Tabac fumé et autres utilisations du tabac

Depuis 1964, le nombre de fumeurs a diminué aux États-Unis, suite aux déclarations du responsable des services de Santé établissant un lien entre le tabagisme et certaines maladies. Néanmoins, 11,5% des adultes (28,3 millions) aux États-Unis fument encore des cigarettes (1).

Le tabagisme est plus répandu dans les groupes suivants:

• Hommes

• Jeunes adultes

• Les sujets qui s'identifient comme lesbiennes, gays, bisexuels ou transgenres

• Sujets porteurs d'handicap

• Sujets n'ayant pas terminé leurs études secondaires

• Personnes qui ont un niveau inférieur ou égal au revenu définissant l'état de pauvreté

• Sujets présentant des troubles psychiatriques (dont la consommation d'alcool et de substances)

• Indiens d'Amérique et autochtones d'Alaska

Le tabagisme est moins répandu chez les hispaniques et moins fréquent chez les femmes américaines d'origine asiatique.

Presque tous les fumeurs commencent avant l'âge de 18 ans, ce qui fait du tabagisme un trouble pédiatrique (2). Chaque jour, environ 2300 jeunes de moins de 18 ans fument leur première cigarette et près de 200 jeunes commencent à fumer quotidiennement. Les principaux facteurs de risque du tabagisme chez l'enfant sont le tabagisme chez les membres de la famille et les pairs, l'exposition à la publicité et au marketing du tabac sur papier imprimé, en ligne et sur les points de vente dans les magasins, ainsi que les scènes de consommation de tabac dans les films et les jeux vidéo.

Le tabagisme au cigare et à la pipe est moins fréquent aux États-Unis. En 2021, on estimait que 8,6 millions de personnes âgées de 18 ans ou plus (3,5%) fumaient des cigares et 2,3 millions (0,9%) fumaient la pipe, la pipe à eau ou le narguilé (1). Ces pourcentages sont restés relativement stables au cours des 15 dernières années. Fumer la pipe ou le cigare est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires; de BPCO; de cancers de la cavité orale, du poumon, du larynx, de l'œsophage, du côlon et du pancréas; et de maladie parodontale et de perte des dents.

Les e-cigarettes ou les stylos Vape sont des dispositifs constitués d'une pile et d'une cartouche contenant un atomiseur qui chauffe une solution de propylène glycol, de glycérol et, habituellement mais pas toujours, de nicotine. Les cigarettes électroniques imitent le mouvement main-bouche du tabagisme, et de nombreuses cigarettes électroniques délivrent des niveaux élevés de nicotine profondément dans les poumons, ce qui augmente le risque de dépendance. Dans le cas des cigarettes électroniques, il y a moins de signaux qui indiquent la quantité consommée, comme c'est le cas des mégots de cigarette éteints. De nombreux dispositifs de cigarettes électroniques délivrent 5000 à 6000 bouffées, ce qui peut représenter 500 à 600 cigarettes ou 25 à 30 paquets de cigarettes.

Bien qu'il n'y ait pas de combustion lors de l'utilisation de cigarettes électroniques, l'aérosol émis par l'appareil contient bien autre chose que de la vapeur d'eau. Outre la nicotine, l'aérosol des cigarettes électroniques contient des particules ultrafines qui peuvent être inhalées et pénétrer profondément dans les poumons; des arômes tels que le diacétyle, une substance chimique reliée à une maladie pulmonaire grave; des composés organiques volatils; des produits chimiques cancérigènes; et des métaux lourds (p. ex., nickel, étain et plomb), mais à des taux inférieurs à ceux de la fumée de tabac. Bien que les effets à long terme de l'inhalation d'aérosol de cigarette électronique ne soient pas clairement connus, il est raisonnable de penser qu'ils sont probablement moins dommageables que les effets néfastes bien connus de la fumée de cigarettes. Dans le cas des sujets qui utilisent des cigarettes électroniques tout en continuant à fumer, une pratique fréquente de double utilisation, les avantages pour la santé de l'utilisation de la cigarette électronique ne sont pas prouvés.

