Comment ventiler au moyen d'un masque à valve à sac

• Ventilation d'urgence en cas d'apnée, d'insuffisance respiratoire ou d'arrêt respiratoire imminent

• Pré-ventilation et/ou oxygénation ou ventilation provisoire et/ou oxygénation pendant les tentatives d'établissement et de maintien des voies respiratoires artificielles définitives (p. ex., intubation endotrachéale)

Contre-indications absolues

• Il n'y a pas de contre-indication médicale à l'assistance ventilatoire; cependant, une contre-indication légale (ordre de ne pas réanimer ou directive anticipée spécifique) peut être en vigueur.

Contre-indications relatives

• Aucun

Si la ventilation par masque à valve à sac est utilisée pendant une période de temps prolongée ou si elle est mal effectuée, de l'air peut être introduit dans l'estomac. Si cela se produit et qu'une distension gastrique est observée, une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air accumulé dans l'estomac.

• Gants, masque, blouse et lunettes de protection (c'est-à-dire, précautions universelles)

• Voies respiratoires oropharyngiennes, voies respiratoires nasopharyngées, pommade lubrifiante

• Dispositif sac-valve

• Valvule de pression expiratoire positive

• Masques de ventilation de taille variable

• Source d'oxygène (100% d'oxygène, 15 L/minute)

• Sonde nasogastrique

• Appareil d'aspiration et cathéter de Yankauer; pince de Magill (si nécessaire pour enlever les corps étrangers facilement accessibles si le patient n'a pas de réflexe nauséeux) pour libérer le pharynx selon les besoins

• Oxymètre de pouls

• Équipement de capnographie

• La ventilation par masque à valve à sac à deux personnes est utilisée chaque fois que possible. La ventilation par masque à valve à sac peut être effectuée avec une ou deux personnes, mais la ventilation par ballon masque à deux personnes est plus facile et plus efficace car une fermeture étanche doit être obtenue et cela nécessite habituellement 2 mains sur le masque.

• Sauf contre-indication, une voie pharyngée accessoire des voies respiratoires est utilisée lors de la ventilation par sac-valve-masque. Une voie aérienne oropharyngée est utilisée sauf si le patient a un réflexe nauséeux intact; dans de tels cas, une voie aérienne nasopharyngée (trompette nasale) est utilisée. Des voies respiratoires bilatérales nasopharyngées et oropharyngées sont utilisées si nécessaire pour la ventilation.

• Les caractéristiques qui prédisent une ventilation par ballon masque difficile (et peuvent ainsi permettre de régler les problèmes si la ventilation est difficile) sont décrites par le mot mnémotechnique MOANS:

  • M - Etanchéité du masque: la pilosité faciale ou un traumatisme facial peuvent perturber la création d'une étanchéité adéquate.

  • O - Obésité/obstruction: l'obésité peut être un signe d'une augmentation des tissus mous des voies respiratoires et peut donc provoquer une occlusion supplémentaire lorsque le patient est obnubilé. L'obstruction par d'autres tissus mous ou un corps étranger peut également empêcher une ventilation adéquate.

  • A - Âge: les âges extrêmes peuvent prédire les sujets difficiles à ventiler avec ballon masque du fait de modifications anatomiques.

  • N – Absence de dents. Effectuer une ventilation par ballon masque sur un patient sans dents est habituellement inefficace; une voie aérienne supraglottique peut être indiquée.

  • S (Snoring) - Ronflement: les ronflements peuvent indiquer que les tissus mous, habituellement la langue, obstruent les voies respiratoires et qu'un repositionnement (p. ex., inclinaison de la tête, soulèvement du menton, poussée de la mâchoire) est nécessaire.

• Une valvule expiratoire à pression positive peut être utilisée pendant la ventilation par sac-valve-masque pour améliorer l'oxygénation. La pression expiratoire positive peut augmenter le recrutement alvéolaire et donc l'oxygénation si l'oxygénation est insuffisante même sous oxygène à 100% en raison d'une atélectasie. La pression expiratoire positive a également été démontrée prévenir les lésions pulmonaires. Cependant, la pression expiratoire positive doit être utilisée avec prudence chez les patients hypotendus ou dépendants de la pré-charge car elle réduit le retour veineux.

• L'alignement du conduit auditif externe avec la fourchette sternale peut permettre d'ouvrir les voies respiratoires supérieures afin de maximiser les échanges aériens et d'établir la meilleure position pour visualiser les voies respiratoires si une intubation endotrachéale devient nécessaire.

• Le degré de surélévation de la tête qui aligne le mieux l'oreille et la fourchette sternale est variable (p. ex., nul chez les enfants qui ont de gros occiputs, un degré important dans le cas des patients obèses).

Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): la position de reniflement, seulement en l'absence de lésion de la colonne cervicale

• Placer le patient en position couchée sur le lit.

