Le Manuel Merck

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Douleur de membre

Par

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Dernière révision totale juin 2018| Dernière modification du contenu juin 2018
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La douleur au niveau du membre peut affecter la totalité ou une partie d'une extrémité (pour la douleur articulaire, voir Douleur dans et autour d'une seule articulation et Douleur dans plusieurs articulations). La douleur peut être constante ou intermittente, et sans rapport avec le mouvement ou elle peut être déclenchée par ce dernier. La symptomatologie d'accompagnement suggère souvent une source.

Étiologie

Les lésions musculo-squelettiques et une utilisation intensive sont les causes les plus fréquentes de douleur d'un membre, mais elles sont facilement mises en évidence par l'anamnèse. Cet exposé traite des douleurs extra-articulaires des membres liées à des blessures ou à des entorses. La douleur qui se situe exclusivement au niveau d'une articulation ou de plusieurs articulations est abordée ailleurs. Il existe de nombreuses causes (voir tableau Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres), mais les plus fréquentes sont les suivantes:

Les causes rares mais graves qui nécessitent un diagnostic et un traitement immédiats comprennent

Tableau
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Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Tissus musculosquelettiques et tissus mous

Rougeurs, chaleur, douleur, augmentation de volume focaux

Parfois, de la fièvre

Bilan clinique

Parfois hémocultures et cultures tissulaires (p. ex., chez le patient immunodéprimé)

Infections des tissus mous (p. ex., myonécrose, myofasciite nécrosante, infection sous-cutanée nécrosante)

Douleur abdominale profonde, constante, généralement disproportionnée par rapport à d'autres signes

Rougeur, chaleur, douleur, gonflement, fièvre

Parfois crépitation, écoulements nauséabonds, bulles, zones nécrotiques, signes d'intoxication systémique (p. ex., confusion, tachycardie, pâleur, choc)

Hémocultures et culture tissulaire

Rx

Parfois, IRM

Douleur profonde, constante, souvent nocturne

Douleurs osseuses, fièvre

Souvent des facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'utilisation de drogues injectables, une source contiguë ou distante connue d'infection)

RX, IRM et/ou TDM

Parfois culture osseuse

Tumeur osseuse (primaire ou métastatique)

Douleur profonde, constante, souvent nocturne

Douleurs osseuses

Souvent, un cancer connu

RX, IRM et/ou TDM

Vasculaire

Gonflement, souvent chaleur et/ou rougeur, parfois distension veineuse

Souvent facteurs de risque (p. ex., état d'hypercoagulabilité, chirurgie ou immobilité récentes, cancer)

Échographie

Parfois, un test des D-dimères

Léger inconfort avec gonflement, érythème, et chaleur au niveau de l'extrémité inférieure distale

Parfois ulcérations peu profondes

Bilan clinique

Ischémie aiguë (généralement due à une embolie, à une dissection ou à une thrombose artérielle ou parfois due à une thrombose veineuse iliofémorale massive qui obstrue complètement le flux sanguin vers le membre)

Douleur soudaine, sévère

Signes d'ischémie distale des membres (p. ex., froideur, pâleur, pouls absents, revascularisation capillaire retardée)

Parfois, troubles ischémiques cutanés chroniques (p. ex., atrophie, perte de poils, pâleur, ulcération)

Après plusieurs heures, déficits neurologiques et sensibilité musculaire

Parfois maladie vasculaire périphérique connue

Artériographie immédiate

Douleur intermittente de la jambe déclenchée de manière prévisible par l'effort et soulagée par le repos (claudication intermittente), parfois douleur de repos qui peut s'aggraver avec l'élévation de la jambe

Index de PA cheville-bras faible, modifications ischémiques chroniques de la peau

Échographie

Parfois artériographie

Neurologique

Plexopathie (brachiale ou lombaire)

Douleur; généralement faiblesse, réflexes diminués

Parfois engourdissement avec une distribution correspondant à un plexus nerveux

Habituellement électrodiagnostic (électromyographie et étude des conductions nerveuses)

Parfois, IRM

La douleur et les paresthésies commencent généralement dans le cou ou dans l'épaule et s'étendent à la partie médiale du bras et de la main

Bilan clinique

Parfois électrodiagnostic et/ou IRM

Radiculopathie (p. ex., causée par une hernie discale ou des éperons osseux)

Une douleur et parfois des déficits sensoriels après une répartition du dermatome et souvent une aggravation avec les mouvements

Souvent, douleur du cou ou du dos

Habituellement faiblesse et réflexes tendineux diminués dans le territoire de la racine nerveuse

