honeypot link

Le Manuel Merck

Please confirm that you are a health care professional

Tabac

Par

Judith J. Prochaska

, PhD, MPH, Department of Medicine, Stanford University

Dernière révision totale août 2018| Dernière modification du contenu août 2018
Cliquez ici pour l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Le tabagisme est un problème majeur de santé publique et individuelle. La dépendance se développe rapidement. Les conséquences majeures comprennent les décès prématurés et la morbidité causée par une maladie cardiovasculaire, le cancer du poumon et de nombreux autres types de cancer, la BPCO et d'autres troubles. A tous les patients qui fument on doit proposer des interventions de sevrage tabagique.

Aux États-Unis, la prévalence du tabagisme a diminué au cours des 50 dernières années, mais en raison de la croissance démographique, le nombre de fumeurs est resté relativement stable, à près de 40 millions.

Le tabac est consommé pour les effets de son principal ingrédient actif: la nicotine. La nicotine crée une forte dépendance lorsqu'elle est inhalée dans les poumons. Les produits de combustion du tabac contiennent d'autres substances susceptibles de causer une morbidité et une mortalité significatives.

Épidémiologie

Le tabac est souvent fumé, principalement sous forme de cigarettes. Le tabagisme est la forme la plus dangereuse de consommation du tabac. Cependant, tous les produits du tabac contiennent des substances cancérogènes et d'autres toxines; même les produits à base de tabac sans fumée ne sont pas des alternatives sûres à l'usage du tabac.

Cigarettes

Depuis 1964, le nombre de fumeurs a diminué aux États-Unis, suite aux déclarations du responsable des services de Santé établissant un lien entre le tabagisme et certaines maladies. Cependant, près de 15% des adultes continuent de fumer aux USA.

Le tabagisme est plus répandu dans les groupes suivants:

  • Hommes

  • Jeunes adultes

  • Les sujets qui s'identifient comme lesbiennes, gays, bisexuels ou transgenres

  • Ceux qui sont handicapés

  • Sujets n'ayant pas terminé leurs études secondaires

  • Personnes qui ont un niveau inférieur ou égal au revenu définissant l'état de pauvreté

  • Sujets présentant des troubles psychiatriques (dont la consommation d'alcool et de substances)

  • Indiens d'Amérique et autochtones d'Alaska

Le tabagisme est moins répandu chez les hispaniques et moins fréquent chez les femmes américaines d'origine asiatique.

Presque tous les fumeurs commencent avant l'âge de 18 ans, ce qui fait du tabagisme un trouble pédiatrique. Chaque jour, plus de 3000 jeunes de moins de 18 ans fument leur première cigarette et plus de 2000 jeunes et jeunes adultes fumeurs occasionnels deviennent des fumeurs quotidiens de cigarettes. Les principaux facteurs de risque du tabagisme chez l'enfant sont le tabagisme chez les membres de la famille et les pairs, l'exposition à la publicité et au marketing du tabac sur papier imprimé, en ligne et sur les points de vente dans les magasins, ainsi que les scènes de consommation de tabac dans les films et les jeux vidéo.

Autres produits de tabac et de nicotine

Fumer le cigare et la pipe est moins fréquent aux États-Unis. En 2015, environ 12,5 millions de sujets âgées de 12 ans et plus (4,7% de cette population) fumaient le cigare et 2,3 millions (0,8%) la pipe. Ces pourcentages sont restés relativement stables au cours des 15 dernières années. Fumer la pipe ou le cigare est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires; de BPCO; de cancers de la cavité orale, du poumon, du larynx, de l'œsophage, du côlon et du pancréas; et de maladie parodontale et de perte des dents.