• Aligner les voies respiratoires supérieures pour un passage d'air optimal en plaçant le patient dans une position tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position). Une bonne position tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position) aligne le conduit auditif externe avec la fourchette sternale. Pour atteindre la position tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), des serviettes pliées ou d'autres matériaux peuvent être placés sous la tête, le cou ou les épaules, de sorte que le cou soit fléchi sur le corps et que la tête soit en extension sur le cou. Chez les patients obèses, de nombreuses serviettes pliées ou un dispositif disponible dans le commerce peuvent être nécessaires pour surélever suffisamment les épaules et le cou. Chez l'enfant, un rembourrage est habituellement nécessaire derrière les épaules pour s'adapter à un occiput élargi.

Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires; tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position)

A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond (tête surélevée en hyperextension [« Sniffing » position]), ouvrant les voies respiratoires. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

S'il existe un risque de lésion de la colonne cervicale:

• Positionner le patient en position couchée ou en légère inclinaison sur le lit.

• Se positionner à la tête du lit.

• Éviter de déplacer le cou et, si possible, utiliser uniquement la manœuvre de poussée de la mâchoire ou de soulèvement du menton sans inclinaison de la tête pour faciliter manuellement l'ouverture des voies respiratoires supérieures.

• Insérer une voie respiratoire oropharyngé (sauf si le patient a un réflexe nauséeux) ou une à deux voies respiratoires nasopharyngées avant la ventilation par masque à valve à sac.

• Choisir un masque qui s'adapte sur la bouche et le nez mais épargne les yeux.

• Effectuer une ventilation à deux personnes par ventilation artificielle si possible. (NOTE: la vidéo d'accompagnement présente la technique à une personne en premier.)

• Utiliser la capnographie avec forme d'onde pour surveiller les niveaux de CO2 en fin d'expiration afin d'évaluer l'adéquation des ventilations.

Technique du masque à deux personnes

• Dans la technique à deux personnes, l'opérateur le plus expérimenté manipule le masque, car le maintien d'une bonne étanchéité du masque est la tâche la plus difficile. Le deuxième opérateur presse le sac.

• Se tenir debout à la tête du lit et demander au second opérateur de se tenir sur le côté.

• Avec les deux mains, tenez le masque entre les pouces et les index placés de chaque côté de la tige du raccord.

• En veillant à ne pas placer les mains ou le masque sur les yeux du patient, placer d'abord la partie nasale du masque sur le nez assez haut pour couvrir l'arête du nez sans fuites d'air. Ensuite, abaisser le masque sur le menton et lui permettre de se coller le long des 2 éminences malaires. Couvrir l'arête du nez, les 2 éminences malaires et la lèvre inférieure du patient par le masque pour obtenir une bonne étanchéité. L'étirement de la partie interne du masque avant de le placer sur le nez et la bouche peut permettre une meilleure étanchéité.

• Le placement traditionnel de la main est la prise en "CE", plaçant le majeur, l'annulaire et les petits doigts (le "E") sous la mandibule et tirant la mandibule vers le haut, tandis que les pouces et les index créent un "C" puis pressent contre le masque.

• Une méthode alternative, souvent préférée, (1, 2) peut être utilisée dans laquelle les éminences thénars (muscles à la base du pouce) maintiennent le masque au visage. Placer les éminences thénars (la base des pouces dans la paume) le long de chaque bord latéral du masque. Puis abaisser le masque sur le visage et placer les 4 autres doigts sous la mandibule. Presser le masque sur le visage avec les éminences de thénar tout en tirant la mandibule vers le haut avec les doigts. La flexion de la tête peut être appliquée simultanément. Cette technique est plus facile à mettre en œuvre, permet d'utiliser des muscles de la main plus forts pour maintenir une bonne étanchéité, minimisant la fatigue, et elle permet à 4 doigts plutôt que 3 de soulever la mandibule (soulèvement du menton et poussée de la mâchoire).

• Si on utilise le placement traditionnel de la main, fournir un manœuvre de flexion de la tête et de soulèvement du menton en tirant vers le haut sur le masque et le visage du patient avec vos majeurs, vos annulaires et vos petits doigts tout en maintenant le masque sur le visage du patient, pour ouvrir davantage les voies respiratoires. Si vos mains sont assez grandes, placez vos petits doigts derrière les branches mandibulaires pour faire une manœuvre de poussée de la mâchoire. Ce repositionnement permet de diriger l'air dans la trachée plutôt que dans l'œsophage et empêche la distension gastrique.

• Veiller à ne tirer que sur les parties osseuses de la mandibule, car une pression sur les tissus mous du cou ou sous le menton peut obstruer les voies respiratoires.

• Une fois qu'une bonne étanchéité est obtenue, demander au second opérateur de fixer le sac au masque et de commencer la ventilation.

