Revue générale des valvulopathies cardiaques
(Troubles des valvules cardiaques)
Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance valvulaire touchent une valve de façon isolée, mais des troubles poly-valvulaires peuvent coexister et une valve peut être à la fois sténosante et insuffisante.
Les troubles des valvules cardiaques comprennent
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L'insuffisance aortique: l'insuffisance est due à l'absence d'étanchéité des valvules, entraînant un reflux sanguin de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole
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Rétrécissement aortique: le rétrécissement aortique est la diminution de la surface de la valvule aortique créant un obstacle à l'éjection du sang par le ventricule gauche dans l'aorte au cours de la systole
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Insuffisance mitrale: insuffisance de la valvule mitrale cause d'un flux sanguin du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire.
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Le rétrécissement mitral: est une sténose de l'orifice mitral faisant obstacle au flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche
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Prolapsus valvulaire: mitral: ballonnement des valves mitrales dans l'oreillette gauche pendant la systole
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Insuffisance ou reflux valvulaire pulmonaire: absence d'étanchéité de la valvule entraînant un reflux de sang de l'artère pulmonaire vers le ventricule droit pendant la diastole
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Sténose pulmonaire (rétrécissement pulmonaire): rétrécissement de la voie d'éjection pulmonaire entraînant une obstruction au flux sanguin du ventricule droit vers l'artère pulmonaire pendant la systole
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L'insuffisance tricuspidienne: la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole
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Rétrécissement tricuspidien: un rétrécissement de l'orifice tricuspide qui obstrue le flux venant de l'oreillette droite vers le ventricule droit
Historiquement, le diagnostic des troubles valvulaires par l'observation, la palpation et l'auscultation était un test difficile pour les médecins débutants (1). De nos jours, l'examen clinique étant complété par l'échographie cardiaque, le diagnostic est relativement simple. Les études bidimensionnelles standard montrent l'anatomie. L'échocardiographie Doppler évalue les gradients de pression et le flux sanguin. Le bilan comprend également un ECG (pour évaluer le rythme cardiaque et les altérations des cavités) et une rx thorax (pour détecter les altérations des cavités, une congestion pulmonaire et d'autres pathologies du poumon).
Références générales
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1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Traitement
La prise en charge d'une lésion valvulaire nécessite souvent seulement une surveillance périodique, sans traitement actif pendant de nombreuses années. En général, ni les mesures relatives à la façon de vivre ni les médicaments ne modifient l'anamnèse naturelle des lésions valvulaires. L'intervention n'est généralement indiquée que si une lésion valvulaire modérée ou sévère provoque des symptômes ou un dysfonctionnement cardiaques. Les patients pouvant ne pas reconnaître les symptômes du fait de leur installation lente, de nombreux médecins utilisent à présent l'épreuve d'effort pour surveiller les patients.
L'intervention peut comprendre une valvuloplastie, une réparation ou un remplacement valvulaires, toutes ces procédures pouvant être réalisées par voie percutanée ou chirurgicale. Les troubles valvulaires sont actuellement soumis à des recherches intensives pour développer le remplacement de la valve percutanée. En outre, des essais randomisés et contrôlés de différentes interventions valvulaires sont en cours. Il existe ainsi un nombre croissant d'options thérapeutiques et de meilleures preuves sur la façon de choisir un traitement. Selon les médecins, la complexité croissante nécessite désormais une équipe multidisciplinaire de spécialistes des valvules cardiaques composée de chirurgiens, de cardiologues et d'autres spécialistes, pour décider de l'intervention la mieux adaptée à un patient donné.
En cas de pontage aorto-coronarien, il est habituel de traiter chirurgicalement (au cours de la même opération) les lésions valvulaires modérés ou sévères, même si elles sont asymptomatiques.
La prophylaxie de l'endocardite est indiquée en cas d'anamnèse d'endocardite et chez le patient porteur de prothèses valvulaires.
