Le pemphigus vulgaire est une maladie auto-immune rare, potentiellement mortelle, caractérisée par des bulles intraépidermiques et des érosions étendues sur une peau et des muqueuses apparemment saines. Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée avec immunofluorescence directe et indirecte et test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Le traitement repose sur les corticostéroïdes et parfois d'autres immunosuppresseurs.
Une lésion bulleuse correspond à une collection liquidienne ≥ 10 mm de diamètre.
Le pemphigus vulgaire survient généralement chez les patients d'âge moyen, il affecte autant les hommes que les femmes. Rarement, des cas ont été signalés chez les enfants. Une variante, le pemphigus paranéoplasique, peut apparaître chez le patient atteint de tumeurs malignes ou bénignes, le plus fréquemment le lymphome non hodgkinien.
Le pemphigus vulgaris est caractérisé par la présence d'auto-anticorps IgG dirigés contre les molécules calcium-dependent cadherins desmoglein 3 et parfois desmogléine 1 (1). Le pemphigus paranéoplasique a des auto-anticorps dirigés contre ces antigènes desmogléine ainsi que d'autres (p. ex., envoplakine, peiplakine, desmoplakine 1 et 2, BP-Ag 1). Ces glycoprotéines transmembranaires altèrent l'adhérence cellulaire et la signalisation entre les cellules épidermiques. L'acantholyse (perte de l'adhérence intercellulaire avec formation de bulles épidermiques conséquentes) est due soit à une inhibition directe de la fonction des desmogléines par fixation d'auto-anticorps ou par une signalisation cellulaire induite par des auto-anticorps qui aboutissent à une régulation négative de l'adhésion intercellulaire. Les auto-anticorps sont présents dans le sérum et sur la peau tant que la maladie est active. Toutes les régions recouvertes d'un épithélium malpighien peuvent être atteintes, notamment les revêtements muqueux (voir figure Niveaux de clivage cutané dans le pemphigus et l'épidermolyse bulleuse).
Niveaux de clivage cutané dans le pemphigus et l'épidermolyse bulleuse
Les bulles de pemphigus foliacé se forment dans les couches superficielles de l'épiderme. Les bulles de pemphigus vulgaris peuvent se former à n'importe quel niveau de l'épiderme, mais se forment généralement dans les parties inférieures de l'épiderme. Des bulles de pemphigoïde bulleuse se forment sous l'épiderme (lamina lucida de la zone de la membrane basale). Dans cette figure, la région de la membrane basale est agrandie de manière non proportionnelle pour mettre en évidence ses couches. |
Le pemphigus (vulgaire et/ou foliacé) peut coexister avec certains troubles du système nerveux central, en particulier la démence, l'épilepsie et la maladie de Parkinson. La desmogléine 1 est présente dans les neurones du système nerveux central (et dans toutes les cellules épithéliales) et une réaction immunologique croisée entre les isoformes épithéliales et du système nerveux central a été suggérée.
Références générales
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Symptomatologie du pemphigus vulgaire
Les bulles flasques, qui sont les lésions primaires du pemphigus vulgaire, provoquent des érosions orales et des autres muqueuses ainsi que de la peau, douloureuses et étendues. Environ la moitié des patients ne présentent que des érosions orales, qui se rompent et deviennent des lésions chroniques et douloureuses pendant des périodes variables. Souvent, les lésions buccales précèdent celles de la peau. Une dysphagie et une mauvaise prise alimentaire sont fréquentes parce que la partie supérieure de l'œsophage peut être atteinte, responsable d'une dysphagie. Habituellement, les bulles cutanées surviennent sur une peau apparemment normale et, en se rompant, laissent une érosion et par la suite une croûte. L'absence de prurit est habituelle. Les érosions s'infectent souvent. Si l'atteinte cutanée est importante, il peut s'en suivre des pertes hydro-électrolytiques importantes.
Une variante rare appelée pemphigus vegetans est principalement présente dans les zones intertrigineuses et la muqueuse buccale avec des plaques végétatives en forme de chou-fleur.
Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
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Diagnostic du pemphigus vulgaire
Biopsie avec immunofluorescence
Le pemphigus vulgaire doit être suspecté en cas d'ulcération chronique inexpliquée des muqueuses, en particulier en présence de lésions cutanées bulleuses. Cette affection doit être différenciée des autres troubles causes d'ulcères chroniques oraux et d'autres dermatoses bulleuses (p. ex., pemphigus foliacé, pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde des muqueuses, éruptions médicamenteuses, nécrolyse épidermique toxique, érythème polymorphe, dermatite herpétiforme, dermatite de contact bulleuse).
