L'halitose est une odeur désagréable fréquente ou persistante de l'haleine.
(Voir aussi Introduction à la prise en charge du patient qui a des troubles dentaires.)
Physiopathologie de l'halitose
L'halitose provient le plus souvent de la dégradation des particules alimentaires par les bactéries anaérobies Gram négatives de la bouche. Cela produit des composés volatils soufrés tels que le sulfure d'hydrogène et le mercaptan de méthyle (1). Les bactéries en cause peuvent être présentes dans les zones de pathologies parodontales, en particulier lorsqu'une ulcération ou une nécrose est présente. Les microrganismes responsables résident dans les poches parodontales profondes situées autour des dents. Si le tissu parodontal est sain, ces bactéries peuvent proliférer sur la partie postérieure du dos de la langue.
Les facteurs contribuant à la croissance excessive des bactéries responsables comprennent la diminution du flux salivaire (p. ex., due à une pathologie des parotides, un syndrome de Sjögren, la prise d'agents anticholinergiques), une stagnation salivaire et une augmentation du pH salivaire.
Certains aliments ou épices, après leur digestion, libèrent leur odeur vers les poumons; l'odeur expirée peut être désagréable pour l'entourage. Par exemple, une odeur d'ail est observée dans l'haleine 2 ou 3 heures après consommation, longtemps après que l'ail ait disparu de la cavité buccale.
Référence pour la physiopathologie
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
Étiologie de l'halitose
La plupart des cas résultent d'affections intra-buccales, telles que l'accumulation de nourriture et de bactéries sur la langue, l'accumulation de plaque interdentaire, la gingivite et la parodontite (1). Des affections systémiques et extra-orales variées expliquent les autres (voir tableau ).
Les causes les plus fréquentes sont les suivantes:
Tabagisme
Aliments ingérés qui contiennent un composé volatil
Les troubles gingivaux (p. ex., gingivite) et les troubles parodontaux (p. ex., parodontite) produisent des composés soufrés, qui sont libérés lorsque les bactéries de la cavité buccale dégradent les acides aminés soufrés (2).
Le tabagisme peut altérer le microbiome oral, ce qui peut contribuer à la production de composés soufrés volatils (3).
Les troubles gastro-intestinaux provoquent rarement une halitose car l'œsophage est normalement fermé. Cependant, certains troubles (p. ex., reflux gastro-œsophagien, diverticules œsophagiens, cancer de l'estomac) peuvent provoquer une halitose. C'est une idée fausse de penser que les odeurs de l'haleine reflètent l'état de la digestion et du fonctionnement intestinal.
Autres odeurs anormales de l'haleine
Plusieurs maladies générales sont responsables de la production de substances volatiles détectables dans l'haleine, bien que ne provoquant pas les odeurs particulièrement fétides, désagréables de l'halitose. L'acidocétose diabétique produit une odeur douce ou fruitée d'acétone, l'insuffisance hépatique produit une odeur de souris particulière (de moisi, sucrée et/ou sulfureuse) et l'insuffisance rénale produit une odeur d'urine ou d'ammoniac.