Les e-cigarettes ou les stylos Vape sont des dispositifs constitués d'une pile et d'une cartouche contenant un atomiseur qui chauffe une solution de propylène glycol, de glycérol et, habituellement mais pas toujours, de nicotine. Bien qu'il n'y ait pas de combustion lors de l'utilisation de cigarettes électroniques, l'aérosol émis par l'appareil contient bien autre chose que de la vapeur d'eau. Outre la nicotine, l'aérosol des cigarettes électroniques contient des particules ultrafines qui peuvent être inhalées et pénétrer profondément dans les poumons; des arômes tels que le diacétyle, une substance chimique reliée à une maladie pulmonaire grave; des composés organiques volatils; des produits chimiques cancérigènes; et des métaux lourds (p. ex., nickel, étain et plomb), mais à des taux inférieurs à ceux de la fumée de tabac. Bien que les effets à long terme de l'inhalation d'aérosol de cigarette électronique ne soient pas clairement connus, il est raisonnable de penser qu'ils sont probablement moins dommageables que les effets néfastes bien connus de la fumée de cigarettes. Dans le cas des sujets qui utilisent des cigarettes électroniques tout en continuant à fumer, une pratique fréquente de double utilisation, les avantages pour la santé de l'utilisation de la cigarette électronique ne sont pas prouvés. Les effets de l'utilisation de la cigarette électronique par la mère sur le développement du fœtus sont inconnus. tout comme les effets de l'utilisation de la cigarette électronique sur le cerveau en développement des adolescents. L'utilisation de l'e-cigarette chez les collégiens à présent dépasse celle du tabac brûlé (11,3% utilisation de l'e-cigarettes vs 8,0% pour les cigarettes), selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les risques à long terme des e-cigarettes, un phénomène relativement nouveau, sont inconnus.

Le tabac sans fumée (tabac à chiquer et à priser) est utilisé par environ 2,5% des sujets de 18 ans et environ 5,8% des élèves du secondaire. La toxicité du tabac à chiquer varie selon la marque. Les effets néfastes sont les pathologies cardiovasculaires, les pathologies buccales (p. ex., cancers, récession gingivale, gingivite, parodontites et leurs conséquences), et la tératogénicité.

L'exposition orale accidentelle au tabac est rare mais elle peut provoquer une intoxication grave. Les jeunes enfants ingèrent parfois des cigarettes laissées sans surveillance, ou des mégots de cigarettes restés dans des cendriers, du liquide d'e-cigarette liquide ou des gommes à la nicotine. En 2014, 13 702 cas d'exposition potentiellement toxique à des produits à base de tabac et de nicotine ont été rapportés à l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC), dont > 75% ont été rapportés chez des enfants de < 6 ans; la source la plus fréquente était les cigarettes et le groupe d'âge le plus fréquemment touché était celui de < 1 an.

L'exposition cutanée au tabac peut être toxique. Les exploitants et les transformateurs de tabac qui manipulent du tabac brut (surtout s'il est humide) sans protection peuvent absorber de la nicotine à travers la peau et développer des symptômes d'intoxication par la nicotine, un syndrome appelé maladie du tabac vert.

On parle d'exposition passive à la fumée de tabac (tabagisme passif) lorsque les sujets inhalent la fumée d'un fumeur qui se trouve à proximité. La quantité inhalée (et donc ses effets) varie avec la proximité et la durée de l'exposition, ainsi que avec l'environnement (p. ex., l'espace fermé) et la ventilation.

Physiopathologie

La nicotine est une substance très addictive présente dans le tabac et elle est l'un des composants essentiels de la fumée de cigarette. Le désir intense de la substance (" craving ") peut commencer dans les jours suivant sa première utilisation. La nicotine stimule les récepteurs cholinergiques nicotiniques du cerveau, libérant de la dopamine et d'autres neurotransmetteurs qui activent le système de récompense cérébral lors d'activités agréables d'une manière semblable à celle de la plupart des autres drogues addictives ({blank} Revue générale des troubles liés aux substances). La dopamine, le glutamate et l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) sont des médiateurs importants de dépendance à la nicotine.

La dépendance psychologique existe quand les sujets fument pour modifier leur humeur ou éviter les symptômes de sevrage; elle peut se développer au cours des 2 semaines suivant le début du tabagisme et se produit dans une proportion allant jusqu'à 25% des adolescents qui commencent à fumer. La dépendance physique (c'est-à-dire, l'apparition de symptômes de sevrage à l'arrêt) se développe également dans les 2 semaines. Les individus fument pour satisfaire leur dépendance à la nicotine, mais ils inhalent également des milliers de cancérigènes, de gaz nocifs et d'additifs chimiques contenus dans la fumée de cigarette. Ces composants toxiques, plutôt que de la nicotine, sont responsables des conséquences sanitaires multiples du tabagisme. Les sous-produits goudroneux issus de la fumée de tabac induisent des enzymes métabolisant le foie (principalement le CYP2A6), entraînant de multiples interactions médicamenteuses potentielles.