Deux signes cliniques, reflétant tous deux un manque de cohésion de l'épiderme, sont assez spécifiques du pemphigus vulgaire; ce sont les suivants:
Signe de Nikolsky: les couches supérieures de l'épiderme se déplacent latéralement sous l'effet d'une légère pression ou d'un léger frottement de la peau adjacente à une bulle.
Signe d'Asboe-Hansen: une légère pression sur les bulles intactes provoque la diffusion du liquide hors du site de pression ainsi que sous la peau adjacente.
Le diagnostic de pemphigus vulgaire est confirmé par la biopsie de la peau touchée par la lésion et de la peau normale autour de la lésion (périlésionnelle). Les tests d'immunofluorescence montrent des auto-anticorps IgG dirigés contre la surface des kératinocytes. Les auto-anticorps sériques contre les glycoprotéines transmembranaires, desmogléine 1 et 3, peuvent être identifiés par immunofluorescence directe, immunofluorescence indirecte, et méthodes immuno-enzymatiques (ELISA).
Pronostic du pemphigus vulgaire
Sans traitement, le pemphigus vulgaire est souvent mortel; en général dans les 5 ans après le début de la maladie. Un traitement systémique par corticostéroïdes et immunosuppresseurs systémiques a amélioré le pronostic, mais la mort peut encore survenir suite à des complications engendrées par le traitement.
Traitement du pemphigus vulgaire
Corticostéroïdes, par voie orale ou IV
Parfois, immunosuppresseurs
Parfois, échanges plasmatiques et IgIV
La consultation d'un dermatologue expert est recommandée. L'hospitalisation est initialement nécessaire dans la majorité des cas, sauf pour les formes les plus mineures. Les traitements locaux sont semblables à ceux effectués pour traiter les brûlures de gravité moyenne (p. ex., pansements hydrocolloïdes ou avec de la sulfadiazine argentique).
Le traitement de pemphigus vulgaire vise à diminuer la production d'auto-anticorps pathogènes. Le traitement repose principalement sur la corticothérapie générale. Les patients qui ont peu de lésions peuvent répondre à un traitement par la prednisone 20 à 30 mg 1 fois/jour, mais la plupart nécessitent des doses initiales de 1 mg/kg 1 fois/jour. Certains débutent même avec des doses beaucoup plus fortes, ce qui peut accélérer la réponse initiale, mais ne semble pas améliorer l'évolution à plus long terme. Si de nouvelles lésions continuent à apparaître après 5 à 7 jours, un traitement par IV de méthylprednisolone 1 g 1 fois/jour peut être essayé.
Lorsqu'aucune nouvelle lésion n'est apparue depuis 7 à 10 jours, la posologie des corticostéroïdes est réduite de 10 mg/jour (la diminution continue plus lentement une fois que le palier de 20 mg/jour est atteint). Une rechute nécessite un retour à la dose initiale. Si le patient a été contrôlé pendant 1 an, on peut essayer d'arrêter le traitement, mais avec une surveillance attentive.
Les immunosuppresseurs tels que le rituximab (1), le méthotrexate, la cyclophosphamide, l'azathioprine, les sels d'or, le mycophénolate mofétil ou la cyclosporine permettent de réduire la dose de corticostéroïdes, limitant ainsi les effets indésirables des corticostéroïdes au long cours. Le rituximab associé à des corticostéroïdes systémiques est une alternative pour le traitement de première intention (2). Les échanges plasmatiques et les IgIV à haute dose pour diminuer le taux d'anticorps ont également donné de bons résultats.
Références pour le traitement
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Points clés
Environ la moitié des patients atteints de pemphigus vulgaire n'ont que des lésions buccales.
Utiliser les signes de Nikolsky et d'Asboe-Hansen pour différencier cliniquement le pemphigus vulgaire d'autres maladies bulleuses.
Confirmer le diagnostic par immunofluorescence des prélèvements de peau.
Traiter par des corticostéroïdes systémiques, avec ou sans autres traitements immunosuppresseurs (médicaments, IgIV ou échanges plasmatiques).
