Le Manuel Merck

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Œdème du poumon

Par

Nowell M. Fine

, MD, SM, Libin Cardiovascular Institute, Cumming School of Medicine, University of Calgary

Dernière révision totale nov. 2020| Dernière modification du contenu nov. 2020
Cliquez ici pour l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

L'œdème du poumon est une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave avec hypertension veineuse pulmonaire et inondation alvéolaire. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse. Le diagnostic est clinique et par la rx thorax. Le traitement est par l'oxygène, les nitrates IV, les diurétiques et parfois la morphine et, chez les patients en insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, des inotropes positifs IV à court terme et une ventilation assistée (c'est-à-dire, intubation endotrachéale avec ventilation mécanique ou ventilation à deux niveaux de pression positive).

Si la pression de remplissage du ventricule gauche augmente brutalement, le plasma se déplace rapidement des capillaires pulmonaires vers les espaces interstitiels et les alvéoles, entraînant un œdème du poumon. Bien que les facteurs déclenchants varient selon l’âge et le pays, environ la moitié des cas résultent d’une ischémie coronarienne aiguë Revue générale des coronaropathies La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse... en apprendre davantage Revue générale des coronaropathies ; certains de décompensations d’une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque importante sous-jacente, dont l’insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée due à une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension ; et le reste d’un trouble du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme , de valvulopathies Revue générale des valvulopathies cardiaques Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance... en apprendre davantage aiguës ou d'une surcharge volémique aiguë souvent due à des perfusions IV. Une non-observance médicamenteuse ou diététique est souvent en cause.

Symptomatologie de l'œdème pulmonaire

Les patients présentent initialement une dyspnée extrême, une agitation, une anxiété et une sensation d'étouffement. Une toux produisant une expectoration rosée, une pâleur, une cyanose et une transpiration sont fréquentes; certains patients ont de l’écume à la bouche. L'hémoptysie franche est rare. Le pouls est rapide et de faible volume et la pression artérielle est variable. Une HTA marquée indique une réserve cardiaque importante; une hypotension avec pression artérielle systolique < 100 mmHg est un signe très péjoratif. Des râles crépitants fins inspiratoires sont retrouvés antérieurement et postérieurement sur les deux champs pulmonaires. Un wheezing important (asthme cardiaque) peut survenir. Des efforts respiratoires bruyants rendent souvent difficile l'auscultation cardiaque; un galop de sommation, une fusion des 3e (B3) et 4e (B4) bruits cardiaques, peut être présente. Des signes d'insuffisance ventriculaire droite (p. ex., distension des veines du cou, œdèmes périphériques) peuvent être présents.

Diagnostic de l'œdème pulmonaire

  • Bilan clinique montrant une dyspnée sévère et des râles crépitants pulmonaires

  • Rx thorax

  • Parfois, peptide natriurétique sérique cérébral (BNP, brain natriuretic peptide) ou N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP)

  • ECG, marqueurs cardiaques, et autres tests pour le diagnostic étiologique si nécessaire

Une aggravation d'une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut ressembler à l'œdème du poumon dû à une insuffisance du ventricule gauche ou même à celui dû à une insuffisance biventriculaire si un cœur pulmonaire Cœur pulmonaire Le cœur pulmonaire est une hypertrophie du ventricule droit secondaire à une maladie pulmonaire qui entraîne une hypertension artérielle pulmonaire. Une défaillance du ventricule droit suit... en apprendre davantage  Cœur pulmonaire est présent. L'œdème pulmonaire peut être le premier symptôme chez des patients sans antécédents de troubles cardiaques, mais les patients qui ont une BPCO avec des symptômes aussi graves ont généralement des antécédents de BPCO, même s'ils peuvent être trop dyspnéïques pour le rapporter.

Une rx thorax immédiatement pratiquée fait habituellement le diagnostic et montre un œdème interstitiel marqué. Les mesures au lit du malade des taux sériques de BNP/NT-proBNP (élevés dans l’œdème pulmonaire; normale en cas d’exacerbation d'une BPCO) sont utiles si le diagnostic est incertain.

Un ECG, une oxymétrie pulsée et des examens sanguins (marqueurs cardiaques, ionogramme urée, créatinine et, chez le patient gravement malade, des gaz du sang artériel) sont effectués.

