L'œdème pulmonaire cardiogénique est une inondation alvéolaire aiguë causée par une hypertension veineuse pulmonaire secondaire à une insuffisance ventriculaire gauche sévère. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse. Le diagnostic est clinique et par radiographie thoracique. Le traitement est par l'oxygène, les nitrates IV, les diurétiques et chez les patients en insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, parfois des inotropes positifs IV à court terme et une ventilation assistée (c'est-à-dire, intubation endotrachéale avec ventilation mécanique ou ventilation à deux niveaux de pression positive).
(Voir aussi Insuffisance cardiaque aiguë.)
Si la pression de remplissage du ventricule gauche augmente brutalement, le liquide plasmatique se déplace rapidement des capillaires pulmonaires vers les espaces interstitiels et les alvéoles, entraînant un œdème pulmonaire. Bien que les causes déclenchantes varient selon l'âge et le pays, 30 à 40% des cas résultent d'une ischémie coronarienne aiguë (1, 2). Certains cas résultent de la décompensation d'une insuffisance cardiaque (IC) sous-jacente importante, dont l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée due à une hypertension, avec les autres résultant d'une arythmie, d'une valvulopathie aiguë ou d'une surcharge volumique aiguë souvent due à des liquides IV. Une non-observance médicamenteuse ou diététique est souvent en cause.
Références générales
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Symptomatologie de l'œdème pulmonaire
Les patients qui ont un œdème pulmonaire présentent initialement une dyspnée extrême, une agitation, une anxiété et une sensation d'étouffement. Une toux produisant éventuellement une expectoration rosée, une pâleur, une cyanose et une transpiration sont fréquentes; certains patients ont de l’écume à la bouche. L'hémoptysie franche est rare.
Le pouls est rapide et de faible volume et la pression artérielle est variable. Une HTA marquée indique une réserve cardiaque importante; une hypotension avec pression artérielle systolique < 100 mmHg est un signe très péjoratif.
Des râles crépitants fins inspiratoires sont retrouvés antérieurement et postérieurement sur les deux champs pulmonaires. Il peut exister un sifflement (wheezing) marqué. Des efforts respiratoires bruyants rendent souvent difficile l'auscultation cardiaque; un galop de sommation—fusion des 3e (S3) et 4e (S4) bruits cardiaques—peut être présent.
L'« asthme cardiaque » désigne la toux, le sifflement (wheezing), l'essoufflement et parfois la dyspnée paroxystique nocturne, qui surviennent lors d'une insuffisance cardiaque gauche et d'un œdème pulmonaire.
Des signes d'insuffisance ventriculaire droite (p. ex., distension des veines du cou, œdèmes périphériques) peuvent être présents.
Diagnostic de l'œdème pulmonaire
Anamnèse et examen clinique révélant une dyspnée sévère et des crépitants pulmonaires
Radiographie thoracique
Parfois, échographie thoracique
Parfois, mesure des gaz du sang artériel
Parfois, peptide natriurétique sérique cérébral (BNP, brain natriuretic peptide) ou N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP)
Tests supplémentaires d'insuffisance cardiaque aiguë selon les indications
Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut simuler un œdème pulmonaire dû à une insuffisance ventriculaire gauche. Bien qu'un patient sans antécédent de maladie cardiaque puisse présenter une insuffisance cardiaque d'apparition récente avec un œdème pulmonaire aigu, les patients qui présentent une dyspnée sévère due à une BPCO ont habituellement des antécédents de BPCO, bien qu'ils puissent être trop dyspnéiques pour la rapporter au médecin.
Cette radiographie montre des opacités bilatérales périhilaires en "ailes de chauve-souris" ou en "papillon" compatibles avec un œdème pulmonaire cardiogénique.
Cette radiographie montre des opacités bilatérales périhilaires en "ailes de chauve-souris" ou en "papillon" compatible
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ce patient a des épanchements pleuraux bilatéraux (flèches). Les angles costophréniques normalement pointus sont masqués par le liquide chez ce patient.