Certaines causes d'halitose
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Affections buccales | ||
Bactéries sur la face dorsale de la langue | Grattages de langue malodorants, tissus buccaux sains | Examen buccal |
Maladie gingivale ou parodontale | Maladies bucco-dentaires, y compris souvent des saignements et/ou un exsudat purulent Apparent lors de l'examen Souvent antécédent de mauvaise hygiène buccale | Examen buccal Consultation dentaire |
Cancer buccal nécrotique (rare, habituellement identifié avant de devenir nécrotique) | Lésion habituellement identifiable à l'examen Chez les patients âgés qui ont souvent des antécédents de consommation d'alcool et/ou de tabac sur une longue période | Biopsie, TDM ou IRM |
Troubles extra-oraux | ||
Corps étranger nasal* | Habituellement chez l'enfant Écoulement nasal purulent ou sanglant Visible à l'examen | L'anamnèse et l'examen clinique Parfois, imagerie |
Cancer nécrotique du nasopharynx* | Gêne à la déglutition | L'anamnèse et l'examen clinique |
Infection pulmonaire nécrotique (p. ex., abcès du poumon, bronchectasie, corps étranger) | Toux productive Fièvres | Radiographie thoracique Cultures d'expectoration Parfois, TDM ou bronchoscopie |
Halitose psychogène | Mauvaise odeur non détectée par les autres Souvent antécédents d'autres plaintes fonctionnelles | L'anamnèse et l'examen clinique |
Infection des sinus* | Écoulement nasal purulent Douleur faciale et/ou céphalées | L'anamnèse et l'examen clinique Parfois, TDM |
Aliments non digérés régurgités lorsque la personne est couchée ou penchée en avant | Vidéo TOGD ou endoscopie digestive haute | |
Substances ingérées† | ||
Boissons alcoolisées, ail, oignons, tabac | Utilisation évidente à l'anamnèse | L'anamnèse et l'examen clinique Essai d'évitement |
*La mauvaise odeur est typiquement plus importante au niveau du nez que de la bouche. | ||
†Typiquement, diagnostic d'exclusion après examen qui élimine d'autres causes. | ||
Références pour l'étiologie
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
2. Lee YH, Shin SI, Hong JY. Investigation of volatile sulfur compound level and halitosis in patients with gingivitis and periodontitis. Sci Rep. 2023;13(1):13175. Published 2023 Aug 14. doi:10.1038/s41598-023-40391-3
3. Wu J, Peters BA, Dominianni C, et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J. 2016;10(10):2435-2446. doi:10.1038/ismej.2016.37
Évaluation d'une halitose
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée et la sévérité de l'halitose (y compris savoir si d'autres personnes l'ont remarquée ou s'en plaignent), l'évaluation de l'hygiène buccale du patient et la relation entre l'halitose et l'ingestion d'aliments en cause (voir tableau ).
La revue des systèmes doit chercher les symptômes de maladies causales, comprenant des écoulements nasaux et des douleurs de la face ou des céphalées (sinusite, corps étranger dans les fosses nasales); toux productive et fièvres (infections pulmonaires); et reflux d'aliments non digérés dû à une position allongée ou courbée en avant (diverticule de Zenker). Des facteurs prédisposant tels que la sécheresse buccale et/ou les yeux secs (syndrome de Sjögren) doivent être notés.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la durée et le niveau de la consommation d'alcool et de tabac. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher spécifiquement les médicaments qui provoquent une sécheresse de la bouche (p. ex., à effets anticholinergiques, voir tableau ).
Examen clinique
Les signes vitaux sont passés en revue, en particulier la présence de fièvre.
Le nez est examiné à la recherche d'un écoulement ou de la présence de corps étrangers.
La bouche est examinée à la recherche de signes de parodontite, d'infection dentaire et de cancer. Des signes de sécheresse sont notés (p. ex., si la muqueuse est sèche ou humide et si la salive est mousseuse, filante ou normale).
Le pharynx est examiné à la recherche de signes d'infection et de cancer.
Test organoleptique
Une évaluation organoleptique de l'air expiré est effectuée. En général, les causes buccales d'halitose produisent une odeur âcre et putride alors que les maladies systémiques provoquent une odeur anormale plus subtile. Idéalement, le patient évite de consommer des aliments piquants ou malodorants pendant une période précédant le test (p. ex., 48 h); le patient s'abstient également de manger, de mâcher, de boire, de se gargariser ou de se rincer la bouche, ou de fumer juste avant le test. Pendant le test, le patient expire à environ 10 cm du nez de l'examinateur, d'abord par la bouche puis la bouche fermée (1). Une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau de la bouche suggère une étiologie orale; une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau du nez suggère une étiologie nasale ou sinusienne. Une mauvaise odeur semblable par la bouche et le nez évoque une étiologie générale ou pulmonaire. L'examinateur évalue l'intensité de l'odeur de l'haleine à l'aide d'une échelle de notation standardisée, allant d'une odeur non détectable à une odeur extrêmement fétide.
