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Néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste

Par

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Examen médical mars 2022
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La néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste se traduit par l'aggravation de la fonction rénale après une administration de produit de contraste rx IV et est habituellement temporaire. Le diagnostic repose sur une augmentation progressive de la créatininémie 24 à 48 heures après l'administration d'un produit de contraste. Le traitement est un traitement de support. Une charge liquidienne avec une solution physiologique isotonique avant et après administration de produit de contraste permet la prévention.

La néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste est une nécrose tubulaire aiguë Nécrose tubulaire aiguë La nécrose tubulaire aiguë est caractérisée par une lésion aiguë et un dysfonctionnement des cellules tubulaires. Les causes fréquentes sont une hypotension ou un sepsis provoquant une hypoperfusion... en apprendre davantage Nécrose tubulaire aiguë provoquée par un agent de contraste radiologique iodé, lesquels sont tous néphrotoxiques. Cependant, le risque est plus faible avec les produits de contraste plus récents, qui sont non ioniques et ont une osmolalité plus faible que des agents plus anciens, dont l'osmolalité est d'environ 1400 à 1800 mOsm/kg (ou mmol/kg). Par exemple, les agents 2e génération de faible osmolalité (p. ex., iohexol, iopamidol, ioxaglate) ont une osmolalité d'environ 500 à 850 mOsm/kg (ou mmol/kg), qui est encore plus élevée que l'osmolalité du sang. L'iodixanol, le premier agent nouveau iso-osmolaire, a une osmolalité de 290 mOsm/kg (ou mmol/kg), approximativement égale à celle du sang.

Le mécanisme exact de la toxicité des agents de contraste n'est pas connu, mais il pourrait s'agir d'une association de vasoconstriction rénale et d'effets cytotoxiques directs, peut-être liés à la formation de radicaux oxygène réactifs entraînant une nécrose tubulaire aiguë.

La plupart des patients n'ont pas de symptômes. La fonction rénale revient généralement plus tard à la normale.

Facteurs de risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste

Les facteurs de risque de néphrotoxicité sont les suivants:

Diagnostic de la néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste

  • Mesure de la créatinine sérique

Le diagnostic repose sur une augmentation progressive de la créatininémie 24 à 48 heures après un examen avec produit de contraste.

Après un cathétérisme de l'artère fémorale, une néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste peut être difficile à distinguer d'une embolie rénale athéromateuse Athéroembolisme rénal Les emboles rénaux de cholestérol entraînent une obstruction des petites artères rénales par des emboles athérosclérotiques, entraînant une maladie rénale chronique. Elle résulte de la rupture... en apprendre davantage Athéroembolisme rénal . Les facteurs qui évoquent une embolie athéromateuse sont les suivants:

  • Retard dans l'apparition de l'augmentation de la créatinine > 48 heures après l'intervention

  • Présence d'autres signes athéro-emboliques (p. ex., livédo réticulé [reticularis] des membres inférieurs ou coloration bleuâtre des orteils)

  • Altération persistante de la fonction rénale qui peut se dégrader par paliers

  • Éosinophilie ou éosinophilurie transitoires et abaissement du complément C3 (mesuré si des embolies athéromateuses sont sérieusement envisagées)

Traitement de la néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste

  • Soins de support

Le traitement est un traitement de support.

Prévention de la néphropathie par contraste

La prévention de la néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste consiste à éviter si possible les produits de contraste (p. ex., ne pas utiliser la TDM pour diagnostiquer une appendicite) et, lorsque les agents de contraste sont nécessaires pour le patient présentant des facteurs de risques, utiliser à faible dose un agent non ionique ayant la plus faible osmolalité

Lorsqu'un produit de contraste est administré, une légère expansion volémique avec du sérum isotonique (c'est-à-dire, 154 mEq/L ou mmol/L) est idéal; 1 mL/kg/h est administré en débutant de 6 à 12 heures avant que le produit de contraste ne soit administré et poursuivi pendant 6 à 12 heures après la procédure. Pour les procédures ambulatoires, 3 mL/kg de sérum physiologique isotonique peuvent être administrés pendant l'heure précédant la procédure et 1 mL/kg de sérum physiologique isotonique 4 à 6 heures après la procédure. Une solution de bicarbonate de sodium (NaHCO3) peut également être perfusée mais n'apporte aucun bénéfice démontré par rapport au sérum physiologique. L'expansion volémique est particulièrement utile en cas de néphropathie préexistante de sévérité modérée et d'exposition à une faible dose de contraste. L'expansion volumique doit être évitée dans l' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque . Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités avant et après la procédure.

L'acétylcystéïne, un antioxydant, est parfois administrée chez les patients à haut risque, mais aucun bénéfice n'a été prouvé.

L'hémofiltration veino-veineuse périprocédurale continue n'a aucun avantage prouvé par rapport à d'autres stratégies moins invasives de prévention de la lésion rénale aiguë chez les patients qui ont une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique et qui ont besoin de doses élevées de produits de contraste et de plus n'est pas pratique. Cette procédure n'est donc pas recommandée. Les patients sous hémodialyse Hémodialyse Durant une hémodialyse, le sang du patient est pompé dans un dialyseur contenant 2 compartiments de membranes semi-perméables constituées de faisceaux de fibres creuses ou de feuilles superposées... en apprendre davantage régulière pour une maladie rénale en phase terminale qui doivent subir un examen avec produit de contraste n'ont pas besoin d'une hémodialyse prophylactique supplémentaire, après la procédure.

Points clés

  • Bien que la plupart des patients se rétablissent de l'utilisation de produits de contraste iodé sans conséquence clinique, tous ces produits de contraste sont néphrotoxiques.

  • Suspecter une néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste en cas d'augmentation progressive de la créatininémie 24 à 48 heures après un examen avec produit de contraste.

  • Diminuer le risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste, en particulier chez les patients à risque, en minimisant l'utilisation et le volume de contraste et une expansion du volume lorsque cela est possible.

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