnets. Lors de l'utilisation d'une sonde laryngée King, utiliser le volume recommandé par le fabricant. Lors de l'utilisation d'un Combitube, gonfler le ballonnet distal en utilisant d'abord 10 à 15 mL, puis gonfler le ballonnet proximal (pharyngé, bleu) avec 50 à 85 mL.
Connecter un appareil sac-valve à la lumière de ventilation (sur le Combitube, la lumière [pharyngée] bleue).
Commencer la ventilation (8 à 10 respirations/minute, chacune d'environ 500 mL et durant environ 1 seconde).
Évaluer la ventilation pulmonaire par l'auscultation et l'observation de l'élévation du thorax. Vérifier le dioxyde de carbone de fin d'expiration pour confirmer le positionnement du tube. L'auscultation pour la pose d'un Combitube est souvent difficile et peu fiable, il faut donc davantage se baser sur la capnométrie. Cependant, pendant un arrêt cardiaque, la capnométrie peut ne pas indiquer de manière fiable le positionnement correct du tube.
Si le bilan fait suspecter le positionnement involontaire d'un Combitube dans la trachée, essayer de ventiler par le ballon distal.
Soins de suivi après la pose d'un Combitube ou d'une sonde laryngée King
Fixer le tube en place avec du ruban adhésif ou des attaches, le cas échéant.
La sonde laryngée Combitube ou King, après plusieurs heures au plus, doit être retirée ou remplacée par une voie aérienne définitive, telle qu'une sonde endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale (cricothyrotomie ou trachéotomie).
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la pose d'une sonde laryngée Combitube ou d'une sonde King
Dans environ 5% des insertions de Combitube, le tube distal entre dans la trachée; dans ce cas, la ventilation peut être effectuée par le tube distal. Dans le cas de jusqu'à 10% des poses de nouvelles sondes King, le tube distal entre dans la trachée; une ventilation adéquate peut être possible par le tube distal.
Généralement, les voies respiratoires supraglottiques ne doivent être posées que chez les patients qui ne répondent pas; sinon, l'inhalation est un risque. Faire en sorte que le patient ne se réveille pas pendant la pose ou la ventilation d'une voie aérienne supraglottique. Si nécessaire, empêcher le patient de se réveiller (en utilisant des paralysants, une analgésie et une sédation adéquates) ou enlever les voies respiratoires selon des indications cliniques.
Placer les tubes à double lumière trop profondément peut entraîner l'obstruction de la trachée par le ballonnet et bloquer la ventilation. L'obstruction peut être corrigée en tirant les voies respiratoires en arrière de quelques centimètres.