Le plus souvent, l'hypoglycémie symptomatique est une complication du traitement médicamenteux du diabète sucré Traitement médicamenteux du diabète Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage par des antihyperglycémiants oraux (en particulier des sulfonylurées) et l'insuline.
L'hypoglycémie symptomatique en dehors de tout traitement du diabète sucré est relativement rare, en partie parce que l'organisme dispose de mécanismes de contre-régulation permettant de compenser l'hypoglycémie. Une hypoglycémie aiguë entraîne un pic de sécrétion de glucagon et d'adrénaline, qui sont les hormones hyperglycémiantes de première ligne. Les taux de cortisol et d'hormone de croissance s'élèvent également et jouent un rôle important dans la compensation d'une hypoglycémie prolongée. Le seuil de déclenchement de la sécrétion de ces hormones est habituellement plus élevé que celui où apparaissent les symptômes hypoglycémiques. Les syndromes héréditaires ou congénitaux qui provoquent une hypoglycémie chez le nourrisson et l'enfant ne sont pas traités ici.
Étiologie de l'hypoglycémie
L'hypoglycémie chez les patients non diabétiques est rare. Elle peut survenir à jeun et/ou en postprandial et peut être classée comme médiée par l'insuline ou non.
Une classification pratique est basée sur l'état clinique du sujet: selon que l'hypoglycémie est symptomatique ou non.
Chez l'adulte en bonne santé sans diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , le diagnostic différentiel comprend les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.
Les causes médiées par l'insuline comprennent
Insuline exogène
Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée)
Insulinome
Syndrome d'hypoglycémie pancréatique non insulinomateuse
Hypoglycémie post-chirurgie bariatrique
Hypoglycémie insulinique auto-immune
L' insulinome Insulinome L'insulinome est une tumeur rare des cellules bêta du pancréas, qui hypersécrètent de l'insuline. Le principal symptôme est l'hypoglycémie à jeun. Le diagnostic repose sur le jeûne de 48 à 72... en apprendre davantage est une tumeur neuroendocrine rare des cellules bêta productrices d'insuline. Il provoque généralement une hypoglycémie à jeun bien qu'une hypoglycémie postprandiale puisse également survenir. L'hypoglycémie post-chirurgie bariatrique est une hypoglycémie hyperinsulinémique qui se développe parfois des années après la chirurgie bariatrique (en particulier le pontage gastrique de roux-en-Y). Elle est rare, mais la fréquence réelle n'est pas connue et les prélèvements pathologiques montrent une nésidioblastose (hypertrophie des cellules bêta pancréatiques). L'hypoglycémie est généralement postprandiale. Le s yndrome d'hypoglycémie pancréatique non insulinomateuse est une maladie rare dans laquelle les patients ont une hypoglycémie hyperinsulinémique avec des examens d'imagerie de localisation négatifs et aucun antécédent de chirurgie bariatrique. L'hypoglycémie est habituellement postprandiale et les prélèvements chirurgicaux montrent des caractéristiques de nésidioblastose.
L'hypoglycémie insulinique auto-immune est une maladie qui se produit le plus souvent chez les patients présentant d'autres maladies auto-immunes telles qu'un lupus. Les auto-anticorps se lient à l'insuline ou au récepteur et se dissocient. L'insuline circulante devient disponible pour se lier au récepteur lors de la dissociation des anticorps qui provoquent l'hypoglycémie. Le traitement est par les corticostéroïdes ou d'autres immunosuppresseurs.
Les causes non médiées par l'insuline comprennent
Utilisation de médicaments autres que l'insuline ou une sulfonylurée (p. ex., quinine, gatifloxicine, pentamidine, alcool)
Chez les malades, le diagnostic différentiel comprend également les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.
Les troubles médiés par l'insuline comprennent
Insuline exogène
Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée)
Les troubles non médiés par l'insuline comprennent
Malnutrition ou famine
Hypoglycémie tumorale non liée à une tumeur des îlots
Utilisation de médicaments autres que l'insuline ou une sulfonylurée
Chez le patient sérieusement malade hospitalisé, l'hypoglycémie spontanée qui n'est pas provoquée par les médicaments est de mauvais pronostic et peut se produire lorsqu'une nutrition insuffisante est associée à une insuffisance organique avancée (en particulier une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque) et/ou à un sepsis. L'hypoglycémie non liée à une tumeur insulaire est une affection rare provoquée par la production de grandes quantités de formes aberrantes d'insulin-like growth factor 2 (IGF-2) par une tumeur. La forme aberrante de l'IGF-2 se lie au récepteur de l'insuline et provoque une hypoglycémie. Au moment où l'hypoglycémie se développe, la tumeur est habituellement avancée.