Choix de la prothèse valvulaire cardiaque
Deux types de prothèse valvulaire cardiaques sont utilisés:
Les deux types ont des taux de survie et des taux de thrombose valvulaire similaires. Les prothèses mécaniques présentent un taux plus élevé de complications hémorragiques et les bioprothèses sont plus susceptibles de nécessiter une réintervention. Après l'implantation, les deux types sont évalués par échocardiographie à 30 jours, 1 an et tous les 1 à 3 ans par la suite.
Une valve mécanique est habituellement utilisée (1) chez les patientes qui n'envisagent pas de devenir enceintes et qui répondent à un ou plusieurs des critères suivants:
Une valve bioprothétique est généralement recommandée chez les autres patients. Ces recommandations ne sont données qu'à titre indicatif, car les préférences des patients peuvent varier, en particulier en fonction de la manière dont ils perçoivent les complications hémorragiques versus la nécessité de réintervention.
Anticoagulation chez les patients porteurs de valve cardiaque prothétique
Une anticoagulation est nécessaire pour prévenir la thromboembolie. La durée et le médicament utilisés diffèrent selon le type de prothèse:
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Valve mécanique: anticoagulation à vie avec un antagoniste de la vitamine K (AVK)
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Valve bioprothétique: anticoagulation de 3 à 6 mois par une AVK
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Valvule aortique transcathéter: anticoagulation de 3 à 6 mois avec une AVK ou un double traitement antiplaquettaire, suivie de l'utilisation à vie d'un seul antiplaquettaire
Les anticoagulants oraux à action directe sont inefficaces chez ces patients et ne doivent pas être utilisés.
L'INR cible dans le cas de la plupart des prothèses bi-valve modernes est de 2,5, augmentant à 3,0 dans l'une des situations suivantes:
Les patients qui peuvent surveiller eux-mêmes leur INR (international normalized ratio) ou être suivi dans des cliniques anticoagulantes ont moins de variabilité dans leur INR et moins d'événements indésirables.
Si les patients souffrent de thromboembolie malgré un INR adéquat, envisager d'ajouter de faibles doses d' aspirine (75 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour).
Lorsque le traitement par AVK est interrompu, il est indiqué de ponter avec une héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire, sauf chez les patients qui ont une prothèse valvulaire aortique à deux valves (mécanique) et aucun autre facteur de risque de thrombose (antécédent de thromboembolie, de fibrillation auriculaire, de FEVG < 35%, > 1 valve mécanique, 1).
Les femmes en âge de procréer nécessitant un remplacement valvulaire et qui souhaitent une grossesse doivent mettre en balance le risque tératogène lié à l'utilisation de la warfarine pour les valves mécaniques et le risque de détérioration accélérée lié à l'utilisation d'une bioprothèse valvulaire. Les risques tératogènes peuvent être réduits par le remplacement de la warfarine par l'héparine pendant les 12 premières semaines et les 2 dernières semaines de la grossesse mais la surveillance est difficile et le choix doit être soigneusement réfléchi en pré-opératoire.
Lorsque des stents coronaires sont implantés chez un sujet porteur d'une valvule prothétique qui prennent une AVK, une trithérapie par aspirine à faible dose, clopidogrel à raison de 75 mg par voie orale 1 fois/jour et l'AVK est indiquée. L' aspirine est arrêtée après 1 mois, et le clopidogrel est poursuivi pendant 1 an. Chez les patients à haut risque de saignement, le premier mois de trithérapie peut être omis.
Le suivi de la prothèse valvulaire est facilité par la pratique d'un échocardiogramme transthoracique de base post-opératoire précoce et par référence à des paramètres échocardiographiques normaux (p. ex., gradients transvalvulaires) pour le type et la taille de la prothèse du patient.
Un problème de plus en plus reconnu est celui de la formation de thrombus sur les valves bioprothétiques, entraînant une détérioration hémodynamique. Ceci est difficile à diagnostiquer; la TDM et l'échocardiographie transœsophagienne sont souvent nécessaires en plus de l'échographie transthoracique. Il est important de distinguer la formation de thrombus des autres causes de sténose valvulaire, car les antivitamines K entraînent habituellement un soulagement de l'obstruction.
Références pour le traitement
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1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al: 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 135(25):e1159–e1195, 2017. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
clopidogrel |
PLAVIX |