Technique du masque à une personne

• D'une main, tenez le masque, avec votre pouce et votre index enroulés autour de la tige de connexion du masque. La plupart des opérateurs utilisent leur main non dominante pour saisir le masque, mais l'une ou l'autre main peut être utilisée aussi longtemps qu'une bonne étanchéité du masque peut être maintenue.

• En veillant à ne pas placer la main ou le masque sur les yeux du patient, placer d'abord la partie nasale du masque sur le nez, puis abaisser le corps sur la bouche du patient. L'arête du nez, les 2 éminences malaires et la crête alvéolaire mandibulaire doivent être recouverts par le masque afin d'obtenir une étanchéité correcte.

• A présent, étendre le majeur, l'annulaire et les petits doigts sous la mandibule du patient et la tirer vers le haut dans le masque. Cette manœuvre est similaire à celle de la technique de flexion de la tête et de soulèvement du menton et ouvre en outre les voies respiratoires.

• Tout en maintenant cette traction vers le haut sur la mandibule, appuyer le masque vers le bas sur le visage pour obtenir une application étanche du masque. Si votre main est assez grande, placez votre petit doigt derrière la branche mandibulaire pour pratiquer une manœuvre de poussée de la mâchoire pour ouvrir davantage les voies respiratoires.

• Veiller à ne tirer que sur les parties osseuses de la mandibule, car une pression sur les tissus mous du cou ou sous le menton peut obstruer les voies respiratoires.

• Une fois une bonne étanchéité obtenue, utiliser l'autre main pour commencer la ventilation.

Sac de ventilation et d'oxygénation

• Pour chaque respiration, presser le sac régulièrement et en douceur, pour délivrer un volume courant de 6 à 7 mL/kg (ou environ 500 mL pour un adulte de taille moyenne) en 1 seconde, puis relâcher le sac pour le regonfler. Si on utilise un sac de 1000 mL, ne presser qu'à moitié pour obtenir le volume courant correct.

• En cas d'arrêt cardiaque, ne pas dépasser 8 à 10 respirations par minute (c'est-à-dire, une respiration complète toutes les 6 à 7,5 secondes).

• Observer la taille du thorax pendant les ventilations; en pratique, vous pouvez utiliser un volume courant juste suffisant pour que le thorax se soulève.  

• Surveiller le patient, vérifier les bruits respiratoires et, si possible, le dioxyde de carbone de fin d'expiration et l'oxymètre de pouls. (L'oxymétrie pulsée peut ne pas être efficace lors d'un arrêt cardiaque en raison d'une mauvaise perfusion périphérique.) Évaluer si une ventilation adéquate est continue et durable ou nécessite trop d'effort physique. Si possible, utiliser les formes des ondes de capnographie, un excellent indicateur de l'étanchéité du masque et de la ventilation.

• Si l'oxygénation est insuffisante malgré une forme et une utilisation correcte de l'oxygène à 100%, relier une valve pour une ventilation expiratoire à pression positive pour recruter plus d'alvéoles pour les échanges gazeux. Régler la valvule de pression expiratoire positive initialement à 5 et augmenter si nécessaire pour améliorer la saturation en oxygène. Cependant, éviter la pression expiratoire positive chez les patients hypotendus.

• Si la ventilation ou l'oxygénation ne sont toujours pas suffisantes, se préparer à d'autres manœuvres sur les voies respiratoires telles que la pose d'une voie aérienne supraglottique ou une intubation endotrachéale.

Comment ventiler au moyen d'un...

Vidéo

• Poursuivre la ventilation par masque à valve à sac jusqu'à ce que des voies respiratoires artificielles définitives (p. ex., sonde endotrachéale) soient posées ou qu'une ventilation spontanée soit suffisante (p. ex., après administration de naloxone en cas de surdosage d'opiacés).

• Si la conscience s'améliore ou si un réflexe nauséeux réapparaît sous ventilation par sac-valve-masque alors qu'une voie respiratoire oropharyngée est en place, retirer les voies respiratoires oropharyngées et poursuivre le traitement selon les besoins. Une voie respiratoire nasopharyngée peut être mieux tolérée.

• Si une intubation endotrachéale est nécessaire, ventiler en utilisant une FiO2 maximale à travers un masque sans recirculation pendant 3 à 5 minutes avant d'insérer la sonde si possible; si cela n'est pas possible parce que l'intubation doit être effectuée immédiatement, pré-oxygéner le patient en administrant 5 à 8 respirations au niveau d'une capacité vitale en utilisant une valvule de pression expiratoire positive.

• Ne placez pas vos mains ou le masque sur les yeux du patient. Cela peut léser les yeux ou provoquer une réaction vagale.

• Ni une force excessive ni une insufflation rapide ne doivent être utilisées pour ventiler; cela augmente la distension gastrique et compromet la ventilation.

• Une sonde nasogastrique est insérée pour décomprimer l'estomac lorsque cela est possible.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

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1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.