Une pseudo-hypoglycémie peut être observée lorsque les prélèvements sanguins sont conservés trop longtemps dans les tubes à essai et lorsqu'il existe une hyperconsommation glucosée par les globules rouges et les GB du sang dans certaines hémopathies (polyglobulie, leucémie). Une mauvaise circulation sanguine vers les doigts peut également entraîner des mesures erronées de la glycémie au bout des doigts.
L'hypoglycémie factice est une hypoglycémie vraie induite par l'administration non thérapeutique de sulfonylurées ou d'insuline.
Symptomatologie de l'hypoglycémie
La stimulation du système nerveux végétatif par l'hypoglycémie provoque des sudations, des nausées, une impression de chaleur, une anxiété, des tremblements, des palpitations, une sensation de faim impérieuse et des paresthésies. L'apport insuffisant en glucose au cerveau suscite des céphalées, une vision floue ou une diplopie, une confusion, une agitation, des convulsions et un coma. Chez les patients âgés, l'hypoglycémie peut provoquer des symptômes similaires à ceux d'un accident vasculaire cérébral (aphasie ou hémiparésie) et peut probablement déclencher des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou une mort subite.
Les diabétiques dont l'ancienneté du diabète est importante, peuvent ne plus ressentir les symptômes d'alerte des hypoglycémies en raison de l'atteinte du système nerveux végétatif (hypoglycémies non ressenties).
Dans des études en conditions contrôlées, les symptômes végétatifs commencent en dessous d'une glycémie d'environ 60 mg/dL (3,3 mmol/L), tandis que les symptômes du système nerveux central se produisent au-dessous d'une glycémie de l'ordre de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cependant, les symptômes évocateurs d'hypoglycémie sont nettement plus communs que l'hypoglycémie elle-même. A l'inverse, la plupart des patients dont la glycémie atteint ces seuils peuvent ne pas avoir de symptômes et la majorité des sujets présentant des symptômes évocateurs d'hypoglycémie ont des glycémies normales.
Diagnostic de l'hypoglycémie
Mesure de la glycémie
Chez les diabétiques qui prennent de l'insuline ou des médicaments antihyperglycémiques, une glycémie < 70 mg/dL (3,8 mmol/L) corrélée aux signes cliniques est compatible avec une hypoglycémie.
La gravité de l'hypoglycémie chez les diabétiques est fonction de la glycémie et du besoin d'assistance
Hypoglycémie de niveau 1 (modérée): glycémie < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) mais ≥ 54 mg/dL (≥ 3 mmol/L)
Hypoglycémie de niveau 2 (modérée): glycémie < 54 mg/dL
Hypoglycémie de niveau 3 (sévère): hypoglycémie nécessitant l'aide d'une autre personne en raison d'un changement d'état mental ou physique
Chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement du diabète, le diagnostic d'un trouble hypoglycémique nécessite la confirmation de la triade de Whipple ou la confirmation d'une glycémie basse pendant un jeûne. La triade de Whipple comprend
Symptômes de l'hypoglycémie
Glycémie basse (< 55 mg/dL) qui survient au moment où les symptômes se produisent
Diminution des symptômes lors de l'administration de glucose ou d'autres sucres
En présence d'un médecin lors de la survenue des symptômes, un prélèvement sanguin doit être effectué pour doser la glycémie dans un tube contenant un inhibiteur glycolytique. Si la glycémie est normale, l'hypoglycémie est exclue et d'autres causes des symptômes doivent être envisagées. Si la glycémie est anormalement basse et qu'aucune cause ne peut être identifiée par l'anamnèse (p. ex., médicaments, insuffisance surrénalienne, malnutrition sévère, insuffisance organique ou sepsis), la concentration d'insuline sériques, les anticorps anti-insuline et le taux de sulfonylurée doivent être vérifiés. Le peptide C et la pro-insuline mesurés sur le même tube permettent de distinguer l'hypoglycémie physiologique due à l'insuline de celles non-médiées par l'insuline ou factice et peut éviter la nécessité de tests supplémentaires.
