(Voir aussi Bilan de l'état bucco-dentaire du patient.)
Physiopathologie
L'halitose provient le plus souvent de la fermentation des particules alimentaires par les bactéries anaérobies Gram négatives de la bouche. Cela produit des composés volatils soufrés tels que le sulfure d'hydrogène et le mercaptan de méthyle. Les bactéries en cause peuvent être présentes dans les zones de pathologies parodontales, en particulier lorsqu'une ulcération ou une nécrose est présente. Les microrganismes responsables résident dans les poches parodontales profondes situées autour des dents. Si le tissu parodontal est sain, ces bactéries peuvent proliférer sur la partie postérieure du dos de la langue.
Les facteurs contribuant à la croissance excessive des bactéries responsables comprennent la diminution du flux salivaire (p. ex., due à une pathologie des parotides, un syndrome de Sjögren, la prise d'agents anticholinergiques), une stagnation salivaire et une augmentation du pH salivaire.
Certains aliments ou épices, après leur digestion, libèrent leur odeur vers les poumons; l'odeur expirée peut être désagréable pour l'entourage. Par exemple, une odeur d'ail est observée dans l'haleine 2 ou 3 heures après consommation, longtemps après que l'ail ait disparu de la cavité buccale.
Étiologie
Environ 85% des cas ont une cause orale. Des affections systémiques et extra-orales variées expliquent les autres (voir tableau Certaines causes d'halitose).
Les causes les plus fréquentes sont les suivantes:
Les troubles gastro-intestinaux provoquent rarement l'halitose car l'œsophage est normalement fermé. Il est faux de penser que les odeurs de l'haleine reflètent l'état de la digestion et du fonctionnement intestinal.
Autres odeurs anormales de l'haleine
Plusieurs maladies générales sont responsables de la production de substances volatiles détectables dans l'haleine, bien que ne provoquant pas les odeurs particulièrement fétides, désagréables de l'halitose. L'acidocétose diabétique provoque une odeur d'acétone douce ou fruitée; l'insuffisance hépatique provoque une odeur faiblement sulfureuse; et l'insuffisance rénale provoque une odeur d'urine ou d'ammoniac.
Certaines causes d'halitose
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique |
Affections buccales |
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Bactéries sur la face dorsale de la langue |
Grattages de langue malodorants, tissus buccaux sains |
Bilan clinique |
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Maladie gingivale ou parodontale |
Maladies bucco-dentaires, y compris souvent des saignements et/ou un exsudat purulent Apparent lors de l'examen Souvent antécédent de mauvaise hygiène buccale |
Bilan clinique Consultation dentaire |
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Cancer buccal nécrotique (rare, habituellement identifié avant de devenir nécrotique) |
Lésion habituellement identifiable à l'examen Chez les patients âgés qui ont souvent des antécédents de consommation d'alcool et/ou de tabac sur une longue période |
Biopsie, TDM ou IRM |
Troubles extra-oraux |
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Corps étranger nasal* |
Habituellement chez l'enfant Écoulement nasal purulent ou sanglant Visibles à l'examen |
Bilan clinique Parfois, imagerie |
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Cancer nécrotique du nasopharynx* |
Gêne à la déglutition |
Bilan clinique |
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Infection pulmonaire nécrotique (p. ex., abcès du poumon, bronchectasie, corps étranger) |
Toux productive Fièvres |
Rx thorax Cultures d'expectoration Parfois, TDM ou bronchoscopie |
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Halitose psychogène |
Mauvaise odeur non détectée par les autres Souvent antécédents d'autres plaintes hypocondriaques |
Bilan clinique |
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Infection des sinus* |
Écoulement nasal purulent Douleur faciale et/ou céphalées |
Bilan clinique Parfois, TDM |
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Aliments non digérés régurgités lorsque la personne est couchée ou penchée en avant |
Vidéo TOGD ou endoscopie digestive haute |
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Substances ingérées† |
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Boissons alcoolisées, ail, oignons, tabac |
Utilisation évidente à l'anamnèse |
Bilan clinique Essai d'évitement |
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*La mauvaise odeur est typiquement plus importante au niveau du nez que de la bouche. |
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†Typiquement, diagnostic d'exclusion après examen qui élimine d'autres causes. |
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Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée et la sévérité de l'halitose (y compris savoir si d'autres personnes l'ont remarquée ou s'en plaignent), de la qualité de l'hygiène buccale et de la relation entre l'halitose et l'ingestion d'aliments en cause (voir tableau Certaines causes d'halitose).