L'hypoxémie peut être grave. L'hypercapnie (rétention de dioxyde de carbone) est un signe tardif et péjoratif témoignant d'une hypoventilation secondaire.

Traitement de l'œdème pulmonaire

  • Traitement de la cause

  • Oxygène

  • Diurétiques IV

  • Nitrates

  • Inotropes IV

  • Morphine

  • Assistance ventilatoire

Le traitement initial comprend l'identification de la cause; de l'oxygène à 100% par masque sans recirculation de l'air expiré; une position verticale; du furosémide 0,5 à 1,0 mg/kg IV ou par perfusion continue de 5 à 10 mg/h; de la nitroglycérine 0,4 mg sublinguale toutes les 5 min, suivie d'une perfusion IV à 10 à 20 mcg/min, avec titre augmentant de 10 mcg/min toutes les 5 min selon les besoins avec un maximum de 300 mcg/min si la pression artérielle systolique est > 100 mmHg. La morphine, 1 à 5 mg IV 1 ou 2 fois, a longtemps été utilisée pour réduire l'anxiété sévère et le travail de respiration. Elle l'est de moins en moins (sauf en soins palliatifs) en raison d'études observationnelles suggérant une détérioration de l'évolution lorsqu'elle est utilisée. L'assistance ventilatoire à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP) est utile si l'hypoxie est importante. En cas de rétention de CO2 ou si le patient est obnubilé, une intubation trachéale Intubation trachéale La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage et une ventilation mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l'intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage sont nécessaires.

Le traitement spécifique supplémentaire est fonction de l'étiologie:

  • Dans l'infarctus du myocarde ou un autre syndrome coronarien aigu, thrombolyse ou angioplastie coronaire percutanée directe avec ou sans stent

  • En cas d'HTA sévère, un vasodilatateur IV

  • Dans la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, cardioversion à courant continu

  • Dans la fibrillation auriculaire rapide, la cardioversion est préférée. Pour ralentir la fréquence ventriculaire, un bêta-bloqueur IV, de la digoxine IV ou l'utilisation prudente d'inhibiteurs calciques IV

En cas d'infarctus du myocarde aigu, l'état hydroélectrolytique avant l'apparition de l'œdème pulmonaire est habituellement normal, les diurétiques sont donc moins utiles qu'en cas d'insuffisance cardiaque chronique, et ils peuvent provoquer une hypotension. Si la pression artérielle systolique chute à < 100 mmHg ou si un choc se développe, de la dobutamine IV et une pompe de contre-pulsion à ballonnet peuvent être nécessaires.

Certains médicaments plus récents, comme le BNP IV (nésiritide) et inotropes sensibilisant au calcium (lévosimendan, pimobendane), la vesnarinone et l'ibopamine, peuvent avoir des effets bénéfiques initiaux, mais ne semblent pas améliorer les résultats par rapport au traitement standard, et la mortalité peut être augmentée. La sérélaxine, une forme recombinante de l'hormone de grossesse humaine relaxine-2, a été essayée, mais les avantages n'ont pas été démontrés dans une grande étude randomisée internationale. Omecamtiv mecarbil, un activateur cardiaque de la myosine, est en cours d'évaluation pour sa capacité à réduire la morbidité et la mortalité chez les patients actuellement ou récemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque décompensée.

Points clés de l'œdème pulmonaire

  • L'œdème pulmonaire aigu peut entraîner une ischémie coronaire aigu, une décompensation de l'insuffisance cardiaque sous-jacente, une arythmie, une maladie valvulaire aiguë, ou une surcharge volumique aiguë.

  • Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse.

  • L'examen clinique et la rx thorax sont généralement suffisantes pour le diagnostic; un ECG, des marqueurs cardiaques, et parfois une échocardiographie sont effectuées pour identifier la cause.

  • Traiter la cause et administrer de l'oxygène et du furosémide IV et/ou des nitrates, au besoin; essayer une assistance ventilatoire non invasive au départ, mais pratiquer une intubation trachéale et une ventilation assistée si nécessaire.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
No US brand name
DURAMORPH PF, MS CONTIN
Cliquez ici pour l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
Voir les
Testez vos connaissances
Hypotension orthostatique
Chez les patients présentant une hypotension orthostatique, lequel de ces signaux avant-coureurs est évocateur d’une étiologie plus grave ?
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS

Également intéressant

Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
HAUT DE LA PAGE