En pratique, il est rare que les médecins soient présents au moment où les patients ressentent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les lecteurs de glycémie utilisables à domicile ne permettent pas de quantifier de manière fiable l'hypoglycémie et il n'existe pas de seuil évident pour l'HbA1C qui permette de distinguer l'hypoglycémie de la normoglycémie. L'indication d'examens diagnostiques complémentaires dépend de la probabilité de l'existence d'une affection sous-jacente susceptible de provoquer une hypoglycémie.
Pour différencier une hypoglycémie médiée par l'insuline d'une hypoglycémie non médiée par l'insuline et déterminer l'étiologie de l'hypoglycémie, un jeûne de 48 ou 72 heures peut être nécessaire.
Un jeûne de 72 heures pratiqué en environnement contrôlé est la méthode diagnostique standard. Cependant, chez presque tous les patients souffrant d'un trouble hypoglycémique, un jeûne de 48 heures permet de détecter l'hypoglycémie et un jeûne complet de 72 heures peut ne pas être nécessaire. Les patients n'ont droit qu'à des boissons non énergétiques et non caféinées. La glycémie est mesurée à l'état basal et lors des symptômes quel que soit le moment où ils surviennent, ainsi que toutes les 4 à 6 heures ou toutes les 1 à 2 heures si la glycémie est inférieure à 70 mg/dL (3,8 mmol/L).
L'insuline sérique, le peptide C et la pro-insuline doivent être mesurés lorsqu'une glycémie simultanée est < 55 mg/dL pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie exogène (factice). Le jeûne est interrompu après 72 heures si le patient n'a pas ressenti de signes et si la glycémie reste normale, plus tôt si la glycémie diminue à ≤ 45 mg/dL (≤ 2,5 mmol/L) en présence de symptômes d'hypoglycémie.
Les mesures de fin de jeûne comprennent celles du bêta-hydroxybutyrate (qui doit être bas si la cause est un insulinome), de la sulfonylurée sérique pour détecter l'hypoglycémie induite par le médicament et la glycémie après injection intraveineuse de glucagon pour détecter une augmentation caractéristique de l'insulinome. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de ce protocole pour la détection de l'hypoglycémie n'ont pas été validées.
Il n'existe pas de limite inférieure de la glycémie permettant d'affirmer formellement le caractère pathologique d'une hypoglycémie au cours d'un jeûne surveillé. Les femmes ont souvent une glycémie à jeun plus basse que les hommes et l'hypoglycémie peut atteindre des taux proches de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sans aucun symptôme. En l'absence d'hypoglycémie symptomatique dans les 48-72 heures, le patient doit fournir un effort physique soutenu pendant environ 30 min. L'absence d'hypoglycémie permet d'éliminer le diagnostic d'insulinome et aucun autre examen supplémentaire n'est généralement indiqué.
En cas d'hyperglycémie postprandiale, une mesure de la glycémie au bout du doigt avec des examens de laboratoire après la prise des aliments déclenchant peut être effectuée.
Traitement de l'hypoglycémie
Sucre (saccharose) par voie orale ou glucose IV
Parfois, glucagon parentéral
Traitement chez les patients qui prennent des médicaments antihyperglycémiques
Le traitement de l'hypoglycémie nécessite l'apport immédiat de glucose. Les sujets à risque d'hypoglycémie doivent avoir du glucagon ou du dasiglucagon à la maison et ailleurs, et les membres de la famille et les personnes de confiance doivent être informés comment prendre en charge des urgences hypoglycémiques.
Chez les patients traités par des hypoglycémiants (insuline ou sulfonylurées), une glycémie < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) est considérée comme une hypoglycémie et doit être traitée pour éviter des diminutions supplémentaires de la glycémie et les conséquences de l'hypoglycémie.
Les patients en mesure de s'alimenter peuvent boire des jus de fruit, de l'eau sucrée ou une solution de glucose; manger des sucreries ou d'autres aliments; ou mâcher des comprimés de glucose en cas de survenue de symptômes.
La règle des 15 doit être respectée pour le traitement de l'hypoglycémie. Habituellement, 15 g de glucose ou de saccharose doivent être ingérés. Les patients doivent vérifier leur glycémie capillaire 15 min après l'ingestion de glucose ou de saccharose et ingérer un supplément de 15 g de glucose si leur glycémie n'est pas > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). Une fois que la glycémie s'est améliorée à > 80 mg/dL, une collation contenant un glucide complexe et des protéines peut être ingérée pour éviter une baisse du taux de glucose.