Habituellement IRM

Polynévrite douloureuse (p. ex., neuropathie alcoolique)

Douleur chronique, avec sensation de brûlure, généralement des deux mains ou des deux pieds

Parfois, anomalies sensitives telles qu'une hypoesthésie, une hyperesthésie, et/ou une allodynie (douleur à des stimuli non nocifs)

Bilan clinique

Douleur brûlante, hyperesthésie, allodynie, anomalies vasomotrices

Généralement un antécédent de blessure (peut être de longue date)

Bilan clinique

Autres

Ischémie coronarienne aiguë (qui provoque une douleur dans le bras)

Absence de signes cliniques explicatifs au niveau du site de la douleur; d'autres signes évocateurs (p. ex., l'anamnèse évoque une maladie coronarienne, une transpiration et/ou une dyspnée survenant en même temps qu'une douleur du bras)

ECG et troponine sérique

Parfois, test d'effort ou coronarographie

Syndrome de douleur myofasciale

La douleur chronique et la douleur le long d'une bande tendue de muscle, qui s'aggrave avec le mouvement et à la pression d'un point gâchette (région focale séparée du site de la douleur)

Bilan clinique

Bilan

Il est important d'exclure une occlusion artérielle aiguë.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit prendre en compte la durée, l'intensité, la localisation, la qualité et l'évolution temporelle de la douleur. Une blessure récente, un usage excessif et/ou inhabituel et les facteurs qui aggravent la douleur (p. ex., mouvements des membres, marche) et qui soulagent la douleur (p. ex., le repos, certaines positions) doivent être notés. Tout symptôme neurologique associé (p. ex., engourdissement, paresthésies) doit être identifié.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont des douleurs du dos ou du cou (radiculopathie), une fièvre (infections telles qu'une ostéomyélite, une cellulite, ou une infection des tissus mous profonds), une dyspnée (thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire, infarctus du myocarde), et des douleurs ou une transpiration thoracique (ischémie myocardique).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque connus, dont le cancer (tumeurs osseuses métastatiques); les troubles (infections) ou médicaments immunodéprimants; les états d'hypercoagulabilité (thrombose veineuse profonde); le diabète; les maladies vasculaires périphériques, l'hypercholestérolémie et/ou l'hypertension (ischémie aiguë ou chronique); l'arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde (radiculopathies); et les antécédents de blessures (syndrome douloureux régional complexe). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher des antécédents familiaux de maladie vasculaire précoce et de tabagisme (ischémie des membres ou myocardique) et une utilisation de drogues illicite par voie parentérale (infections).

Examen clinique

Les signes vitaux sont examinés à la recherche d'une fièvre (en faveur d'une infection) et d'une tachycardie et/ou d'une tachypnée (compatible avec une thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire, un infarctus du myocarde, et une infection avec sepsis).

Le membre douloureux est inspecté pour évaluer sa couleur, la présence d'œdème, et toutes les modifications de la peau ou des poils, et une palpation des pouls, de la température, de la douleur, et une crépitation (une sensation de craquement subtile indiquant la présence de gaz dans les tissus mous). La force, la sensibilité et les réflexes tendineux des côtés affectés et non affectés sont comparés. La PA systolique est mesurée à la cheville de l'extrémité touchée et comparée à la pression artérielle systolique d'un bras; le rapport entre les deux est l'indice de pression systolique.

Signes d'alarme

  • Douleur soudaine, sévère

  • Signes d'ischémie aiguë (p. ex., froideur, pâleur, déficits des pouls, recharge capillaire retardée)

  • Dyspnée, douleurs thoracique, et/ou transpiration

  • Signes d'intoxication systémique (p. ex., confusion, tachycardie, choc, pâleur)

  • Crépitation, tension, écoulements nauséabonds, bulles, nécrose

  • Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde

  • Déficits neurologiques

Interprétation des signes

Il peut être utile de classer les patients par acuité des symptômes puis d'affiner davantage le diagnostic différentiel en se basant sur la présence ou l'absence de signes d'

  • Ischémie

  • Inflammation

  • Anomalies neurologiques

Une douleur soudaine et sévère suggère une ischémie aiguë ou radiculopathie aiguë (p. ex., en raison d'une hernie discale soudaine). Une ischémie aiguë provoque des douleurs généralisées des membres et se manifeste par des pouls faibles ou absents, un remplissage capillaire retardé (≥ 2 secondes ou, en cas de symptômes unilatéraux, plus long que du côté opposé), une froideur, et une pâleur; l'index cheville-bras est typiquement < 0,3. Ces signes vasculaires sont absents en cas de radiculopathie, dans laquelle la douleur a une distribution en dermatome et est souvent accompagnée de douleurs dorsales ou du cou et diminue les réflexes ostéotendineux. Cependant, dans les deux cas, une faiblesse peut être présente. L'ischémie aiguë due à une thrombose veineuse massive (phlegmasia cerulea dolens) provoque généralement un œdème, qui n'est pas présent dans l'ischémie due à une occlusion artérielle.