La revue des systèmes doit chercher les symptômes de maladies causales, comprenant des écoulements nasaux et des douleurs de la face ou des céphalées (sinusite, corps étranger dans les fosses nasales); toux productive et fièvres (infections pulmonaires); et reflux d'aliments non digérés dû à une position allongée ou courbée en avant (diverticule de Zenker). Des facteurs prédisposant tels que la sécheresse buccale et/ou les yeux secs (syndrome de Sjögren) doivent être notés.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la durée et le niveau de la consommation d'alcool et de tabac. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher spécifiquement les médicaments qui provoquent une sécheresse de la bouche (p. ex., à effets anticholinerqiques, voir tableau Certaines causes de xérostomie).
Examen clinique
Les signes vitaux sont passés en revue, en particulier la présence de fièvre.
Le nez est examiné à la recherche d'un écoulement ou de la présence de corps étrangers.
La bouche est examinée à la recherche de signes de parodontite, d'infection dentaire et de cancer. Des signes de sécheresse sont notés (p. ex., si la muqueuse est sèche ou humide et si la salive est mousseuse, filante ou normale).
Le pharynx est examiné à la recherche de signes d'infection et de cancer.
Test de reniflement
Un test de reniflement de l'air expiré est effectué. En général, les causes buccales d'halitose produisent une odeur âcre et putride alors que les maladies systémiques provoquent une odeur anormale plus subtile. Idéalement, pendant les 48 heures précédant l'examen, le patient évite de manger de l'ail ou de l'oignon et 2 heures avant, le patient s'abstient de manger, de mastiquer, de boire, de faire des gargarismes, des bains de bouche ou de fumer. Pendant le test, le patient expire à 10 cm du nez du médecin, d'abord par la bouche puis bouche fermée. Une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau de la bouche suggère une étiologie orale; une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau du nez suggère une étiologie nasale ou sinusienne. Une mauvaise odeur semblable par la bouche et le nez évoque une étiologie générale ou pulmonaire.
Lorsque l'origine n'est pas évidente, on gratte la partie postérieure de la langue au moyen d'une cuillère en plastique. Après 5 s, la cuillère est reniflée à 5 cm du nez de l'examinateur; une mauvaise odeur suggère que la mauvaise odeur est causée par des bactéries situées sur la langue.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Les causes orales étant de loin les plus fréquentes, toute maladie buccale visible peut être présumée être la cause de l'halitose en l'absence de symptômes ou de signes extra-oraux et il faut consulter un dentiste. Lorsque d'autres troubles sont en cause, les signes cliniques font souvent évoquer un diagnostic (voir tableau Certaines causes d'halitose).
Chez le patient dont les symptômes semblent être liés à l'absorption de certains aliments ou boissons et qui n'a pas d'autres signes, un essai d'abstinence (suivi par un test de reniflement) peut clarifier le diagnostic.
Examens complémentaires
Un bilan diagnostique poussé ne doit être entrepris que si l'anamnèse et l'examen clinique suggèrent une maladie sous-jacente (voir tableau Certaines causes d'halitose). Des appareils portables de contrôle du soufre, la chromatographie en phase gazeuse et des tests chimiques des prélèvements de grattage de la langue sont disponibles mais sont plutôt utilisés pour des protocoles de recherche ou dans des cabinets dentaires qui se spécialisent dans l'évaluation et le traitement de l'halitose.
Traitement
Les maladies sous-jacentes sont traitées.
Lorsque la cause est buccale, le patient doit consulter un dentiste pour un nettoyage professionnel et le traitement de la maladie gingivale et des caries. Le traitement à la maison implique une hygiène orale améliorée incluant l'utilisation de fil dentaire, le brossage des dents et le brossage de la langue avec la brosse ou un grattoir. Les rince-bouches sont d'un intérêt limité, mais certains qui contiennent des formulations oxydantes (contenant généralement du dioxyde de chlore) se sont montrés plus efficaces à court terme. En cas d'anamnèse d'abus d'alcool, des bains de bouche non alcoolisées doivent être utilisés. L'halitose d'origine psychogène peut justifier l'avis d'un psychiatre.
Bases de gériatrie
Les patients âgés sont plus susceptibles de consommer des médicaments qui provoquent une sécheresse buccale, qui induit des difficultés d'hygiène buccale (tout comme une dextérité manuelle limitée et des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Parkinson) et entraîne une halitose, mais ne sont pas par ailleurs enclins à avoir une halitose. De plus, les cancers oraux deviennent plus fréquents avec le vieillissement et concernent plus les personnes âgées que les jeunes.
Points clés
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La plupart des halitoses proviennent de la fermentation de particules alimentaires par des bactéries anaérobies Gram négatives qui se trouvent autour des dents et sur la partie supérieure de la langue.
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Des troubles extra-oraux peuvent provoquer une halitose mais sont souvent alors accompagnés de signes évocateurs.
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Il est faux de penser que les odeurs de l'haleine reflètent l'état de la digestion et du fonctionnement intestinal.
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Les bains de bouche n'apportent que de brefs bénéfices.