Les effets de l'utilisation de la cigarette électronique par la mère sur le développement du fœtus sont inconnus, tout comme les effets à long terme de l'utilisation de la cigarette électronique sur le cerveau en développement des adolescents. La consommation de cigarettes électroniques chez les jeunes est supérieure à la consommation de tabac combustible (2). Les risques à long terme des e-cigarettes, un phénomène relativement nouveau, sont inconnus. (Voir aussi information about e-cigarettes from the The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division]: Public health consequences of e-cigarettes.)

E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury (EVALI [lésion pulmonaires associées au vapotage]) est un terme utilisé par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour décrire une épidémie de maladies pulmonaires graves dans plusieurs États identifiée pour la première fois en août 2019 et associée à l'utilisation de produits de cigarette électronique et de vapotage. Le tableau clinique est un diagnostic d'exclusion qui comprend des symptômes respiratoires (p. ex., toux, douleur thoracique, dyspnée), des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée), des symptômes constitutionnels non spécifiques (p. ex., fièvre, frissons, perte de poids), une réduction du taux d'oxygène dans le sang, un nombre élevé de globules blancs et des lésions similaires à celles provoquées par l'exposition à des fumées chimiques toxiques, à des gaz toxiques et à des agents toxiques. Selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en février 2020, il y avait plus de 2800 hospitalisations et 68 décès dus à une lésion pulmonaires associées au vapotage au niveau national. Les lignes directrices du CDC indiquent en grande partie que le vapotage du tétrahydrocannabinol (THC) liquide est en cause, et en particulier les liquides de THC coupés avec de l'acétate de vitamine E. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a cessé de surveiller l'incidence des lésions pulmonaires associées au vapotage en février 2020 en raison de la baisse des cas et des décès, ainsi que de l'identification de l'acétate de vitamine E, l'agent le plus reconnu comme étant associé aux lésions pulmonaires associées au vapotage (3). Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) encourage les médecins à continuer à signaler les cas possibles d'EVALI à leur service de santé local ou de l'État pour une enquête plus approfondie. Si une lésion pulmonaires associées au vapotage est suspectée, le médecin doit obtenir un historique détaillé des substances utilisées, des sources de produits, de la durée et de la fréquence d'utilisation, des dispositifs utilisés et de la façon dont ces dispositifs ont été utilisés.

Le tabac sans fumée (tabac à chiquer et tabac à priser) est utilisé par environ 2,1% des sujets de ≥ 18 ans (1) et environ 1,6% des élèves du secondaire (2). La toxicité du tabac à chiquer varie selon la marque. Les effets néfastes sont les pathologies cardiovasculaires, les pathologies buccales (p. ex., cancers, récession gingivale, gingivite, parodontites et leurs conséquences), et la tératogénicité.

L'exposition orale accidentelle au tabac est rare mais elle peut provoquer une intoxication grave. Les jeunes enfants ingèrent parfois des cigarettes laissées sans surveillance, ou des mégots de cigarettes restés dans des cendriers, du liquide d'e-cigarette liquide ou des gommes à la nicotine. En 2022, 6745 cas d'exposition potentiellement toxique aux cigarettes électroniques et aux produits de nicotine liquides ont été signalés à l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) (voir AAPCC: E-cigarettes and Nicotine).

L'exposition cutanée au tabac peut être toxique. Les exploitants et les transformateurs de tabac qui manipulent du tabac brut (surtout s'il est humide) sans protection peuvent absorber de la nicotine à travers la peau et développer des symptômes d'intoxication par la nicotine, un syndrome appelé maladie du tabac vert.

Une exposition passive à la fumée de tabac (fumée secondaire) se produit lorsque les sujets inhalent la fumée d'une cigarette allumée ou la fumée expirée par un fumeur à proximité. La quantité inhalée (et donc ses effets) varie avec la proximité et la durée de l'exposition, ainsi que avec l'environnement (p. ex., l'espace fermé) et la ventilation. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime que plus de 41 000 décès chaque année sont dus à l'exposition à la fumée secondaire (4). (Voir aussi CDC: Secondhand Smoke.)