Les adultes et les enfants incapables de manger ou de boire peuvent recevoir du glucagon 0,5 mg (< 25 kg de poids corporel) ou 1 mg (≥ 25 kg) par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Le glucagon en spray nasal, 3 mg ou du dasiglucagon sous-cutané, 0,6 mg par voie sous-cutanée (disponible en auto-injecteur) peut également être utilisé.
Pour la prise en charge de l'hypoglycémie en milieu hospitalier, les nourrissons et les jeunes enfants peuvent recevoir une solution de dextrose à 10% 2 à 3 mL/kg en bolus IV. Les adultes ou les enfants peuvent être traités par du dextrose à 50% 50 à 100 mL en bolus IV, avec ou sans perfusion continue de solution de glucose à 5 à 10% suffisante pour résoudre les symptômes.
L'efficacité du glucagon dépend de l'importance des réserves de glycogène hépatique; le glucagon a peu d'effet sur la glycémie chez les patients à jeun ou en hypoglycémie prolongée.
Une hyperglycémie peut suivre une hypoglycémie soit en raison d'une ingestion excessive de sucre, soit du fait d'une sécrétion des hormones hyperglycémiantes de la contre-régulation (glucagon, adrénaline, cortisol, hormone de croissance).
Traitement chez les patients ne prenant pas de médicaments antihyperglycémiques
L'hypoglycémie chez les patients qui ne prennent pas d'insuline ou de sulfonylurée doit également être corrigée par du sucre oral, du glucose IV ou du glucagon. Les causes sous-jacentes de l'hypoglycémie doivent également être traitées. Les tumeurs, qu'elles soient de nature insulaire ou non doivent d'abord être localisées puis supprimées par une énucléation ou une pancréatectomie partielle; environ 6% récidivent dans les 10 ans. Le diazoxide et l'octréotide peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes dans l'attente d'une intervention chirurgicale ou lorsqu'un patient la refuse ou présente des contre-indications à la chirurgie.
Le syndrome d'hypoglycémie pancréatogène sans insulinome est le plus souvent un diagnostic d'exclusion après qu'une tumeur des cellules des îlots ait été recherchées mais non identifiées. Le diazoxide ou l'octréotide ont été utilisés et une pancréatectomie partielle peut être nécessaire dans les cas réfractaires.
Les patients qui ont une hypoglycémie après un pontage gastrique peuvent parfois être traités par des repas fréquents à faible teneur en glucides, mais d'autres traitements tels que l'acarbose ou le diazoxide peuvent être nécessaires.
La prise des médicaments et des substances qui favorisent l'hypoglycémie, y compris l'alcool, doit être interrompue.
Le traitement des affections héréditaires et des maladies endocriniennes; des insuffisances hépatiques Insuffisance hépatique aiguë L'insuffisance hépatique aiguë est causée le plus souvent par des médicaments et des virus de l'hépatite. Les manifestations cardinales sont un ictère, une coagulopathie, et une encéphalopathie... en apprendre davantage , rénales Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage 
et cardiaques Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage 
et des sepsis Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage sont décrits ailleurs.
Points clés
Chez les patients sous traitement médicamenteux pour diabète, l'hypoglycémie est une glycémie < 70 mg/dL.
La plupart des hypoglycémies sont causées par les médicaments utilisés pour traiter le diabète (dont l'utilisation subreptice); les tumeurs sécrétant de l'insuline sont des causes rares.
Pour diagnostiquer un trouble hypoglycémique non dû au traitement du diabète il faut une glycémie basse (< 55 mg/dL [< 3 mmol/L]) plus des symptômes hypoglycémiques simultanés qui s'inversent lors de l'administration de dextrose.
Si l'étiologie de l'hypoglycémie est incertaine, faire un jeûne de 48 ou 72 heures avec mesure de la glycémie à intervalles réguliers et chaque fois que les symptômes apparaissent.
Mesurer l'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène.
Traiter les patients présentant une hypoglycémie due à l'insuline ou à des médicaments antihyperglycémiants avec du glucose oral ou parentéral et du glucagon, en fonction de la gravité clinique.
En cas d'hypoglycémie non due à l'insuline ou à d'autres médicaments antihyperglycémants, administrer du glucose et du glucagon et traiter la cause sous-jacente.