Effets chroniques du tabagisme

Fumer nuit à presque tous les organes. Le tabac est la principale cause de mortalité évitable aux États-Unis, et représente environ 520 000 décès/an, soit environ 20% de tous les décès. Environ deux fumeurs de longue date sur trois meurent prématurément d'une maladie directement provoquée par le tabagisme, ils perdent entre 10 et 14 ans de vie (7 min/cigarette) en moyenne.

Les principaux effets chroniques sont une probabilité accrue de ce qui suit:

La maladie coronarienne représente environ 30 à 40% de tous les décès liés au tabac. Le risque d'infarctus du myocarde est augmenté de > 200% si le tabagisme est < 1 paquet/jour et le risque de mortalité cardiovasculaire est augmenté de > 50% sur une période de 35 ans. Les mécanismes sont des lésions des cellules endothéliales, des augmentations transitoires de la pression artérielle et du rythme cardiaque, l'induction d'un état prothrombotique, et des effets indésirables sur les lipides sériques.

Le cancer du poumon représente environ 15 à 20% des décès liés au tabac. Le tabagisme est la cause la plus fréquente de cancer du poumon en Amérique du nord et en Europe et représente plus de 87% des décès par cancer du poumon. Les carcinogènes inhalés sont directement exposés aux tissus pulmonaires.

Les BPCO sont responsables d'environ 20% des décès liés au tabac. Le tabac est la cause la plus fréquente de BPCO et représente 61% de tous les décès dus à une maladie pulmonaire. Fumer altère les mécanismes de défense des voies respiratoires, en particulier chez les sujets génétiquement prédisposés, et tend à accélérer le déclin des fonctions pulmonaires. Une toux et une dyspnée à l'effort sont fréquentes.

Des maladies moins fréquentes liées au tabagisme sont la dégénérescence maculaire liée à l'âge, les maladies vasculaires non cardiaques (p. ex., accidents vasculaires cérébraux, anévrismes aortiques), d'autres cancers (p. ex., de la vessie, du col de l'utérus, colorectal, de l'œsophage, du rein, du larynx, du foie, de l'oropharynx, du pancréas, de l'estomac, de la gorge, la leucémie myéloïde aiguë); diabète, pneumonie, polyarthrite rhumatoïde et tuberculose.

En outre, le tabagisme est un facteur de risque pour d'autres maladies qui sont cause de morbidité et d'incapacité, telles que: infection respiratoires fréquentes, asthme, cataracte, infertilité, dysfonction érectile, prématuré ménopause, ulcère peptique maladie, ostéoporose, fracture de la hanche et parodontite.

Tabagisme passif

Le tabagisme passif est dû à une fumée de tabac que le fumeur exhale ou qui est émise par une cigarette allumée. Le tabagisme passif est responsable des mêmes maladies cardiovasculaires, respiratoires et néoplasiques que celles qui menacent les fumeurs actifs. Le risque de maladie est lié à la dose. Par exemple, entre les conjoints, le risque moyen est augmenté d'environ 20% pour le cancer du poumon et d'environ 20 à 30% pour la maladie coronarienne.

Les enfants exposés à la fumée de cigarette ratent plus de cours que les enfants non exposés. On estime que le coût annuel des traitements des maladies liées au tabagisme chez l'enfant est de 4,6 milliards de dollars/an.