1. 1. Cornelius ME, Loretan CG, Jamal A, et al: Tobacco Product Use Among Adults - United States, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72(18):475-483, 2023. Publié le 5 mai 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7218a1

2. 2. Park-Lee E, Ren C, Cooper M, et al: Tobacco Product Use Among Middle and High School Students - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(45):1429-1435, 2022. Publié le 11 novembre 2022. doi:10.15585/mmwr.mm7145a1

3. 3. Rebuli ME, Rose JJ, Noël A, et al: The E-cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury Epidemic: Pathogenesis, Management, and Future Directions: An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 20(1):1-17, 2023. doi:10.1513/AnnalsATS.202209-796ST

4. 4. Homa DM, Neff LJ, King BA, et al: Vital signs: disparities in nonsmokers' exposure to secondhand smoke--United States, 1999-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 64(4):103-108, 2015

Fumer nuit à presque tous les organes. Le tabac est la principale cause de mortalité évitable aux États-Unis et dans le monde. Aux États-Unis, le tabagisme est responsable d'environ 500 000 décès chaque année. Les sujets qui fument sont plus susceptibles de mourir prématurément d'une maladie directement causée par le tabagisme, perdant jusqu'à 10 ans de vie en moyenne. (Voir aussi Health Consequences of Smoking, Surgeon General fact sheet.)

Les principaux effets chroniques sont une probabilité accrue de ce qui suit:

• Coronaropathie

• Cancer du poumon

• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

La coronaropathie est une cause majeure de décès liés au tabac. Le risque d'infarctus du myocarde double si le tabagisme est de 1 paquet/jour et le risque de mortalité cardiovasculaire est augmenté de > 50% sur une période de 35 ans. Les mécanismes sont des lésions des cellules endothéliales, des augmentations transitoires de la pression artérielle et du rythme cardiaque, l'induction d'un état prothrombotique, et des effets indésirables sur les lipides sériques. Le tabagisme provoque environ 32% des décès par maladie coronarienne (1).

Le cancer du poumon est une autre source majeure de décès liés au tabac. Le tabagisme est la cause la plus fréquente de cancer du poumon en Amérique du nord et en Europe et représente plus de 87% des décès par cancer du poumon (1). Les carcinogènes inhalés sont directement exposés aux tissus pulmonaires.

La BPCO est également responsable d'une part importante des décès liés au tabac. Le tabac représente 79% de tous les cas de BPCO (1). Fumer altère les mécanismes de défense des voies respiratoires, en particulier chez les sujets génétiquement prédisposés, et tend à accélérer le déclin des fonctions pulmonaires. Une toux et une dyspnée à l'effort sont fréquentes.

Des maladies moins fréquentes liées au tabagisme sont la dégénérescence maculaire liée à l'âge, les maladies vasculaires non cardiaques (p. ex., accidents vasculaires cérébraux, anévrismes aortiques), d'autres cancers (p. ex., de la vessie, du col de l'utérus, colorectal, de l'œsophage, du rein, du larynx, du foie, de l'oropharynx, du pancréas, de l'estomac, de la gorge, la leucémie myéloïde aiguë); diabète, pneumonie, polyarthrite rhumatoïde et tuberculose.

En outre, le tabagisme est un facteur de risque pour d'autres maladies qui sont cause de morbidité et d'incapacité, telles que: infection respiratoires fréquentes, asthme, cataracte, infertilité, dysfonction érectile, prématuré ménopause, ulcère peptique maladie, ostéoporose, fracture de la hanche et parodontite.

Le tabagisme passif est dû à une fumée de tabac que le fumeur exhale ou qui est émise par une cigarette allumée. Le tabagisme passif est responsable des mêmes maladies cardiovasculaires, respiratoires et néoplasiques que celles qui menacent les fumeurs. Le risque de maladie est lié à la dose. Par exemple, entre les conjoints, le risque moyen est augmenté d'environ 20% pour le cancer du poumon et d'environ 20 à 30% pour la maladie coronarienne. (Voir aussi CDC: Secondhand Smoke.)