Ce patient a des épanchements pleuraux bilatéraux (flèches). Les angles costophréniques normalement pointus sont masqué
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Les lignes de Kerley B (flèches) sont des lignes horizontales situées à la périphérie du poumon qui s'étendent jusqu'à la surface pleurale. Elles correspondent à des septa interlobulaires épaissis et œdémateux souvent dus à un œdème pulmonaire.
Les lignes de Kerley B (flèches) sont des lignes horizontales situées à la périphérie du poumon qui s'étendent jusqu'à
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ce patient a une cardiomégalie (largeur de la silhouette cardiaque est > 50% de la cage thoracique sur une radiographie de thorax de face). Le patient présente également une céphalisation (flèches noires) par laquelle les vaisseaux pulmonaires du lobe supérieur deviennent plus visibles. Ces signes sont souvent observés en cas d'insuffisance cardiaque.
Ce patient a une cardiomégalie (largeur de la silhouette cardiaque est > 50% de la cage thoracique sur une radiographie
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiographie de profil du thorax chez un patient présentant un liquide dans les grandes majeures (1) et petites (2) scissures ainsi qu'un épanchement localisé (3) le long de la paroi thoracique postérieure droite.
Radiographie de profil du thorax chez un patient présentant un liquide dans les grandes majeures (1) et petites (2) sci
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefact en queue de comète" échographique (flèche blanche) sous la côte (flèches noires) sur une échographie thoracique. L'artefact de la queue de la comète correspond aux lignes B de Kerley sur les radiographies cardiaques.
"Artefact en queue de comète" échographique (flèche blanche) sous la côte (flèches noires) sur une échographie thoraciq
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Cette radiographie montre des opacités bilatérales périhilaires en "ailes de chauve-souris" ou en "papillon" compatibles avec un œdème pulmonaire cardiogénique.
Cette radiographie montre des opacités bilatérales périhilaires en "ailes de chauve-souris" ou en "papillon" compatible
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ce patient a des épanchements pleuraux bilatéraux (flèches). Les angles costophréniques normalement pointus sont masqués par le liquide chez ce patient.
Ce patient a des épanchements pleuraux bilatéraux (flèches). Les angles costophréniques normalement pointus sont masqué
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Les lignes de Kerley B (flèches) sont des lignes horizontales situées à la périphérie du poumon qui s'étendent jusqu'à la surface pleurale. Elles correspondent à des septa interlobulaires épaissis et œdémateux souvent dus à un œdème pulmonaire.
Les lignes de Kerley B (flèches) sont des lignes horizontales situées à la périphérie du poumon qui s'étendent jusqu'à
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ce patient a une cardiomégalie (largeur de la silhouette cardiaque est > 50% de la cage thoracique sur une radiographie de thorax de face). Le patient présente également une céphalisation (flèches noires) par laquelle les vaisseaux pulmonaires du lobe supérieur deviennent plus visibles. Ces signes sont souvent observés en cas d'insuffisance cardiaque.
Ce patient a une cardiomégalie (largeur de la silhouette cardiaque est > 50% de la cage thoracique sur une radiographie
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiographie de profil du thorax chez un patient présentant un liquide dans les grandes majeures (1) et petites (2) scissures ainsi qu'un épanchement localisé (3) le long de la paroi thoracique postérieure droite.
Radiographie de profil du thorax chez un patient présentant un liquide dans les grandes majeures (1) et petites (2) sci
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefact en queue de comète" échographique (flèche blanche) sous la côte (flèches noires) sur une échographie thoracique. L'artefact de la queue de la comète correspond aux lignes B de Kerley sur les radiographies cardiaques.
"Artefact en queue de comète" échographique (flèche blanche) sous la côte (flèches noires) sur une échographie thoraciq
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Une radiographie thoracique immédiatement pratiquée fait habituellement le diagnostic et montre un œdème interstitiel marqué. L'échographie thoracique peut également être utile, particulièrement si des épanchements pleuraux sont suspectés.
