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Prévention de la thrombose veineuse profonde

Par

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Il est préférable et plus sûr de prévenir la thrombose veineuse profonde que de la traiter, en particulier chez le patient à haut risque. La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde commence par l'évaluation des risques. Le risque, ainsi que d'autres facteurs, permettent de choisir la modalité préventive appropriée. Les mesures préventives comprennent

Les filtres de veine cave inférieure ne permettent pas de prévenir la thrombose veineuse profonde, mais sont parfois posées pour tenter de prévenir l'embolie pulmonaire. Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Malgré une utilisation généralisée des filtres de veine cave inférieure, l'efficacité dans la prévention de l'embolie pulmonaire n'a pas été étudiée et n'a pas été prouvée.

Évaluation des risques

Les patients à faible risque de thrombose veineuse profonde (p. ex., ceux qui subissent une chirurgie mineure, mais n'ont pas de facteurs de risque cliniques de thrombose veineuse profonde; ceux qui doivent être de manière transitoire immobilisés pendant des périodes prolongées, comme pendant un voyage en avion [> 6 heures]) doivent être encouragés à marcher ou à mobiliser leurs jambes périodiquement; aucun traitement médical n'est nécessaire. Une dorsiflexion 10 fois/h est probablement suffisante.

Les patients à risque plus élevé de thrombose veineuse profonde comprennent les patients qui ont subi une chirurgie mineure en présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde; ceux qui ont subi une chirurgie majeure, chirurgie orthopédique en particulier, même sans facteur de risque; et les patients alités atteints de troubles médicaux graves (p. ex., la plupart des patients en unité de soins intensifs, d'autres patients qui ont une insuffisance cardiaque, un bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une hépatopathie chronique, un accident vasculaire cérébral). Ces patients ont besoin d'un traitement préventif supplémentaire (voir tableauRisque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire). La plupart de ces patients peuvent être identifiés et doivent recevoir une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde; la thrombose intra-hospitalière peut être responsable de > 50 000 morts/an aux États-Unis. L'hospitalisation elle-même n'est pas considérée comme un facteur de risque, et les patients hospitalisés qui n'appartiennent pas à une de ces catégories ne nécessitent pas de prophylaxie systématique de la thrombose veineuse profonde.

Tableau
icon

Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux

Catégorie de risque

Exemples

Mesures préventives

Risque de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire (%)

Mollet

Proximal

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire fatale

Bas

Chirurgie non majeure* chez les patients de < 40 ans sans facteurs de risque cliniques

Marche précoce et agressive

2

0,4

0,2

0,002

Modéré

Chirurgie non majeure chez les patients qui ont des facteurs de risque

Chirurgie mineure chez les patients de 40–60 ans sans facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de < 40 ans sans autres facteurs de risque clinique

Patients immobilisés présentant des pathologies graves

Faibles doses d'héparine non fractionnée toutes les 12 heures, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, ou compression pneumatique intermittente avec ou sans bas élastiques

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Élevé

Chirurgie non majeure chez les patients de > 60 ans ou de 40–60 ans qui présentent des facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans ou qui ont d'autres facteurs de risque clinique

Faibles doses d'héparine non fractionnée toutes les 8 heures, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux ou compression pneumatique intermittente

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Très élevé

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans aux antécédents de maladie veineuse thromboembolique, de pathologie maligne ou d'hypercoagulabilité

Chez les patients de tout âge:

  • Arthroplastie de la hanche ou du genou

  • Chirurgie de fracture de la hanche

  • Neurochirurgie programmée

  • Traumatismes multiples

  • Lésion de la moelle épinière

Héparine de bas poids moléculaire, anticoagulation orale, compression pneumatique intermittente ou bas de contention plus soit de faibles doses d'héparine non fractionnée toutes les 8 heures ou d'héparine de bas poids moléculaire

Fondaparinux en cas de chirurgie orthopédique, abdominale ou thoracique ou en cas de maladie aiguë, sévère

Héparine de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux à action directe chez certains patients atteints de cancer, qui sont à haut risque et sous chimiothérapie

40–80

10–20

4–10

0,2–5

*La chirurgie mineure est définie ici comme une intervention qui n'implique pas une anesthésie générale ou une assistance respiratoire.

Adapté avec autorisation d'après Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism, avec autorisation. Chest 119:132S–175S, 2001.

Traitement

La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde peut impliquer un ou plusieurs des phénomènes suivants:

  • Thérapie mécanique (p. ex., dispositifs ou bas de compression, filtres veineux)

  • Traitement médicamenteux (dont une faible dose d'héparine non fractionnée, l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux directs)

Le choix est fonction du risque inhérent au patient, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée prévue du traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale.

Thérapie mécanique pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde

Après la chirurgie, relever les jambes et éviter de rester trop longtemps immobile, car cela place les jambes dans une position allongée et entrave donc le retour veineux, peut être bénéfique.