Les enfants exposés à la fumée de cigarette ratent plus de cours que les enfants non exposés. On estime que le coût annuel des traitements des maladies liées au tabagisme chez l'enfant est de 4,6 milliards de dollars/an (2).

Aux États-Unis, on estime que le tabagisme passif cause la mort de plus de 41 000 personnes par an (entre 2 et 3% de tous les décès) avec des pertes de productivité dues aux décès prématurés dus à l'exposition à la fumée secondaire, estimées à 5,6 milliards de dollars par an (en 2006) (1). Ces constatations ont conduit les États et municipalités aux États-Unis à interdire de fumer dans les lieux de travail dans le but de protéger la santé des travailleurs et d'autres personnes contre les risques liés à la fumée de tabac présente dans l'environnement. En 2000, aucun État ou district de Columbia n'avait mis en place une ordonnance interdisant totalement de fumer en intérieur. Ce nombre est passé à 26 à la fin de 2010 et un État supplémentaire a été ajouté à la fin de 2015. Par la suite, 28 États, Washington DC, Porto Rico et les îles Vierges des États-Unis ont des lois complètes sur l’air sans fumée qui concernent les lieux de travail, les restaurants et les bars. Dans certains États dépourvus de lois antitabac à l'échelle de l'État, des progrès substantiels ont été accomplis au niveau local en ce qui concerne l'adoption de lois exhaustives antitabac. Cependant, 7 États qui n'ont pas adopté de lois antitabac complètes (Floride, New Hampshire, Caroline du Nord, Oklahoma, Pennsylvanie, Tennessee et Virginie) ont adopté des lois interdisant l'adoption de lois locales sur l'air sans tabac. (Voir aussi American Lung Association: Smokefree Air Laws)

Fumer pendant la grossesse augmente le risque d'avortement spontané, de grossesse extra-utérine, de prématurité et de malformations congénitales. Les nourrissons nés de mère fumeuse ont souvent un poids de naissance inférieur aux autres et ont un risque plus élevé de

• Syndrome de mort subite du nourrisson

• Asthme et maladies respiratoires associées

• Otite moyenne

• Fentes orofaciales

Les effets indirects du tabagisme peuvent être graves.

Des incendies liés au tabagisme se produisent dans environ 7800 bâtiments résidentiels aux États-Unis chaque année, selon la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Ces incendies causent environ 275 morts, 750 blessés et 361 millions de dollars de pertes matérielles par an. (Voir FEMA: Residential Building Smoking Fire Trends [2012-2021].) Ces incendies sont la principale cause de décès résultant d'incendies accidentels aux États-Unis.

Les Interactions médicamenteuses avec le tabagisme sont fréquentes. Les effets sont en grande partie dus à l'induction d'enzymes métaboliques dans le foie par les sous-produits des goudrons provenant du tabagisme. La nicotine n'induit pas de manière similaire les enzymes métaboliques et, par conséquent, aucun effet inducteur de médicament ne se produit sous thérapie de remplacement de la nicotine ou du fait des cigarettes électroniques. Les taux et parfois les effets cliniques des médicaments et autres substances suivants sont diminués par le tabagisme chronique, principalement par l'induction d'enzymes du CYP2A6:

• Antiarythmiques (certains): flécaïnide, lidocaïne, mexilétine

• Antidépresseurs (certains): clomipramine, fluvoxamine, imipramine, trazodone

• Antipsychotiques (certains): chlorpromazine, clozapine, fluphénazine, halopéridol, mésoridazine, olanzapine, thiothixène

• Caféine

• Œstrogènes (par voie orale)

• Insuline (absorption retardée provoquée par une vasoconstriction cutanée)