Dans la douleur subaiguë (c'est-à-dire, durant de 1 à quelques jours), une rougeur et une douleur, souvent accompagnées d'un gonflement, et/ou d'une chaleur, suggèrent une cause inflammatoire. Si ces signes sont focaux ou circonscrits, il est probable qu'il s'agisse d'une cellulite. Un gonflement circonférentiel et généralisé est plus évocateur de thrombose veineuse profonde ou, beaucoup moins souvent, d'infection des tissus profonds. Les patients qui ont une infection des tissus profonds apparaissent généralement très malades et peuvent avoir des ampoules, des nécroses, ou une crépitation. Les signes de thrombose veineuse profonde sont très variables; l'œdème et la chaleur peuvent être minimes voire inexistants. Des signes neurologiques de faiblesse, des paresthésies, et/ou des anomalies sensorielles suggèrent une radiculopathie ou une plexopathie. Si les signes neurologiques correspondent à un dermatome, une radiculopathie est le diagnostic le plus probable.

La douleur chronique peut être difficile à diagnostiquer. Si des signes neurologiques sont présents, les causes comprennent une radiculopathie (dermatome), une plexopathie (distribution du plexus), une neuropathie (distribution en chaussette ou en gant), et un syndrome de douleur régionale complexe (distribution variable). Un syndrome douloureux régional complexe doit être suspecté si des troubles vasomoteurs (p. ex., pâleur, marbrures, froideur) sont présents, en particulier en cas de blessure antérieure de l'extrémité touchée. Le syndrome de douleur myofasciale ne provoque pas d'anomalies neurovasculaires et se présente classiquement par une bande palpable tendue de muscle dans la zone douloureuse, et la douleur peut être reproduite par pression sur un point de déclenchement proche mais ne recouvrant pas la zone de la douleur. S'il n'y a quasiment aucune donnée clinique, un cancer et une ostéomyélite doivent être envisagés, en particulier chez le sujet qui a des facteurs de risque.

Une douleur intermittente survenant régulièrement à un niveau donné d'effort (p. ex., chaque fois que la distance de marche est > 3 pâtés de maison) qui est soulagée par quelques minutes de repos est en faveur d'une maladie artérielle périphérique. Ces patients ont généralement un indice de pression artérielle (PA) cheville-bras ≤ 0,9; un indice ≤ 0,4 indique une maladie grave. Cependant, la rigidité artérielle peut produire des valeurs faussement négatives de l'indice cheville-bras. Les artères des orteils étant moins susceptibles de se rigidifier, l'indice de pression artérielle orteil-bras peut plutôt être mesuré en cas de suspicion de maladie artérielle périphérique ainsi que chez les patients dont les artères situées au niveau de la cheville ne sont probablement pas compressibles (p. ex., diabète ou vieillissement avancés). Les patients présentant des symptômes à l'effort et un index de pression artérielle cheville-bras normal ou limite (> 0,9 mais < 1,40) doivent subir une nouvelle mesure de l'indice de pression artérielle cheville-bras après un exercice sur tapis roulant. En cas de maladie artérielle périphérique, des anomalies chroniques de la peau sont possibles (p. ex., atrophie, perte des poils, couleur pâle, ulcération).

Examens complémentaires

La cellulite, la douleur myofasciale, la polynévrite douloureuse et le syndrome de douleur régionale complexe peuvent souvent être diagnostiqués cliniquement. Des examens (voir tableau Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres) sont habituellement nécessaires pour d'autres causes suspectées de douleur.

Traitement

Le traitement primaire est dirigé contre la cause. Les antalgiques peuvent soulager les douleurs.

Points clés

  • Une ischémie aiguë des membres doit être évoquée chez les patients qui ont une douleur subite et sévère.

  • La présence ou l'absence de signes d'ischémie, d'inflammation et d'anomalies neurologiques, plus l'acuité de l'installation réduisent les diagnostics différentiels.

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