Aux États-Unis, on estime que le tabagisme passif cause la mort d'environ 50 000 à 60 000 personnes par an (entre 2 et 3% de tous les décès) avec des pertes de productivité dues aux décès prématurés dus à l'exposition à la fumée secondaire, estimées à 5,6 milliards de dollars par an. Ces constatations ont conduit les États et municipalités aux États-Unis à interdire de fumer dans les lieux de travail dans le but de protéger la santé des travailleurs et d'autres personnes contre les risques liés à la fumée de tabac présente dans l'environnement. En 2000, aucun État ou district de Columbia n'avait mis en place une ordonnance interdisant totalement de fumer en intérieur, 26 en avaient fin 2010 et un État supplémentaire a été ajouté à la fin de 2015. Dans certains États dépourvus de lois antitabac à l'échelle de l'État, des progrès substantiels ont été accomplis au niveau local en ce qui concerne l'adoption de lois exhaustives antitabac. Cependant, 8 États qui n'ont pas adopté de lois antitabac complètes (Connecticut, Floride, New Hampshire, Caroline du Nord, Oklahoma, Pennsylvanie, Tennessee et Virginie) ont adopté des lois interdisant l'adoption de lois locales antitabac.

Fumer pendant la grossesse augmente le risque d'avortement spontané, de grossesse extra-utérine, de prématurité et de malformations congénitales ({blank} Drogues sociales et illicites pendant la grossesse). Les nourrissons nés de mère fumeuse ont souvent un poids de naissance inférieur aux autres et ont un risque plus élevé de

Effets indirects du tabagisme

Les effets indirects du tabagisme peuvent être graves.

Des incendies liés au tabagisme se produisent dans environ 7600 bâtiments résidentiels aux États-Unis chaque année, selon la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Ces incendies causent environ 365 morts, 925 blessés et 326 millions de dollars de pertes matérielles par an. Ces incendies sont la principale cause de décès résultant d'incendies accidentels aux États-Unis.

Les Interactions médicamenteuses avec le tabagisme sont fréquentes. Les effets sont en grande partie dus à l'induction d'enzymes métaboliques dans le foie par les sous-produits des goudrons provenant du tabagisme. La nicotine n'induit pas de manière similaire les enzymes métaboliques et, par conséquent, aucun effet inducteur de médicament ne se produit sous thérapie de remplacement de la nicotine ou du fait des cigarettes électroniques. Les taux et parfois les effets cliniques des médicaments suivants sont diminués par le tabagisme chronique, principalement par l'induction d'enzymes du CYP2A6:

  • Antiarythmiques (certains): flécaïnide, lidocaïne, mexilétine

  • Antidépresseurs (certains): clomipramine, fluvoxamine, imipramine, trazodone

  • Antipsychotiques (certains): chlorpromazine, clozapine, fluphénazine, halopéridol, mésoridazine, olanzapine, thiothixène

  • Caféine

  • Œstrogènes (po)

  • Insuline (absorption retardée provoquée par une vasoconstriction cutanée)

  • Pentazocine

  • Théophylline

Les benzodiazépines sont deux exceptions, dans lesquelles les effets sédatifs du médicament sont probablement diminués en raison des effets stimulants de la nicotine et des bêta-bloqueurs, avec une réduction de la pression artérielle et du contrôle du rythme cardiaque pouvant être causés par une activation sympathique médiée par la nicotine.

Symptomatologie

Effets aigus

La nicotine augmente légèrement la fréquence cardiaque, la PA, et la fréquence respiratoire. Les fumeurs peuvent ressentir une augmentation d'énergie et une excitation, une plus grande capacité de concentration, une diminution de la tension et de l'anxiété, ainsi qu'un sentiment de plaisir et de récompense. La nausée est fréquente lors de la première exposition d'une personne à la nicotine. La nicotine réduit l'appétit et peut être un substitut comportemental à la prise alimentaire.

Dans le cas du tabac combustible, la tolérance à l'effort tend à diminuer en raison de l'irritation des voies respiratoires. Une intoxication bénigne au monoxyde de carbone peut également limiter la tolérance à l'exercice, mais ceci n'est probablement significatif que chez les athlètes d'élite.

Intoxication ou surdosage

L'intoxication aiguë par la nicotine est habituellement provoquée par une exposition orale (p. ex., les enfants qui mangent une cigarette ou une gomme à la nicotine ou par l'ingestion de liquide d'e-cigarette) ou cutanée (p. ex., par la manipulation de produits de tabac brut) plutôt que par le fait de fumer.