Lorsque l'origine n'est pas évidente, on gratte la partie postérieure de la langue au moyen d'une cuillère en plastique. La cuillère est ensuite reniflée à environ 5 cm du nez de l'examinateur; une mauvaise odeur suggère que la mauvaise odeur est causée par des bactéries situées sur la langue.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fièvre
Ecoulement nasal ou crachats purulents
Lésions buccales visibles ou palpables
Interprétation des signes
Les causes orales (p. ex., parodontite) étant de loin les plus fréquentes (2), toute maladie buccale visible peut être présumée être la cause de l'halitose en l'absence de symptômes ou de signes extra-oraux et un dentiste doit être consulté. Lorsque d'autres troubles peuvent être en cause, les signes cliniques permettent souvent d'évoquer un diagnostic (voir tableau ).
Chez le patient dont les symptômes semblent être liés à l'absorption de certains aliments ou boissons et qui n'a pas d'autres signes, un essai d'abstinence (suivi par un test de reniflement) peut clarifier le diagnostic.
Examens complémentaires
Un bilan diagnostique poussé n'est généralement pas nécessaire, sauf si l'anamnèse et l'examen clinique suggèrent une maladie sous-jacente (voir tableau ). Les moniteurs de soufre portables, la chromatographie gazeuse et les tests chimiques des raclages de langue ne sont pas largement disponibles en pratique clinique courante, et leur utilisation est largement limitée à la recherche et aux centres spécialisés qui travaillent sur l'évaluation et le traitement de la mauvaise haleine.
Références pour l'évaluation
1. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52 Suppl 3:181-186. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00921.x
2. Memon MA, Memon HA, Muhammad FE, et al. Aetiology and associations of halitosis: A systematic review. Oral Dis. 2023;29(4):1432-1438. doi:10.1111/odi.14172
Traitement de l'halitose
Hygiène buccale régulière et soins dentaires
Cause traitée
Les maladies sous-jacentes sont traitées.
Lorsque la cause est buccale, le patient doit consulter un dentiste pour un nettoyage professionnel et le traitement de la maladie gingivale et des caries. Le traitement à la maison implique une hygiène orale améliorée incluant l'utilisation de fil dentaire, le brossage des dents et le brossage de la langue avec la brosse ou un grattoir. Les bains de bouche contenant des agents antimicrobiens ou des composants à base de zinc sont généralement recommandés comme traitement d'appoint en association avec l'hygiène dentaire, mais ils présentent un bénéfice limité (1). Les bains de bouche contenant de la chlorhexidine ou du chlorure de cétylpyridinium peuvent avoir un rôle dans la réduction des taux de bactéries de la langue qui contribuent à l'halitose. Les bains de bouche contenant du chlore et du zinc peuvent neutraliser les composés soufrés qui contribuent à l'halitose.
L'halitose d'origine psychogène peut justifier l'avis d'un psychiatre.
Référence pour le traitement
1. Kumbargere Nagraj S, Eachempati P, Uma E, Singh VP, Ismail NM, Varghese E. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD012213. Published 2019 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2
Bases de gériatrie: halitose
Les patients âgés sont plus susceptibles de consommer des médicaments qui provoquent une sécheresse buccale, qui induit des difficultés d'hygiène buccale (tout comme une dextérité manuelle limitée et des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Parkinson) et entraîne une halitose, mais ne sont pas par ailleurs enclins à avoir une halitose. De plus, les cancers oraux deviennent plus fréquents avec le vieillissement et concernent plus les personnes âgées que les jeunes.
Points clés
La plupart des halitoses proviennent de la dégradation de particules alimentaires par des bactéries anaérobies Gram négatives qui se trouvent autour des dents et sur la partie supérieure de la langue.
Des troubles extra-oraux peuvent provoquer une halitose et sont souvent alors accompagnés de signes évocateurs.
Le traitement à domicile comprend un brossage des dents amélioré, l'utilisation du fil dentaire et le brossage ou le grattage de la langue.
Les bains de bouche n'apportent que de brefs bénéfices.