L'oxymétrie de pouls et l'analyse des gaz du sang artériel peuvent révéler une hypoxémie, une hypercapnie ou une acidose métabolique si la perfusion tissulaire est altérée. L'hypoxémie peut être grave. L'hypercapnie (rétention de dioxyde de carbone) est un signe tardif et péjoratif témoignant d'une hypoventilation secondaire. Les mesures au lit du malade des taux sériques de BNP ou NT-pro BNP (élevés dans l'œdème pulmonaire; normaux en cas d'exacerbation d'une BPCO) sont utiles si le diagnostic est incertain.
Un ECG et d'autres analyses de sang (biomarqueurs cardiaques, électrolytes, azote uréique sanguin [BUN], créatinine) sont effectués.
Une échocardiographie est utile pour déterminer la cause de l'œdème pulmonaire (p. ex., infarctus du myocarde, dysfonction valvulaire, cardiopathie hypertensive, cardiomyopathie dilatée), ainsi que pour évaluer l'état hémodynamique global du patient, et peut modifier le choix des traitements.
Traitement de l'œdème pulmonaire
Traitement de la cause
Oxygène
Support ventilatoire si indiqué
Diurétiques IV
Parfois des nitrates
Parfois, inotropes IV
Le traitement de l'œdème pulmonaire comprend l'administration d'oxygène et un soutien ventilatoire approprié, l'administration de diurétiques (souvent en association avec des vasodilatateurs et/ou d'inotropes selon la tension artérielle, la perfusion et la fonction cardiaque), l'identification et la correction de la cause sous-jacente (y compris les arythmies), et l'optimisation de la thérapie médicale globale. (voir figure Prise en charge des patients qui ont un œdème pulmonaire).
Prise en charge des patients qui ont un œdème pulmonaire
Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
La morphine a longtemps été utilisée pour réduire l'anxiété sévère et le travail de respiration. Elle l'est de moins en moins (sauf en soins palliatifs) en raison d'études observationnelles suggérant une détérioration de l'évolution lorsqu'elle est utilisée (1).
L'assistance ventilatoire à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP) est utile si l'hypoxie est importante. En cas de rétention significative de CO2 ou si le patient est obnubilé, une intubation trachéale et une ventilation mécanique sont indiquées.
Le traitement spécifique supplémentaire est fonction de l'étiologie de l'œdème pulmonaire:
Dans l'infarctus du myocarde ou un autre syndrome coronarien aigu, thrombolyse ou angioplastie coronaire percutanée directe avec ou sans stent
En cas d'HTA sévère, un vasodilatateur IV
Dans la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, cardioversion à courant continu
Dans la fibrillation auriculaire rapide, la cardioversion est préférée. Pour ralentir la fréquence ventriculaire, un bêta-bloqueur IV, de la digoxine IV ou l'utilisation prudente d'inhibiteurs calciques IV
En cas d'infarctus du myocarde aigu, l'état hydroélectrolytique avant l'apparition de l'œdème pulmonaire est habituellement normal, les diurétiques sont donc moins utiles qu'en cas d'insuffisance cardiaque chronique, et ils peuvent provoquer une hypotension. Si la pression artérielle systolique chute à < 100 mmHg ou si un choc se développe, de la dobutamine IV et une pompe de contre-pulsion à ballonnet peuvent être nécessaires.
Référence pour le traitement
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Points clés
L'œdème pulmonaire aigu peut résulter d'une ischémie coronaire aiguë, d'une décompensation de l'insuffisance cardiaque sous-jacente, d'une arythmie, d'une maladie valvulaire aiguë ou d'une surcharge volumique aiguë.
Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse.
L'examen clinique et la radiographie thoracique sont généralement suffisants pour le diagnostic; un ECG, des marqueurs cardiaques, et parfois une échocardiographie sont effectués pour identifier la cause.
Traiter la cause et administrer de l'oxygène et du furosémide IV et/ou des nitrates, au besoin; des agents inotropes pour augmenter le débit cardiaque, essayer une assistance ventilatoire non invasive au départ, mais pratiquer une intubation trachéale et une ventilation assistée si nécessaire.