Le bénéfice des bas de compression est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patients hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées.

La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée en cas de chirurgie associée à un risque élevé de saignement dans lesquels l'utilisation anticoagulant peut être contre-indiquée. La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement.

En cas de très haut risque de thrombose veineuse profonde et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants peuvent être administrés. La pose d'un filtre de veine cave inférieure doit être évitée, sauf si la thrombose veineuse profonde a été confirmée, sauf chez le patient qui a fait l'objet d'une sélection très précise.

Traitement médicamenteux pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde

La prophylaxie médicamenteuse comprend l'utilisation d'anticoagulants.

L'aspirine est plus efficace que le placebo, mais probablement moins que l'héparine de bas poids moléculaire et que la warfarine dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, et elle n'est pas recommandée comme méthode de prévention de première ligne chez la plupart des patients (voir tableau Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire).

Une faible posologie en sous-cutané d'héparine non fractionnée 5000 U est administrée 2 heures avant l'intervention, puis par la suite toutes les 8 à 12 heures pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à ce que le patient soit totalement ambulant. Le patient alité qui ne subit pas de chirurgie doit recevoir 5000 U en sous-cutané toutes les 12 heures indéfiniment ou jusqu'à ce que les facteurs de risque soient éliminés.

Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible posologie pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, mais l'utilisation à large échelle est limitée par leur coût. L'énoxaparine 30 mg en sous-cutané toutes les 12 heures, la daltéparine 5000 U en sous-cutané 1 fois/jour et la tinzaparine 4500 U en sous-cutané 1 fois/jour semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique.

La warfarine, avec un INR (international normalized ratio) cible de 2,0 à 3,0, a été démontrée efficace dans la chirurgie orthopédique, mais elle est utilisée moins souvent parce les autres anticoagulants tels que les héparines de bas poids moléculaire et de nouveaux anticoagulants oraux sont plus faciles à administrer.

Les anticoagulants oraux directs (p. ex., le dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont au moins aussi efficaces et sûrs que les héparines de bas poids moléculaire pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires après chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, mais ils sont plus chers que la warfarine, et leur rapport coût-efficacité nécessite une étude plus approfondie.

Sous prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, il existe toujours un risque de saignement lors de l'utilisation d'anticoagulants.

Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pour des populations sélectionnées

Pour les interventions de chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres parties inférieures, de l'héparine de faible poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose adaptée sont recommandés. En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque chez qui les anticoagulants ne peuvent pas être administrés en raison d'un risque hémorragique élevé, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Pour la chirurgie orthopédique, le traitement préventif doit être débuté avant ou après l'intervention chirurgicale et poursuivi en post-opératoire durant au moins 14 jours. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associée à un risque plus élevé de saignement.

Pour la neurochirurgie élective, une lésion de la moelle épinière, ou d'un traumatisme multiple, à faible dose d'héparines non fractionnées (p. ex., 5000 unités en sous-cutané toutes les 8 heures), héparine de bas poids moléculaire, ou de la warfarine à dose ajustée est recommandée.

En neurochirurgie, les traitements physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) ont été utilisés du fait du risque d'hémorragie intracrânienne; cependant l'héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative valable. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente, bas élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions médullaires ou de traumatismes multiples sont limitées.

Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque). Une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire est efficace chez le patient qui n'est pas déjà traité par héparine ou thrombolytiques IV; la compression pneumatique intermittente et/ou des bas élastiques peuvent être utilisés lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués. Après un accident vasculaire cérébral, une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire peut être utilisée; la compression pneumatique intermittente et/ou les bas élastiques peuvent être bénéfiques. Pour certains patients atteints de cancer et à haut risque (p. ex., cancer du pancréas avancé) et qui reçoivent une chimiothérapie, une prophylaxie primaire par héparine de bas poids moléculaire ou certains anticoagulants oraux directs (apixaban ou rivaroxaban) peut être envisagée (1, 2).

Prévention du syndrome post-phlébitique

Chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique qui développent des symptômes du syndrome post-phlébitique (p. ex., un gonflement de jambe, des douleurs, des courbatures), l'utilisation de bas de compression à hauteur du genou fournissant 30 à 40 mmHg est recommandée, bien que des bas avec une tension inférieure (20 à 30 mmHg) puissent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bas à tension plus élevée. Cependant, l'utilisation systématique de bas chez tous les patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde a été contestée par une étude qui a attribué au hasard des patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde au bras recevant des bas de compression à hauteur du genou ou des bas avec compression simulée. Cette étude n'a pas montré de diminution du nombre de syndromes post-phlébitiques lors de l'utilisation de bas de compression.

Références pour le traitement

Points clés

  • Le traitement préventif est nécessaire en cas de maladie majeure confinant au lit et/ou de certaines interventions chirurgicales.

  • Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents ou de bas élastiques.

Plus d'information

  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al: International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 17:e452–e466, 2016. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30369-2

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