Une intoxication légère par la nicotine, comme c'est souvent le cas dans la maladie du tabac vert et les ingestions mineures par des enfants (p. ex., < 1 cigarette ou 3 mégots), se manifeste généralement par des nausées, des vomissements, des céphalées, et une faiblesse. Les symptômes disparaissent spontanément, généralement 1 à 2 heures après l'ingestion, si l'intoxication est peu importante; cependant, les symptômes peuvent persister pendant 24 heures si l'intoxication est grave.

L'empoisonnement à la nicotine provoque un sévère toxidrome cholinergique avec des nausées, des vomissements, une hypersalivation, un larmoiement, de la diarrhée, des mictions, des fasciculations, et une faiblesse musculaire. Généralement, le patient a des crampes abdominales et, en cas d'intoxication très sévère, des troubles du rythme, une hypotension, des convulsions et un coma. La dose de nicotine mortelle est d'environ 60 mg chez l'adulte non-fumeur, 120 mg chez l'adulte fumeur et 10 mg seulement chez le jeune enfant. Chaque cigarette contient environ 8 mg de nicotine (seul environ 1 mg est absorbé en fumant). Cependant, la quantité ingérée par les enfants est généralement difficile à déterminer par l'anamnèse parce que l'ingestion est rarement observée; toute ingestion doit être considérée comme potentiellement dangereuse.

Effets chroniques

Les signes dus au tabagisme lui-même comprennent des taches jaunes sur les dents et les doigts, et par comparaison avec des contrôles appariés pour l'âge, le poids est légèrement inférieur (≤ 5 kg de différence), la peau est plus sèche et ridée, et les cheveux sont plus minces.

D'autres symptômes sont ceux des maladies pulmonaires liées au tabagisme et les maladies cardiovasculaires. La toux chronique et la dyspnée à l'effort sont fréquentes. Les déficits circulatoires et respiratoires diminuent la tolérance à l'effort, ce qui entraîne souvent un mode de vie plus sédentaire et abaisse ainsi ultérieurement la tolérance à l'exercice.

Sevrage

L'arrêt du tabac provoque souvent d'intenses symptômes de sevrage de la nicotine, principalement une envie de cigarettes, mais également d'autres symptômes (p. ex., anxiété, difficultés de concentration, troubles du sommeil, dépression) et finalement une prise de poids.

Diagnostic

  • Interrogation directe

L'intoxication aiguë n'est pas toujours évidente à l'anamnèse. Les enfants peuvent ne pas avoir été observés ingérer du tabac ou de la gomme à la nicotine ou du liquide pour e-cigarettes et les patients qui ont une maladie du tabac vert peuvent ne pas mentionner qu'ils manipulent du tabac. Ainsi, les enfants et les ouvriers agricoles présentant des symptômes typiques, en particulier des manifestations cholinergiques, doivent être interrogés sur une possible exposition au tabac. Les tests ne sont pas nécessaires.

Des > 70% des fumeurs qui consultent en médecine générale chaque année, seule une minorité d'entre eux regagnent leur domicile en ayant reçu conseils et médicaments d'aide au sevrage. Afin de maximiser l'identification des fumeurs et donc l'intérêt pour la santé publique de l'arrêt du tabagisme, tous les patients doivent être interrogés sur le tabagisme au cours des consultations médicales, qu'ils aient ou non des symptômes notamment lors des consultations pour des symptômes pouvant être liés au tabagisme (p. ex., des symptômes circulatoires ou respiratoires). En outre, l'évaluation de la consommation des patients (le nombre de cigarettes fumées par jour) et du temps qui s'écoule entre le réveil et la première cigarette (un temps inférieur ou égal à 30 minutes est un signe de consommation problématique) permettent d'évaluer la gravité de la dépendance au tabac et à la nicotine et permettre de déterminer le dosage des médicaments destinés à faciliter l'arrêt du tabac.

