(Voir aussi Revue générale des maladies tubulo-interstitielles.)
La néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste est une nécrose tubulaire aiguë provoquée par un agent de contraste radiologique iodé, lesquels sont tous néphrotoxiques. Cependant, le risque est plus faible avec les produits de contraste plus récents, qui sont non ioniques et ont une osmolalité plus faible que des agents plus anciens, dont l'osmolalité est d'environ 1400 à 1800 mOsm/kg (ou mmol/kg). Par exemple, les agents 2e génération de faible osmolalité (p. ex., iohexol, iopamidol, ioxaglate) ont une osmolalité d'environ 500 à 850 mOsm/kg (ou mmol/kg), qui est encore plus élevée que l'osmolalité du sang. L'iodixanol, le premier agent nouveau iso-osmolaire, a une osmolalité de 290 mOsm/kg (ou mmol/kg), approximativement égale à celle du sang.
Le mécanisme exact de la toxicité des agents de contraste n'est pas connu, mais il pourrait s'agir d'une association de vasoconstriction rénale et d'effets cytotoxiques directs, peut-être liés à la formation de radicaux oxygène réactifs entraînant une nécrose tubulaire aiguë.
La plupart des patients n'ont pas de symptômes. La fonction rénale revient généralement plus tard à la normale.
Facteurs de risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste
Les facteurs de risque de néphrotoxicité sont les suivants:
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Grand âge
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Maladie rénale chronique prééxistante
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Hautes doses (p. ex., > 100 mL) d'agent de contraste hyperosmolaire (p. ex., au cours des interventions coronaires percutanées)
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Facteurs qui réduisent la perfusion rénale, tels que la déplétion volémique ou l'utilisation concomitante d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de diurétiques ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
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Utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques (p. ex., des aminosides)
Diagnostic
Le diagnostic repose sur une augmentation progressive de la créatininémie 24 à 48 h après un examen avec produit de contraste.
Après un cathétérisme de l'artère fémorale, une néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste peut être difficile à distinguer d'une embolie rénale athéromateuse. Les facteurs qui évoquent une embolie athéromateuse sont les suivants:
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Retard dans l'apparition de l'augmentation de la créatinine > 48 h après l'intervention
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Présence d'autres signes athéro-emboliques (p. ex., livédo reticularis des membres inférieurs ou coloration bleuâtre des orteils)
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Altération persistante de la fonction rénale qui peut se dégrader par paliers
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Éosinophilie ou éosinophilurie transitoires et abaissement du complément C3 (mesuré si des embolies athéromateuses sont sérieusement envisagées)
Traitement
Prévention
La prévention de la néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste consiste à éviter si possible les produits de contraste (p. ex., ne pas utiliser la TDM pour diagnostiquer une appendicite) et, lorsque les agents de contraste sont nécessaires pour le patient présentant des facteurs de risques, utiliser à faible dose un agent non ionique ayant la plus faible osmolalité
Lorsqu'un produit de contraste est administré, une légère expansion volémique avec du sérum isotonique (c'est-à-dire, 154 mEq/L ou mmol/L) est idéal; 1 mL/kg/h est administré en débutant de 6 à 12 h avant que le produit de contraste ne soit administré et poursuivi pendant 6 à 12 h après la procédure. Une solution de bicarbonate de sodium (NaHCO3) peut également être perfusée mais n'apporte aucun bénéfice démontré par rapport au sérum physiologique. L'expansion volémique est particulièrement utile en cas de néphropathie préexistante de sévérité modérée et d'exposition à une faible dose de contraste. L'expansion volumique doit être évitée dans l'insuffisance cardiaque. Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités avant et après la procédure.
L'acétylcystéïne, un antioxydant, est parfois administrée chez les patients à haut risque, mais aucun bénéfice n'a été prouvé. Les protocoles varient, mais l'acétylcystéïne peut être administrée à 600 mg par voie orale 2 fois/jour, la veille et le jour de la procédure, associée à une perfusion de sérum physiologique.
L'hémofiltration veino-veineuse périprocédurale continue n'a aucun avantage prouvé par rapport à d'autres stratégies moins invasives de prévention de la lésion rénale aiguë chez les patients qui ont une maladie rénale chronique et qui ont besoin de doses élevées de produits de contraste et de plus n'est pas pratique. Cette procédure n'est donc pas recommandée. Les patients sous hémodialyse régulière pour une maladie rénale en phase terminale qui doivent subir un examen avec produit de contraste n'ont généralement pas besoin d'une hémodialyse prophylactique supplémentaire, après la procédure, à moins qu'ils n'aient une fonction rénale résiduelle significative (p. ex., qu'ils produisent > 100 mL/jour d'urine).
Points clés
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Bien que la plupart des patients se rétablissent de l'utilisation de produits de contraste iodé sans conséquence clinique, tous ces produits de contraste sont néphrotoxiques.
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Suspecter une néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste en cas d'augmentation progressive de la créatininémie 24 à 48 h après un examen avec produit de contraste.
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Diminuer le risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste, en particulier chez les patients à risque, en minimisant l'utilisation et le volume de contraste et une expansion du volume lorsque cela est possible.