• Pentazocine

• Théophylline

Les benzodiazépines sont deux exceptions, dans lesquelles les effets sédatifs sont probablement diminués en raison des effets stimulants de la nicotine et des bêta-bloqueurs, avec une réduction de la pression artérielle et du contrôle du rythme cardiaque pouvant être causés par une activation sympathique médiée par la nicotine.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. Yao T, Sung HY, Wang Y, Lightwood J, Max W: Healthcare costs attributable to secondhand smoke exposure at home for U.S. adults. Prev Med 108:41-46, 2018. doi:10.1016/j.ypmed.2017.12.028

La nicotine augmente légèrement la fréquence cardiaque, la PA, et la fréquence respiratoire. Les fumeurs peuvent ressentir une augmentation d'énergie et une excitation, une plus grande capacité de concentration, une diminution de la tension et de l'anxiété, ainsi qu'un sentiment de plaisir et de récompense. La nausée est fréquente lors de la première exposition d'une personne à la nicotine. La nicotine réduit l'appétit et peut être un substitut comportemental à la prise alimentaire. Les effets de la nicotine sont transitoires étant donné sa courte demi-vie. S'il ne reçoit pas de doses de manière répétée, l'individu ressent les effets du sevrage de la nicotine, dont une léthargie, des difficultés de concentration, une agitation, une anxiété, une tension, une humeur dépressive, une irritabilité et une faim.

Dans le cas du tabac combustible, la tolérance à l'effort tend à diminuer en raison de l'irritation des voies respiratoires. Une intoxication bénigne au monoxyde de carbone peut également limiter la tolérance à l'exercice, mais ceci n'est probablement significatif que chez les athlètes d'élite.

L'intoxication aiguë par la nicotine est habituellement provoquée par une exposition orale (p. ex., les enfants qui mangent une cigarette ou une gomme à la nicotine ou par l'ingestion de liquide d'e-cigarette) ou cutanée (p. ex., par la manipulation de produits de tabac brut) plutôt que par le fait de fumer.

Une intoxication légère par la nicotine, comme c'est souvent le cas dans la maladie du tabac vert et les ingestions mineures par des enfants (p. ex., < 1 cigarette ou 3 mégots), se manifeste généralement par des nausées, des vomissements, des céphalées, et une faiblesse. Les symptômes disparaissent spontanément, généralement 1 à 2 heures après l'ingestion, si l'intoxication est peu importante; cependant, les symptômes peuvent persister pendant 24 heures si l'intoxication est grave.

L'empoisonnement à la nicotine provoque un sévère toxidrome cholinergique avec des nausées, des vomissements, une hypersalivation, un larmoiement, de la diarrhée, des mictions, des fasciculations, et une faiblesse musculaire. Généralement, le patient a des crampes abdominales et, en cas d'intoxication très sévère, des troubles du rythme, une hypotension, des convulsions et un coma. La dose fatale de nicotine est d'environ 60 mg chez l'adulte non-fumeur, 120 mg chez l'adulte qui fume et aussi peu que 10 mg chez le jeune enfant. Chaque cigarette contient environ 8 mg de nicotine (seul environ 1 mg est absorbé en fumant). Cependant, la quantité ingérée par les enfants est généralement difficile à déterminer par l'anamnèse parce que l'ingestion est rarement observée; toute ingestion doit être considérée comme potentiellement dangereuse.

Les signes dus au tabagisme lui-même comprennent des taches jaunes sur les dents et les doigts, et par comparaison avec des contrôles appariés pour l'âge, le poids est légèrement inférieur (≤ 5 kg de différence), la peau est plus sèche et ridée, et les cheveux sont plus minces.

D'autres symptômes sont ceux des maladies pulmonaires liées au tabagisme et les maladies cardiovasculaires. La toux chronique et la dyspnée à l'effort sont fréquentes. Les déficits circulatoires et respiratoires diminuent la tolérance à l'effort, ce qui entraîne souvent un mode de vie plus sédentaire et abaisse ainsi ultérieurement la tolérance à l'exercice.

L'arrêt du tabac provoque souvent d'intenses symptômes de sevrage de la nicotine, principalement une envie de cigarettes, mais également d'autres symptômes (p. ex., anxiété, difficultés de concentration, troubles du sommeil, dépression) et finalement une prise de poids.

1. 1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

2. 2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.