Prévention

Prévenir le tabagisme chez les jeunes est important car 90% des fumeurs commencent avant l'âge de 18 ans et très peu d'adultes commencent à fumer ou à utiliser des produits du tabac sans fumée après 26 ans. Aux États-Unis, environ 5,6 millions de jeunes de < 18 ans meurent prématurément d'une maladie liée au tabagisme; ces décès peuvent être évités par des mesures concertées de santé publique et des mesures réglementaires. Par exemple, limiter la représentation du tabagisme dans les films et les jeux vidéo, relever l'âge minimum de l'autorisation du tabagisme à 21 ans, interdire le menthol et les arômes dans toutes les formes de tabac, augmenter le prix des cigarettes et restreindre les réductions de prix offertes par l'industrie du tabac aux points de vente sont des éléments importants de prévention du tabagisme chez les jeunes. Les National Academies of Sciences ont conclu qu'il existait des preuves substantielles selon lesquelles la cigarette électronique augmentait le risque de consommation de cigarettes de tabac par les jeunes et les jeunes adultes. On ignore encore si cela se traduit par une utilisation continue de cigarettes.

Traitement

La peau exposée à la nicotine doit être irriguée. Sinon, le traitement en cas d'intoxication aiguë par la nicotine est un traitement de support. La vidange gastrique est habituellement évitée. En cas de symptômes légers ou de vomissements, on n'administre pas de charbon de bois; certains recommandent le charbon en cas de symptômes graves ou d'ingestion de grandes quantités et s'ils ne l'ont pas vomi. La protection des voies respiratoires et la ventilation assistée peuvent être nécessaires si les patients sont obnubilés, ont des sécrétions respiratoires excessives, ou ont une faiblesse des muscles respiratoires. Les convulsions sont traitées par benzodiazépines. Le choc est traité par des liquides IV et, si les liquides sont inefficaces, des presseurs. L'atropine peut être envisagée en cas de sécrétions respiratoires ou de bradycardie excessives; dans les autres cas, les anticholinergiques ne sont pas recommandés.

Tous les fumeurs doivent être informés par leurs soignants qu'ils doivent cesser de fumer. L'aide à cesser de fumer comprend des conseils pour cesser de fumer et un traitement médicamenteux (voir tableau Médicaments d'aide au sevrage tabagique. L'adressage à la ligne d'aide à l'arrêt du tabac (1-800-QUIT-NOW), à des sites Web (p. ex., www.smokefree.gov) et à d'autres ressources peuvent être utiles. Les femmes enceintes qui fument doivent être encouragés à arrêter de fumer et aidées à cesser de fumer par un conseil antitabagique intensif. Cependant, en 2015, la 2017 US Preventive Services Task Force a conclu que les preuves étaient insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients du traitement médicamenteux dans le cas du sevrage tabagique chez les femmes enceintes (voir Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Points clés

  • Le tabagisme est la principale cause de mortalité évitable aux États-Unis.

  • La plupart des fumeurs commencent avant l'âge de 18 ans.

  • Le désir intense de la substance (" craving ") peut commencer dans les jours suivant sa première utilisation et persister longtemps après avoir cessé de fumer.

  • Les cigarettes créent et entretiennent la dépendance par une libération rapide de la nicotine au niveau du cerveau.

  • En plus de la nicotine, la fumée de cigarette contient des substances cancérogènes, des gaz nocifs et des additifs chimiques, sont responsables des effets indésirables des cigarettes sur la santé.

  • Les effets nocifs du tabagisme comprennent des risques augmentés de troubles débilitants et mortels (p. ex., cancer du poumon, BPCO, maladies des artères coronaires), des incendies résidentiels et sauvages et des interactions médicamenteuses.

  • La nicotine agit comme un stimulant léger en aigu aux doses habituelles, mais elle peut provoquer un toxidrome cholinergique en cas de surdosage aigu (généralement dû à une ingestion orale ou à une exposition cutanée).

  • Il convient d'interroger tous les patients sur le tabagisme, quel que soit le symptôme présenté; conseiller à tous les fumeurs d'arrêter de fumer; offrir une aide pour arrêter de fumer; et organiser un suivi pour éviter les rechutes.

Plus d'information

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
No US brand name
ANAFRANIL
LUVOX
TALWIN
TOFRANIL
ZYPREXA
OLEPTRO
CLOZARIL
ATROPEN
COMMIT, NICORETTE, NICOTROL
Cliquez ici pour l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
Voir les

Également intéressant

Feature.AlsoOfInterst.SocialMedia

HAUT DE LA PAGE